1 / 25

Kick OFF-møde

Kick OFF-møde. Sikker Kirurgi Tjekliste i RM Skejby 3.marts 2010 Jørgen Bendix Kirurgisk Gastro-enterologisk afd. L Århus Sygehus , Nørrebrogade ( Overlæge og test-pilot i sikker kirurgi ). Om at indrømme sine fejl . ” Jamais ” ” Jamais ” ” Jamais ”. Om at sige Undskyld .

ivan
Download Presentation

Kick OFF-møde

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kick OFF-møde Sikker Kirurgi Tjekliste i RM Skejby 3.marts 2010 Jørgen Bendix Kirurgisk Gastro-enterologisk afd. L Århus Sygehus , Nørrebrogade ( Overlæge og test-pilot i sikker kirurgi )

  2. Om at indrømme sine fejl • ” Jamais ” • ” Jamais ” • ” Jamais ”

  3. Om at sige Undskyld • ” Don’t ever apologize ” • It’ll make you look weak

  4. Tarzan - syndromet • Lægen : • Der kan alt – husker alt • Altid • I alle situationer • Aldrig begår fejl • Ikke har noget at undskylde

  5. Forebyggelse af Utilsigtede hændelser : • Selv den stærkeste • Har brug for • En livline -

  6. Sikker Kirurgi Tjeklisten • Er en hjælp • Til alle Jane ogTarzaner • Til at huske : • Nogle definerede sikkerheds-kontroller : • For at være så godt forberedt som muligt : • Altid – ved alle indgreb

  7. Pilot – TEST – afd. L Århus Sygehus

  8. APPT – forhøjelse ??? • Tidligere i afd : • Katastrofal UTH . • Ptt efter elektiv OP for benign sygdom : • Paraplegikerpga blødning efter epidual-katheter anlæggelse. • Før splenektomien • Koag-lab Skejby checker og finder • Lupus antikoagulans : • Trods forhøjet APTT er der ingen blødningsrisiko – operationen kan gennemførtes som aftalt

  9. Sikker kirurgi Tjeklisten TJEK IND: • ( De 5 trin ) • ID – Inform. Samtykke • OP-indikation – • Anæstesi check • Blødning ?? • Antibiotika • Allergi

  10. Sikker kirurgi Tjeklisten TJEK IND: ”Nytte-effekt ” : • ( De 5 trin ) • ID – Inform. Samtykke • OP-indikation – • Anæstesi check • Blødning ?? • Antibiotika • Allergi • Ptt glad for vores check (afspejler omhyggelighed) • Anæstesi fravælger epidural – bedøvelse !! • Der ønskes 2 port. Blod på stuen. • Der opsættes AB

  11. Time Out: Er vi klar ? Sikker Kirurgi Tjeklisten Tovholder står m/ checklisten Præsentation Hvad skal vi lave Særlige punkter Kirurgisk Anæstesiologisk mm

  12. Time Out: ”Nytte effekt” : Sikker Kirurgi Tjeklisten Tovholder står m/ checklisten Præsentation Hvad skal vi lave Særlige punkter Kirurgisk Anæstesiologisk mm Operatør kender ikke narkose-sgpl –og gulv-”nursen”. Særlige problemer v/ indgrebet : blødning Der ønskes et extra sug monteret Der ønskes ekstra /større servietter udpakket Blodet er på stuen

  13. Operationen Meget glat forløb – ro på stuen. Blødning v/ øvre miltpol : ( servietter klar ) Lille UTH : Forlænger-spids til el-diatermi ikke på bordet – skal hentes udefra lageret !! Blødning holdes med serviet – ingen panik

  14. Milten trækkes frem og fjernes

  15. Sikker kirurgi Tjeklisten Tjek-Ud : Er præparatet mærket rigtigt ? • Resume • Optælling af servietter • Plan i opvågning • Plan efterfølgende • Mærkning af præparat

  16. Sikker kirurgi Tjeklisten Tjek – ud : ”Nytte effekt” : • Resume • Optælling servietter • Plan i opvågning • Plan efterfølgende • Mærkning af præparat Resume af indgrebet Ordinationer vedr : dræn – mobilisering – V-sonde , ernæring – AB – væske - Plan v / temp > 38,5 ( AB ) Præp. Markeret ( CPR-nr manglede på første label. )

  17. Sikker kirurgi Tjeklisten Konklusion En vellykket fødsel • Vi var forberedte • Vi undlod risiko ved epidural anæstesi • Ptt fik antibiotika • Vi undgik stort blodtab • Diagnose blev stillet • Ptt overlevede uden komplikationer. • Præp. Fik korrekt label

  18. Sikker Kirurgi Tjekliste fordi Alle kan ikke Huske alting- altid Ved alle operationer

  19. Og Jeg gentager : Da en stor del af Jer Sikkert allerede har glemt det :

  20. Sikker Kirurgi Tjekliste fordi Alle kan ikke Huske alting - altid Ved alle operationer

  21. Sikker kirurgi ” Hørings-svarene” efter pilot testen • Overdrevent mange punkter • Anæstesitjek var ”dobbelt-konfekt” – meget ”un-lean” • Unødigt at præsentere sig- synes især lægerne • Nogle punkter irrelevante ved nogle indgreb • Alt for meget dokumentation – nyt papir ( i en EPJ-tid ) • Nogle indgreb for banale til at tjekkene giver mening • Svært nogle gange at sætte sit kryds • Nogle indgreb burde flyttes til tjek ind • Stor ros til tidligere forhadte ”fem trin ” !

  22. Nogle punkter flyttes Irrelevante punkter forbigåes hurtigt Man behøver intet papir Tjeklisten kan hænge på væg – eller være på skærm De enkelte afdelinger vælger hvilke indgreb der skal have et stort eller lille tjek. ( Se instrux ) Lille tjek = de fem trin + korrekt ID-label på præp. Tilretninger i hht de indkomne kommentarer : • Punkter bibeholdes • Men tjekkes individuelt … • Stor frihed til brugeren • Ingen afkrydsninger • Et Tjek ( stort eller lille ) • Mindre papir • Ingen ekstra anæstesi-tjek – det er bare gjort. • Operatør kvitterer

  23. Regional Retningslinie i e-dok Lokal Instrux ÅS i e-dok

  24. Århus Sygehus - versionen

  25. SLUT Undskyld !!

More Related