PERFÜZYONİST EĞİTİM HAKKINI ALABİLMEK İÇİN MUTLAKA BİLİNMESİ GEREKENLER

1. PERFÜZYONİST EĞİTİM HAKKINI ALABİLMEK İÇİN MUTLAKA BİLİNMESİ GEREKENLER DALI HARRAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI EZHAR KORKMAZ

2. KARDİOPULMONER BYPASS • İNTRA AORTİK BALON POMPASI • OTOTRANFÜZYON • HEMOKONDANSATÖRLER • KAN GAZI ANALİZİNDEKİ LABORATUVAR PERFORMANSI

3. KARDİOPULMONER BYPASS • Ekstrakorporeal Dolaşım :Genellikle, kan dolaşımının vücut dışında bir kalp akciğer makinesi (KAM) aracılığıyla geçici olarak sağlanmasına Ekstrakorporeal Dolaşım denir. • Sonuç, tam olarak sağlandığında, ekstra korporeal donanım, hem sirkülasyonu, hem de ventilasyonu sağlar.

4. 1950 yılında ilk defa "kros sirkülasyon" denilen sistemle "azigos prensibi" geliştirilmeye çalışılıyordu. • Kros sirkülasyon, ventriküler septal defektli (VSD) bir hastada ilk defa 1954 yılında uygulandı. • Kros sirkülasyonda temel, donör bir insanı biyolojik akciğer olarak kullanmaktı.

5. Kardiopulmoner Bypass ;20 mayıs 1953 tarihinde John GİBBON tarafından mitral stenozlu bir hastaya uygulanmıştır. • Ve günümüzde açık kalp ameliyatlarında(konjenital kalp hastalıkları,kapak hastalıkları,KAH )vücut dışı dolaşımın önemi gittikçe artmıştır.

6. CPB SİSTEMİNE GENEL BAKIŞ • Primer fonksiyonu kalbe gelen tüm venöz kanın CPB devresinde toplanarak sistemik arteriyel dolaşıma geri verilmesidir. Şu parçalardan oluşmuştur: • Arteriyel ve venöz hatlar - Venöz rezarvuar • Pompa- Oksijenatör • Isı değiştirici • Vent ve kardiyotomi rezarvuarı - Aspirasyon sistemleri • Filtreler - Ultrafiltrasyon filtresi • Kardiyopleji sistemi

7. CPB ÖNCESİ HAZIRLIK • Perfüzyonist, hastanın vücut yüzey alanı (BSA)’ sına hesaplayarak olması gereken kanüllerin cinsleri ve çaplarını bularak hazırlar. Perfüzyon formuna kaydeder. • Hastanın kilosuna uygun kullanılacak oksijenatör ve tubing set, sterilizasyon kurallarına uygun olarak kurulur . Pompa başları ile hasta arasındaki mesafe, mümkün olduğu kadar kısa tutularak, prime volüm azaltılmaya çalışılır.

8. Sterilizasyon tarihleri ve oksijenatör, tubing set ve kanüllerin paketlerinde hasar olup olmadığı kontrol edilir. • Rektal ısı (uzun süreli kompleks operasyonlarda ) -venöz hat ısısı- arteryel hat ısısı • Prime volüm alındıktan sonra oksijenatör ve tubing setteki hava tamamen çıkarılır. • Pompanın oklüzyon ayarları yapılır. Pompa başlıklarının (arteryel, venöz,kardiyopleji ve suction line’ ların) akım yönleri dikkatle gözden geçirilir.

9. Kullanımdan önce CPB donanımı, bir sıvı ile doldurulmalıdır. • Priming erişkinler için 1500-2000 ml hazırlanır. Bu amaçla sıklıkla dengeli bir elektrolit solüsyonu kullanılmaktadır. % 20 mannitol (renal koruma için), heparin, bikarbonat potasyum (kardiyopleji kullanılmayacaksa) ve 1mg antibiyotik de eklenmelidir. • Pediatrik Prime Volüm: Prime volüm miktarı, kullanılan oksijenatör ve tubing sete göre hazırlanır.i. Isolyte S* ii. Heparinli taze tam kan veya eritrosit süspansiyonu*(<10 kg veya 1 yaş) iii. Taze donmuş plazma* 50 cc/ 100 cc veya yok ise % 20 human albumin 20 cc/ 100 cc (Hedef prime albumin konsantrasyonu % 4 - 5 olmalıdır.) iv. Heparin 1 mg / kg (Heparinli taze kan alınmış ise, heparin miktarı aynı oranda azaltılır.) v. % 20 Mannitol 2,5 cc/kg (0,5 gr/kg) ( > 10 kg. ise ) vi. NaHCO3 10 mEq vii. Antibiyotik 20 mg/kg

10. Bypass’ ın başlaması ile sık olarak hemodilüsyon oluşur ve pek çok hastada Hct % 18-25 'e kadar iner. Çocuklar ile ciddi anemisi olan olgularda aşırı bir hemodilüsyon oluşmasını engellemek amacı ile priming için elektrolitli solüsyon yerine kan kullanılır. • Hastanın anestezi hazırlığı tamamlandığında, ACT (activated clotting time) değeri ölçülür. Heparin, hasta kanüle edilmeden en az 10 dk. önce 4 mg/kg dozunda IV olarak yapılır. Beş dakika sonra ACT kontrol edilir. Yeterli antikoagülasyondan emin olmak için ACT’ nin 480 sn ve üzerinde tutulması gerekir. • KPB’ a başlamadan önce O2 ve kuru hava bağlantıları yapılmış ve kontrol edilmiş olmalıdır. • KPB başlangıcından itibaren belli aralıklarla aralıklarla arteriyel kan gazı bakılarak, perfüzyonun yeterliliği değerlendirilir.

11. CPB sırasında mean arteryel basınç, erişkinlerde 60 – 70 mmHg, çocuklarda 45 –55 mmHg arasında tutulur. • KPB sırasında beyin hasarı riskini artırabileceği için hiperglisemiden (> 300 mg/dl) kaçınılmalıdır. Gerekirse insülin perfüzyonu kullanılabilir. • KPB sırasında hastanın ısısı, mean arteryel basınç, venöz dönüş, pompa flow’u, kardiyopulmoner bypass ve aort klemp süresi gerektiğinde, sesli olarak cerraha bildirilir.

12. CPB’ ın başlatılması • Arteryel ve venöz kanülasyonlar yapıldıktan sonra, arteriyel ve venöz hatlar üzerindeki klempler kaldırılır. • Sağ ve sol atrium basınçlarının çok yüksek ve kalbin çok dolu olduğu için, arteriyel perfüzyon başlatılmadan önce, venöz hat açılarak, yavaş yavaş hastadan 10 – 15 cc/kg kanın rezervuara toplanmasına müsaade edilir. Bu esnada, arteryel basıncın 55 – 60 mmHg altına düşürülmemesine dikkat edilir. • Daha sonra arteryel perfüzyon başlatılarak, flow, yavaş yavaş yükseltilir, tam debiye ulaşmak için geçen süre, en az 2 – 3 dk. olmalıdır. • CPB’ a geçilmesi ile birlikte, hasta soğumaya başlatılır. • Total bypass’ a geçildikten sonra, inferior ve superior vena kava kanülleri, teker teker klemplenerek venöz dönüşlerin yeterli olup olmadığı kontrol edilir. • Hedeflenen hipotermiye ulaşılana kadar tam debi (2,2 – 2,4 L/dk/m2) ile çalışılır. • Cerrah, prosedür gereği zaman zaman flow’un azaltılmasını isteyebilir.

13. Isınma ve Soğumada • Perfüzat ısısı, 38.5 °C’ in, ısıtıcı – soğutucu ünitesindeki ısı ise, 42°C’ ın üzerine çıkarılmaz. Isınma hızının, her 3-5 dk.’ da 1°C artış olacak şekilde ilerlemesi optimal olarak kabul edilir. KPB sonlandırıldıktan sonra, pompa suchion’ları protamin yarılanana kadar toraks da biriken kanı aspire edebilir. Oksijenatör rezervuarında kalan kan, steril olarak torbaya alınır ve gerektiğinde kullanılmak üzere anestezi uzmanına teslim edilir. • Cerrahi tamirin tamamlanmasına yaklaşık 30 dk. kala hasta ısıtılmaya başlanır.

14. Kardiyopleji Hastanın kilosuna göre üzere hazırlanan hasta soğuduktan sonra 20 dk. aralıklarla kalbi diastolde durdurmak amaçlı hastaya verilir. • Kan kardiyoplejisinin kapalı bir sistem ile, basınç kontrollü ve kontaminasyon riskini azaltan bir teknikle verilmesi amacıyla aşağıdaki protokol hazırlanmıştır. KAN KARDİYOPLEJİSİ İÇERİĞİ: • 1000 ml oksijenize kan içine : • KCl 20 mEq (2 amp = 20 ml) • MgSO4 1,5 gr. (1 amp.=10 ml) eklenir. Pediatrik hastalarda hazırlanacak kardiyopleji, hastanın kilosuna oranla, 500 ml., 250 ml. veya 100 ml.’lik torbalara alınarak, ilave edilecek ilaç dozları aynı oranda azaltılır.

15. CPB’ ın sonlandırılması (weaning) • Cerrahi prosedür tamamlandıktan sonra, aorta klembi açılmadan önce, kalpten hava çıkarma işlemi (deairing) yapılır. • Hız ve hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra,sol ve sağ atrium basıncı, arteriyel basınç dikkate alınarak pompa flow’ u dereceli bir şekilde önce 1,8 L/dk/m2, sonra 1,2 L/dk/m2 ve 0,5 L/dk/m2’ ye düşürülerek CPB’ a son verilir. • Önce SVC, sonra IVC kanülleri çıkarılır. • Pompa, cilt kapatılana kadar arter ve venöz hattaki sıvı seviyesi muhafaza edilerek her an tekrar CPB’ a başlanabilecek şekilde hazır durumda bekletilir.

16. INTRA-AORTİC BALLOON PUMP SYSTEM

17. İNTRAAORTİK BALON POMPASI (İABP) • Miyokardiyal yetmezlik ve düşük kalp debisi sendromunun mekanik destek tedavisinde en sık kullanılan mekanik dolaşım desteği intraaortik balon pompasıdır (IABP). • Günümüzde açık kalp cerrahisinin, kardiyoloji ve yoğun bakım ünitelerinin vazgeçilmezidir. İlk girişimler 1950’de başlamıştır. Daha sonra postoperatif destek amacıyla kullanılmaya başlanmış, ve özellikle operasyon sırasında hastaları KPB’tan ayırmada yararlanılmıştır.

18. İABP Kateter İABP Cihazı

19. IABP çok kullanımının nedeni kolayca uygulanabilir olması ve fiyat avantajının olmasıdır. • Fizyolojik etkisini kalbin afterload ve preload’unu düşürüp iş yükünü azaltarak ve koroner kan akımını artırarak göstermektedir. IABP’nin esas kullanım yeri açık kalp cerrahisi yapılan merkezlerdir. Bu merkezlerde kullanım amacı üçe ayrılabilir: • 1.Preoperatif dönemde düşük kalp debisini ve ciddi miyokardiyal iskemiyi önlemek. • 2.İntraoperatif dönemde kalp-akciğer makinasından ayrılamayan hastalarda yardımcı destek sağlamak. • 3.Postoperatif dönemde yoğun bakım ünitesinde düşük debiyi veya medikal tedaviye dirençli aritmileri önlemek.

20. İABP etkisini hacim değişimiyle göstermektedir • 1. Diyastolik perfüzyonu artırarak koroner kan akımı ve miyokard oksijenlenmesini artırır. • 2. Afterload’u azaltarak ventrikül işini ve miyokard oksijen tüketimini azaltır (balon şiştiği zaman yer değiştiren kan, sistolde balon sönünce ventrikül ön yükünü azaltır) Bu etki atım hacmini arttırır ve faydalı diyastolik etkilerle beraber kardiyak outputu %20 kadar artırır. • 3. İABP pik sistolik duvar stresini ve sol ventrikül sistolik basıncını azaltır. * Pik sistolik duvar stresi direkt olarak miyokardın oksijen tüketimi ile ilişkili olduğu için, sonuçta miyokardın oksijen ihtiyacı da orantılı olarak azalır.

21. İABP KONULMA TEKNİĞİ • İABP genellikle common femoral arterden cerrahi veya perkutan yolla konulabilir. Perkutan teknik daha sıklıkla tercih edilir. Perkutan tekniğin en önemli avantajı İABP’nı çıkarmak için reoperasyona ihtiyaç yoktur. • Pompa : İABP katetere oturtulmuş polietilen balondan yapılmıştır. Genellikle ana femoral arterden cerrahi veya perkutan yolla konulur Pompa 2.5 cc’den 50 cc’ye kadar farklı boyutlarda yapılmıştır. Pompanın ucu, inen aortada sol subklavyen arterin 2 cm distaline kadar ilerletilir. Diyastol başlangıcında, balon şişerek, koroner perfüzyonu artırır. Sistol başlangıcında, balon söner ve sol ventrikülün kanı pompalamasına yardımcı olur. Bu sayede kalp debisi %20-40 ‘a kadar oranlarda artırılabilmekte, miyokard oksijen tüketimi azaltılmaktadır. Balon helyum gazı ile şişmektedir. Helyum, balonun rüptüre olması durumunda kolaylıkla dolaşımdan absorbe olabilmektedir.

22. Balonun yeri; balonun ucu sol subklavyen arterin hemen altında olmalıdır. Balon kateteri aort kapağa ne kadar yakın olursa koroner kan akımındaki artış da o kadar iyi olmaktadır. • Balon büyüklüğü; aortun çapına uygun olmalıdır, balon şiştiğinde aortu hemen hemen tam olarak tıkayabilmelidir. (30-40 cm). • Zamanlama; Balon aort kapağın kapanmasıyla beraber şişmelidir, bu da aortik kan basıncı eğrisinde dikrotik çentiğe denk gelmektedir. • Kalp hızı ve ritmi İABP’nin performansını etkileyen en önemli etkenlerden biridir. İyi performans elde edebilmek için düzenli bir ritim gerekmektedir.

23. Çocuklarda IABP kullanımını engelleyen faktörler • Femoral bölgeden sınırlı girişim • Aortanın yüksek kompliansına bağlı kontrapulsasyonun etkisinde azalma • Yüksek kalp atımı nedeniyle zamanlama ve trigger ayarlama zorluğu • İskemik kalp hastalığının nadir olması • Sağ ventriküler veya çift ventrikül yetmezliğinin daha sık görülmesi

24. İABP Endikasyonları • Medikal tedaviye rağmen devam eden unstabil anjina pektoris • PTCA sonrası akut miyokard iskemi /enfarktüsü • Perioperatif düşük kalp debisi • Miyokard enfarktüsü sonrası kardiyojenik şok • Konjestif kalp yetmezliği • Kalp transplantasyon adaylarında destek ile süre kazanılması • İskemik ventriküler septal rüptür • Akut mitral kapak yetmezliği • Kontrol edilemeyen perioperatif ventriküler aritmiler

25. İABP Komplikasyonları • Aort perforasyonu Balonun istenmeyen lokalizasyona ilerletilmesi (subklavyen arter gibi) • Bacak iskemisi • Mezenterik İskemi • Balon rüptürü • Balon içerisinde tromboz • Septisemi • Kateterin giriş yerinde enfeksiyon • Kanama • Psödoanevrizma oluşumu • Lenf fistülü • Lenfosel • Femoral nöropati • Stroke • Kronik ağrı

26. SONUÇ OLARAK *Revaskülarizasyon (yeniden damarlanma) olmadan dahi İABP hastanın sağ kalımını yükseltmektedir, revaskülarizasyon da yapılırsa kısa ve uzun dönem hayat kalitesi anlamlı olarak artmaktadır. *İABP koroner kan akımı arttırır, afterloadu ve kalbin oksijen tüketimini azaltır, ayrıca enfarkt alanını küçülttüğü de deneysel olarak gösterilmiştir.

27. OTOTRANSFÜZYON

28. Kullanım sahası gittikçe artmıştır.Kaybedilmiş görünen kanı kurtarmaktadır.35 gün saklanabilmektedir. • Cerrahi alandaki kan aspiratör ile aspire edilir.Ek olarak CPB oksijenatörü ve hatlardaki kanda vaka sonunda kurtarılmaktadır. • Ayrıca postop dönemdeki kanda(drenaj tüplerine gelen kan) aspire edilebilir.

29. Özet olarak; • Kanın heparinli bir yerde toplanması, sıvının konsantre edilmesi, yıkanması ve infüzyon pompasına toplanmasıdır. • Aspirasyon tüpü çift lümenli bir hat olup bir taraftan heparinli bir izotonik ile yıkama yaparken bir taraftan da devamlı kan ve sıvıları aspire etmektedir.

30. Sistemin merkezi ünitesi Latham kabı denen sentrifugal bir kaptır. • Cerrahi sahadan toplanan içinde kan olan sıvı; döner şekilli bu kaptan geçerek dibe doğru iner. • Sıvı dışarı doğru hareket ederken daha ağır olan eritrositler ayrılır ve konsantre edilirler.

31. Lökosit ve trombositler eritrositlerin üstünde bir tabaka oluştururlar. • Plazma ve atık sıvı bu tabakanın üst tarafında toplanır. • Kabın üst tarafındaki çıkış hattı plazma ve atık sıvının buradan çıkmasını atık torbasında toplanmasını sağlar. Bir sensör eritrosit düzeyinin kabın üstüne yaklaştığını anlayarak izotonik ile yıkamayı başlatır (yıkama kalıntılar ve zararlı elemanları ortadan kaldırır) . • Bu işlem esnasında suyun hipotonisitesi nedeniyle hemoliz olabileceği için steril su kullanılmamaktadır.

32. Daha sonra kanın reinfüzyon yapılabilmesi amacıyla torbaya boşaltılır. • İzotonik içindeki bu hücrelerin hematokriti %50 ‘dir. • Erişkin setinde işlem kabının hacmi 225 ml’ dir.Bundan çıkarılan atıklar içinde plazma fraksiyonları,trombositler,serbest hemoglobin, izotonik ve hücre yıkıntıları vardır. Bu işlem oda ısısında saklandığı takdirde işlemden sonraki 6 saat içinde hastaya verilmelidir. • Sakıncalarından biride yetersiz yıkama sonucu eritrositlerde heparin kalması ve hastaya tekrar verildiğinde kanamaya yol açmasıdır. • Bu yüzden yavaş yıkama yapılmalıdır.

33. Yıkamanın Kullanılmasındaki Zararlar • Fazla miktarda bulaşma • Cerrahi sahada malinite olması • Topikal bölgede hemostatik ajanların kullanılması • Hemostatik ajanlar (Antiven- gelfoam-helistat-hemopad-instat) Yıkamanın kullanılması kötü etkileyen ajanlar • Aspire edilen antibiyotik tamamen ve yavaş olarak yıkanmalıdır. • Hemoliz olacağı için betadin solüsyonu aspire edilmemelidir. • Hemoliz olacağı için sıcak solüsyonlarla aspire edilmemelidir.

34. Yıkama işleminin diğer kullanımları • Pompa hatlarında kalan kanı kurtarmak mümkündür. Pompadaki kan vakadan sonra arterial hattan cihaza aspire edilmelidir. Buradan alınan kanla işlem yapılabilir. Kan yıkama gerektirir. • Bu şekilde pompa CPB’ a başlanmasına hazır hale getirilir. • Kan içinde bulaşma ve parçalanmış madde olmadığından kan koruma işlemi ile elde edilen kan kullanıma uygundur.

35. Diğer bir uygulamada hızlı infüzyon uygulamalarıdır. • Uygulama hattı sentrifugal kaba girdiği yerden ayrılarak kullanılır. Bu hat ¼ inc sıvı hattına bağlanarak çeşitli yerlerde IV infüzyon için kullanılır. • Bu uygulama sırasında hava dedektörü otomatik olarak durarak uygulamayı güvenli hale getirir. • Pompa hızı IV hatların fazla basınç altında kalmasını önlemek amacıyla düşük tutulmalıdır.

36. Plazmaferez ve Trombositferez Uygulama; Kandan bu parçaları ayırıp hastaya geri vermek için kullanılır.Hastaya bypass sonrası da verilebilir. • Amaç; bu faktörlerin korunması ve bypass sırasında hct’ nin düşürülmemesidir. • Kan cihaza alınır ve santrifüj edilir.Oluşan ürünler atık sıvılar ve hücreler ayrı ayrı olacak şekilde torbalanır. • Böylece torbalanan eritrositler ya hemen kullanılır yada sonra kullanılmak üzere bekletilir.

37. Cell Saver cihazı ameliyat esnasında kan koruma amaçlı kullanılan bir cihazdır. Çalışma prensibi, ameliyat sahasındaki kanamaların toplanıp santrifüj edildikten sonra, yıkanıp, filtrelenerek tekrardan hastaya eritrosit olarak verilmesine dayanmaktadır. Avantajlarından; birincisihastaya verilen kan hastanın kendi kanıdır. Bu sayede dışarıdan herhangi bir hastalığın bulaşması riski yoktur. Ayrıca enfeksiyon riski ve herhangi bir alerjik reaksiyonun ve komplikasyonun gelişme riski yoktur. • İkinci bir avantaj iseişlenip yeniden kullanılır hale getirilmiş kanın taze, beklememiş kan olmasıdır.

38. Cell saver ın bir diğer avantajı da önceden planlanmış ameliyatların yanı sıra acil operasyonlarda da kullanılabilir olmasıdır. • Çünkü, geri verilebilir kan miktarı konusunda herhangi bir sınırlama yoktur bu da önemli bir maliyet tasarrufunu beraberinde getirmektedir.

39. Kan CPB’ ın başlamasından hemen önce alınabilir. • Heparinizasyon ve kanülasyondan sonra da kan venöz hatlardan Y bağlantısı ile torbaya alınabilir. • Venöz hat klempe edilmez ve prime volümün venöz rezarvuara girmesi sağlanır. • Hastanın kanı Y bağlantısına geldiğinde klemp uygulanarak kan torbasına yönlendirilir. • Hasta da yeterli kan basıncının sağlanması için kan arteriel hattan perfüze edilebilir. • Bu işlem kan basıncında düşme ve aritmiler olmaması için yavaş yapılmalıdır. Gerektiğinde CPB ‘a başlanabilir. • Hastanın heparinizasyonu tamamlanmış olmalıdır.Çünkü,kan hastaya geri verildiğinde antikoagüle edilmiş olunur. • Tabi protamin verildikten sonra bu kana dikkat edilmelidir.

40. Hemokondansatörler • Hastadaki fazla sıvının alınması işlemini sağlayan cihazdır. Sıvı alınması ile hct yükseltilir. • Bu cihazlar pompa devresine eklenebilir. Ototranfüzyon kan yıkama sistemi oldukça cihazın kullanılmasının herhangi bir zararı yoktur. • Perfüzyonist gerekli olursa elektrolit konsantrasyonunu sağlamak için diğer solüsyonları da pompaya ekleyebilir. Sıklıkla potasyum kontrolü için yapılmaktadır. • Potasyum,plazma sıvısı ve diğer elektrolitler çıkarılır ve potasyum miktarını azaltmak için izotonik eklenir

41. Hemokondansatör; sıvı ve çözeltileri yarı geçirgen membrandan geçirerek işlem görmektedir.Kanın şekilli elemanları bu membrandan geçemeyecek kadar büyüktür. Fibrinojen ve albumin çıkarılamamaktadır. • Deliklerin büyüklüğü 15.000-55.000 dalton olup Na,K,CI,kreatinin,üre ve glikozun membrandan geçişine izin verir. • Heparinde(6.000-20.000dalton) membrandan geçtiğinden aktif pıhtılaşma zamanı sık sık kontrol edilmelidir. Perfüzyonistler sıvıyı dışarı almak için arteriel hattın basıncını kullanırlar.Buda Y konnektör ile sağlanır.

42. Pompa akımı hemokondansatöre yönlendirecek şekilde arttırılmalıdır. • Akım azaltıldığında geri akım olabileceği için hatta klemp konmalıdır. • Veya ayrı bir pompa kafası kullanmayı tercih etmelidirler.Bu kontrolü sağlar CPB tamamlandıktan sonra hatlarda kalan kanda hemokondansatör ile konsantre edilir. • Kan hatlardan geçirilir ve hemokondansatöre getirilir.

43. KAN GAZI ANALİZİNDEKİ LABORATUAR PERFORMANSI • Kan gazlarından elde edilen bilgilerin uygulanması perfüzyonistin temel görevlerinden biridir. • Vücudun normal fizyolojiyi sürdürme yeteneğinin (homeostasiz) sağlanması,hücresel düzeyde olan gaz değişiminden önemli ölçüde etkilenmektedir.Bunun araştırılması kan gazlarına dayanır. Yetersiz oksijenden ilk etkilenen organ BEYİN ‘dir. Kan ve doku hücreleri arasındaki gaz değişimi internal solunum, akciğerde veya kalp-akciğer makinesinde oluşan CO2 ve O2 değişimine ise eksternal solunum denir. CPB ‘da kan gazları rutin olarak; oksijenasyon, CO2 düzeyi ve pH durumunu korumak için bakılmaktadır.

44. Hemoglobin eritrositin ana parçasıdır.Aminoasitlerden oluşan protein kompleksidir. Doku ve organlara oksijen taşınmasından sorumludur.Kandaki O2’ in %97’ sini taşır. Ortalama erişkinde bazal oksijen tüketimi 250ml/dk ’dır. Kalpte temel oksijen tüketimi 1.3 ml/100gr. doku/dk.’dır. Beyinde bu oran 3.5 ml/100gr. doku/dk.’dır. Beyinde kan akımının yokluğu 5-10 sn. içinde bilinç kaybına yol açar. Isıda oksijen tüketimini etkiler.Her 7 °C ısı azalmasında metabolizma hızı %50 azalmakta ve oksijen tüketimi de düşmektedir. Isı aynı zamanda hem oksijen hem de karbondioksitin çözünürlüğünü etkilemektedir. Soğuk ısı da çözünürlük artmaktadır. Hemoglobin- Oksijen Etkileşmesi

45. Hemoglobin Oksijen Disosiasyon Eğrisi • Kandaki hemoglobin ve oksijen ilişkisini göstermektedir. • Çan şeklindeki eğri artmış oksijenin değişik doymuş hemoglobin yüzdelerindeki etkilerini gösterir. Oksijen içeriği, kapasitesi ve tüketimi büyük ölçüde hemoglobine bağlıdır. • Hemoglobin tamamen doymuş olduğunda pO2 ‘ deki artış oksijen içeriğinde sadece küçük bir artışa neden olur.Bu durumda oksijen sadece erimemiş biçimde taşınabilecektir. • Disosiasyon eğrisindeki kayma hemoglobinin oksijene ilgisini göstermektedir. Sağa kayma azalmış O2 ilgisidir.Hgb dokularda daha fazla O2 bırakır.pCO2 artar, pH azalır. Sola kayma artmış O2 ilgisidir. Hgb O2’ ni tutar. • Ortalama erişkinde hgb değeri 12-16 gr./100ml kan’dır. CPB ‘ta hgb hemodilüsyona bağlı azalır.

46. P50 • Oksijene Hgb olan ilgisidir. • Yani; 37 °C de, pO2 40 mmHg ve pH 7.40 iken Hgb ‘nin % 50’ sinin sature olduğu oksijen basıncı olarak tanımlanır (P50 yetişkinde 27 mmHg). • Azalmış P50 hemoglobin O2 ‘ye ilgisinin arttığını gösterir. • Artmış P50 hemoglobin O2 ‘ye ilgisinin azaldığını gösterir.

47. OKSİJEN HESAPLAMALARI • Tam doymuş HGB 1,34 ml oksijen taşıyabilir.Hesaplamalar 100 ml kana göre yapılacaktır. • O2 taşıma kapasitesi: =1,34*hgb+0,003*pO2 ( %100 saturasyonu verir.) • Çözünmüş O2=0,003*pO2 • O2 içeriği formülü= 1,34*hgb*%saturasyon+0,003*pO2 • O2 saturasyonu formülü= O2 içeriği / O2 kapasitesi • Bypassta oksijen tüketimi = aO2 içeriği-vO2 içeriği* akım(l/dk)*10 • Bypassta oksijen tranferi =(Art_Ven saturasyonu*1,34*hgb*akım(ml/dk))/100

48. CO2 • Arterial pCO2 kanın pH’sını etkiler. • Vücuttaki metabolik olaylar O2 kullanıldığı zaman CO2 üretirler. • Solunum katsayısı CO2 üretiminin O2 tüketimine oranıdır.(oran 4:5) • Serabral kan akımı CO2 artışı veya O2 azalması olduğunda artar. • CO2 bir ölçüde hemoglobin tarafından da taşınır. • CO2, hgb ile birleşirken bir kısmı da karbonik asit oluşturmak üzere su ile birleşir. Karbonik asit hidrojen ve bikarbonat iyonlarına yıkılır. Bir miktar CO2 de plazmada erimiş halde taşınır. PH;Kanın asidik ve bazikliğinin göstergesidir. Normal kan pH’ sı 7,35-7,45’ tir. 7,35’ in altı asidik, 7,45’ in üstü bazik (alkalik)tir. • Perfüzyonistin amacı hastayı normal pH’ da tutmaktır. • Oksijenatör tarafından yokedilen CO2 miktarı; pH üstünde önemli etkiye sahiptir.

49. TAMPON SİSTEMLERİ • Asitlik ve alkalik değişimlere direnç göstermektedir. pH normal sınırlarda tutmaya çalışır. Bu da hidrojen ve hidroksil eklenmesiyle oluşur. • Tamponlanma hidrojen iyonları su oluşturacak şekilde reaksiyon verince olur.Böylelikle pH artar. Reaksiyon pH düşürmek içinde yapılabilir. Vücuttaki 4 temel tampon sistemi • 1. Bikarbonat • 2. Hemoglobin • 3. Fosfat • 4. Serum proteinidir.

50. Bikarbonat Tampon Sistemi • Perfüzyonistin ilgi alanıdır.En önemli tampon sistemidir.Vücudun %53’ünde tampon yapma görevine sahiptir. • Öğeleri karbonik asit ve bikarbonattır. Tamponlama gücü düşük gibi görünse de, hem karbonik asit, hem de bikarbonat konsantrasyonları vücuttaki fizyolojik mekanizmalar tarafından ayrı ayrı düzenlendiğinden, gerçekte tamponlama gücü çok yüksektir. • pH’ nın asidik ve alkalik olmasını sağlayan aşırı miktardaki veya yetersiz CO2’nin etkilerini azaltan etkiler yaparak faaliyet gösterir. • Vücut pH’ ından iki madde sorumludur: HCO3- ve CO2. Birincisinden böbrekler, ikincisinden akciğerler sorumludur. • Kanda, artan CO2 cevap olarak bikarbonat iyonları eritrositlerden çıkar ve plazmaya girer. Bikarbonat iyonları dışarı çıkarken CI iyonları da içeri girer.