ANTIDEPRESSEURS :

1. ANTIDEPRESSEURS : Sandra ORDRONNEAU Audrey JANSSEN Interne Pharmacie Centre Hospitalier Philippe Pinel

2. PLAN :1°) La dépression- épidémiologie2°)Pharmacologie des traitements médicamenteux3°) Différentes classes thérapeutiquesIMAOTri cycliquesIRSIRSNa4°) Autres traitements

3. 1°) La dépression Définition : État mental caractérisé par une lassitude importante, une dépréciation de soi, un pessimisme qui entraînent des perturbations importantes dans les rapports psycho-affectifs Inhibition motrice et psychique Distinguer la dépression aiguë de la dépression chronique (traitements différents) Penser à la dépression de l’enfant ou de la personne âgée Risque : le suicide • Quelques chiffres • - 3 à 6 % de la population générale au cours d’une année. • 5 à 20 % de la population générale au cours de leur vie. • Prévalence plus élevée chez les femmes ( 2 X). • En France en 2000 : 12 000 décès par suicide dont la moitié liée des troubles dépressifs.

4. DiagnosticLes 9 critères diagnostiques de la dépression sont :Critères spécifiques Humeur dépressive Pertes d'intérêt ou de plaisir pour les activités Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inaproprieé Idées suicidaires récurentesCritères non spécifiques Troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie) Agitation ou ralentissement psychomoteur Troubles de l'appétit (augmenté ou diminué avec perte ou gain de poids) Difficulté de concentration Fatigue ou perte d'énergiePour affirmer le diagnostic de dépression, la présence d’au moins 5 critères est nécessaire, dont au moins 2 parmi les critères spécifiques.

5. Traitements : • 1) Psychologique : • psychothérapie +++ (dépression chronique ou aiguë) • Permet de traiter le fond de la dépression, et non pas seulement les symptômes • 2) Médicamenteux : • antidépresseurs si dépression sévère • Ne traitent que les symptômes de la dépression • 3) Electrochocs ou sismothérapie • Pour les cas réfractaires aux autres traitements • http://www.esculape.com/psychiatrie/depression_dsm-iv.html

6. L’état dépressif serait lié à un déficit en neuromédiateurs • 3 hypothèses : • -Déficit en noradrénaline • -Déficit en dopamine • -Déficit en sérotonine (5-HT) 2°) THEORIE PHARMACOLOGIQUE : synapse

7. LES NEUROMEDIATEURS • Noradrénaline - Rôles : -Augmente fréquence cardiaque • -Contraction des vaisseaux • -Attention • -Emotion/Humeur • -Sommeil • -Apprentissage • Sérotonine = 5-HT (5-hydroxy-tryptamine) -Rôles : -Thermorégulation -Comportements alimentaires et sexuels -Cycle veille-sommeil • - Douleur • - Anxiété • - Migraine • On trouve aussi de la sérotonine en dehors du cerveau, comme au niveau digestif =

8. Dopamine Rôles: - action locomotrice - émotion, sensibilité - production de prolactine - vomissements Acétylcholine Rôles : - sécrétions (salive) -vasodilatation artériolaire -diminue la fréquence, la conduction et la force de contraction cardiaque - Sur l’œil : provoque un myosis - rôle dans le péristaltisme intestinal - favorise la miction en permettant le relâchement du sphincter - bronchoconstriction pulmonaire - action dans la mémoire Histamine Rôles - vigilance - mal des transports - maintient du poids

9. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUXAmélioration des symptômes : J1-J3 : anxiété et sommeil J7 : amélioration du ralentissement psychomoteur J10-J20 : amélioration de l ’humeurD ’où risque de passage à l ’acte suicidaire entre J5 et J10-J20 (d’où prescription conjointe d’une benzodiazépine) Donc être patient et ne pas changer d ’ATD tous les 2 jours ! Points communs : Traitement minimal de 6 mois Posologie à adapter en fonction de la clinique (augmentation progressive et arrêt aussi progressif) Eviter l’association avec l’alcool, et avec d’autres antidépresseurs (action sur des neuromédiateurs communs) Plupart des AD diminuent le seuil épileptogène : prudence chez l’épileptique

10. 3°) IMAO: inhibiteurs de mono amine oxydase Mécanisme d’action : • Inhibiteurs d’une enzyme (mono-amine oxydase) responsable du catabolisme de certains neuromédiateurs (structure amine) • Empêche leur dégradation  augmentation de leur taux dans la synapse (noradrénaline, sérotonine et dopamine) Principales molécules : • Iproniazide : MARSILID  • Toloxatone : HUMORYL  • Moclobémide : MOCLAMINE  • Mais peu sélectifs (rarement utilisés) Interactions : • De nombreuses interactions médicamenteuses du fait de leur absence de sélectivité • Interactions alimentaires avec les aliments riches en tyramine (fromage …) : risque de poussées hypertensives

11. Antidépresseurs tri-cycliques ou imipraminique Appellation due à leur structure chimique ou à leur chef de file Principales molécules : On sépare les molécules sédatives indiquées chez le patient anxieux ou agité (prise plutôt le soir), des molécules intermédiaires (prise plutôt le matin) pour les patients où domine l’asthénie ou l’inhibition psychomotrice. Action sédative et anxiolytique Amitriptyline : LAROXYL Doxépine : QUITAXON Maprotiline : LUDIOMIL Action intermédiaire Imipramine : TOFRANIL Clomipramine : ANAFRANIL Dosulépine : PROTHIADEN 

12. Mécanisme d’action : Ils vont augmenter le taux : de NA, de dopamine et de sérotonine : effet clinique apparaît après 1 à 3 semaines Effets indésirables : dus à la diminution d’autres neuromédiateurs : - acéthylcholine : bouche sèche, constipation, tachycardie, mydriase, troubles mictionnels adrénaline : troubles cardio-vasculaire à type d’hypotension histamine : troubles de la vigilance ou du sommeil, prise de poids Contre-indications : Du fait de leur effet « atropinique » = anticholinergique, contre-indiqués dans l’adénome prostatique et le glaucome à angle fermé Autres indications de ces molécules - T.O.C. - douleurs neurogènes - énurésie de l’enfant

13. IRS (+++)( inhibiteurs de recapture de la sérotonine) Molécules : Fluoxétine : PROZAC Citalopram : SEROPRAM Escitalopram : SEROPLEX  (énantiomère actif du citalopram : deux fois plus actif permet une posologie deux fois moindre) Paroxétine : DEROXAT, DIVARIUS  Sertraline : ZOLOFT Fluvoxamine : FLOXYFRAL 1 à 3 cp/jour

14. Mécanisme d’action : Ils vont augmenter sélectivement le taux de sérotonine : Intérêt : pas d’effet anticholinergique, et moins d’effet cardiaque qu’avec les tri cyclique Effets indésirables : Liés à la sélectivité d’impact sur les récepteurs sérotoninergiques : troubles digestifs (à prendre pdt les repas pour limiter le risque) attention au syndrome sérotoninergique en cas d’association à d’autres molécules agissant sur la sérotonine RECONNAÎTRE UN SYNDROME SEROTONINERGIQUE impose l’arrêt immédiat du médicament Potentiellement mortel mais dur à reconnaître car symptômes non spécifiques sueurs, hyperthermie, diarrhées tremblements, agitation, confusion, secousses musculaires, troubles tensionnels, tachycardie Autres indications T.O.C.

15. IRSNa( inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) Molécules : Venlafaxine : EFFEXOR Milnacipran : IXEL Duloxétine : CYMBALTA  Mécanisme d’action : Ils vont augmenter le taux de sérotonine et de noradrénaline: Effets secondaires : Ceux des IRS ajoutés aux effets dus à l’augmentation du taux de noradrénaline (effets sur la tenson artérielle) - à prendre préférentiellement pdt les repas

16. Autres Molécules : Tianeptine : STABLON Viloxazine : VIVALAN Miansérine : ATHYMIL Mirtazapine : NORSET  Médicaments de phytothérapie Millepertuis ATTENTION : inducteur enzymatique = augmente la métabolisation de nombreuses molécules= diminue leur taux plasmatique donc leur efficacité Devant un patient sous Millepertuis, avertir le médecin Electrochocs Libération massive de neuromédiateurs

17. Antidépresseurs et efficacité Polémique sur le Prozac Le Prozac est-il inefficace ?Le Figaro : 26/02/2008 « Les dépressions sont classées en deux catégories : sévères et mineures. Nous sommes tous d'accord qu'il ne faut pas traiter les dépressions mineures avec ces molécules. Elles sont souvent de courte durée ou liées à un évènement, tels qu'un décès ou un divorce. Il faut évidement les traiter en première intention par psychothérapie, et c'est ce que préconise déjà l‘AFSSAPS ». D’après Sophie Fornairon, docteur et chef du Département de l'Evaluation Thérapeutique des Autorisations de mise sur le marché de l'Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé (Afssaps)

18. Merci de votre attentionAvez-vous des questions ?