TRANSPLANTE CARDíACO

TRANSPLANTE CARDíACO Marcelo Pandolfo Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba

HISTÓRICO • Alex Carrel e Charles Guthrie • 1o Tx heterotópico (cão) • 1958 – Goldberg, Berman e Akman • 1os Tx ortotópicos (cães) • 1960 – Shumway e Lower • 1a série de Tx ortotópicos com imunossupressão (cães)

HISTÓRICO • 1964 – James Hardy • 1o xenotransplante cardíaco em humano • 1967 – Cristian Barnard • 1º alotransplante humano • 1968 – Zerbini • 1o Tx cardíaco da América Latina • Década de 1970 – Stanford • Biópsia endomiocárdica + controle imunológico

HISTÓRICO • 1976 – Boerel e col • Ciclosporina

EPIDEMIOLOGIA • EUA • 24 Tx / milhão de habitantes • Brasil • < 1 Tx / milhão de habitantes / ano • Mundo • 4000 Tx / ano

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR • Gradiente de pressão transpulmonar • Índice de resistência vascular pulmonar • Tipagem sanguínea • HLA • PRA ( painel de anticorpos reativos) • Bioquímica • Sorologia – HIV, Hepatite B e C, Chagas, Sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein-Barr

SELEÇÃO DO RECEPTOR • Indicações absolutas • VO2 máx. < 10ml/kg/min • Isquemia grave e limitante sem indicação de RM • TVS / FV refratárias + disfunção ventricular • CF IV persistente • Indicações relativas • VO2 máx. < 14ml/kg/min + FE < 30% • AI recorrente sem indicação de RM • Retenção hídrica grave • CF III ou IV intermitente +  NA ou  catecolaminas ou TVNS

SELEÇÃO DO RECEPTOR • Ausência • Idade avançada • Doença periférica ou cerebrovascular grave • Disfunção orgânica avançada / irreversível • Histórico de malignidade • Não cooperação clínica • Resistência vascular pulmonar (> 6U Wood) • Infecção sistêmica ativa

FATORES DE PROGNÓSTICO • Ativação neuro-hormonal -  Norepinefrina • NA plasmático < 130 • Arritmias – FC / segmento QT • Etiologia Chagásica • Elevação das enzimas hepáticas • Diâmetro diastólico de VE > 80 mm • Capacidade funcional - VO2 máx.

SELEÇÃO DO DOADOR • Morte encefálica • Clínico + método gráfico • Lesão tecidual cardíaca • Idade < 55 anos • Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias • Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas • Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas

SELEÇÃO DO DOADOR • Atinge critérios hemodinâmicos • PAM > 60 mmHg • PVC 8-12 mmHg • Suporte inotrópico baixo • ECG normal • Ecocardiograma normal • Angiografia cardíaca normal (Hx e idade) • Sem histórico de trauma torácico ou doença cardíaca

COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR • Compatibilidade ABO • Histocompatibilidade do HLA • Tamanho corporal ( diferença 20%) • Cross Match negativo • PRA (painel de anticorpos reativos)

ETIOLOGIA • Dilatada idiopática 44,82% • Isquêmica 24,13% • Chagásica 17,87% • Congênita 14,07% • Valvar 4,71% • Outras 5% INCOR - 330 PACIENTES

TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR • Exposição do coração • Inspeção • Tamanho • Contratilidade • Anomalias • Contusão • Coronárias

TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR • Dissecção • Veia cava superior (VCS) e inferior (VCI) • Aorta (Ao) e tronco pulmonar (TP) • Heparinização total • Clampeamento Ao • Secção da VCI/ vvpp • Infusão de solução protetora

TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR • Drenagem individual das veias cavas • Heparinização • Perfusão arterial pela Ao ascendente • CEC / 28oC

TÉCNICA BIATRIAL • Lower e Shumway • Parede posterior do AE e AD in situ • Anastomoses - AE  AD  AP  Ao • Complicações • Disfunção do nó sinusal • Insuficiência tricúspide (distorção do anel) • Arritmias atriais (excesso de volume) • Tromboses atriais

TÉCNICA BIATRIAL

TÉCNICA BICAVAL • Técnica de Sievers et al, modificada • Retirada completa do AD • Parede posterior do AE in situ • Anastomoses - AE  VCI  VCS  AP  Ao • Prevenção da insuficiência tricúspide • < risco de disfunção do nó sinusal • Melhor posição anatômica • > risco de estenose da VCS

TÉCNICA BICAVAL

IMUNOSSUPRESSÃO • Regimes inespecíficos – hiporreatividade • Regime de 3 drogas • Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus) • Inibidor da proliferação ou diferenciação dos linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus) • corticosteróides • Terapia de indução • Anticorpos policlonais • Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e basiliximab)

IMUNOSSUPRESSÃO • Ciclosporina • 2o dia pós Tx • Inibe a produção de linfócito T • Interações medicamentosas • BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol -  níveis séricos • Anticonvulsivantes e rifampicina -  níveis séricos • Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir, diuréticos, AINE -  nefrotoxidade

IMUNOSSUPRESSÃO • Ciclosporina • Efeitos colaterais • Nefrotoxidade • HAS • Tremores • Convulsões • Hirsutismo • Hiperplasia gengival • Alterações da ossificação da face • Hiperlipidemia • Litíase biliar • Tumores

IMUNOSSUPRESSÃO • Azatioprina • Bloqueio da proliferação de linfócitos • Efeitos colaterais • Supressão da medula óssea • hepatotoxidade

IMUNOSSUPRESSÃO • Metilprednisolona • Indução terapêutica • Rejeição aguda / moderada a severa

IMUNOSSUPRESSÃO • Tacrolimus • Substituto à ciclosporina (rejeição crônica) • Efeitos colaterais •  creatinina • Hipercalemia • Anemia • DM • Diarréia crônica

IMUNOSSUPRESSÃO • Micofenolato de mofetil • Inibição da síntese das purinas • Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos • Evita supressão não seletiva da medula óssea (azatioprina) • Prevenção e tratamento da rejeição crônica • Proteção da isquemia de reperfusão • Toxidade grastrointestinal

IMUNOSSUPRESSÃO • Anticorpos • Policlonais • Preparações antitimocíticas • Monoclonais • Preparações anticélulas T • OKT3 • Daclizumab e basiliximab (bloqueio da interleucina 2) • Efeitos colaterais • Pré EAP • Predisposição à infecções

FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO • Denervação aferente / eferente • Adaptações atípicas ao débito cardíaco • Mecanismo de Frank-Starling ( retorno venoso) •  tardio das catecolaminas • Ausência de angina pectoris

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Falência primária do coração – tempo de isquemia • Disfunção VD -  resistência vascular pulmonar • Rejeição aguda celular – clínica, métodos diagnósticos • Doença coronariana

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Infecção • Infecções hospitalares – período imediato • Infecções oportunistas – período tardio • 60% bacterianas • 18% citomegalovírus • 13% virais • 7% fungos • 2% protozoários

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Outras • HAS • Nefrotoxidade • Tumor • Hiperlipidemia

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Rejeição hiperaguda • Ac doador específico pré-formados • Aloimunização humoral • Rejeição crônica • Doença vascular do enxerto (hiperplasia fibrointimal) • 35% - 3 anos • 50% - 5 anos • Angiopatia dilatada • 7%

DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO • Clínica • Biópsia endomiocárdica do VD • Semanal – 1o mês • Quinzenal – até o 3o mês • Mensal/bimensal – até o 1o ano • 2 / 3 meses – anos subsequentes • Ecocardiograma • Cintilografia

BIÓPSIA CARDÍACA

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA SEGUNDO A ISHLT ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation

Obrigado

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