YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI

1. YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI • Dr. Menekşe Özçelik Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

2. Yoğun bakımda hızlı tanı ve tedavi çok önemli • Fizik muayene • Tanısal görüntüleme yöntemleri • Sensitivite-spesifiteleri düşük • Hasta transportuna gereksinim Neden Ultrasonografi (USG)?

3. PLAN • USG • Temel fizik kuralları • Modlar • Artefaktlar Yoğun bakımda USG • Kardiyak • Venöz sistem • Akiğer • Abdominal • Optik sinir Enfeksiyon kontrolü

4. 1.BÖLÜM • Ultrasonografi

5. Ultrasonografi fiziği • Sesenerjisi bir ortamda yayılan mekanik titreşimlerdir • Birim zamandaki (sn) titreşim sayısına frekansdenir • Frekansın birimi Hertz’dir • Kullandığımız ultrasesin frekansı 1-20 MHz’dir • Günümüzde ultrasesi elde etmek için piezoelektrikolaydan yaralanılır • Frekans arttıkça dalga boyu kısalır

6. Ultrasonografi fiziği • Frekans arttıkça penetrasyon azalır • Farklı frekanslarda ses kullanarak farklı organları incelemek mümkün

8. Prob Çeşitleri

9. Ultrasound ve Doku Etkileşimi • Atenüasyon: Ultrasesin dokuda ilerleyişi sırasında zayıflaması • Yansıma • Saçılma • Absorbsiyon • Kırılma • Dağılma

10. USG Modları 2 boyutlu mod (2D) • Altta kalan dokuların 2 boyutlu kesitsel görüntüsü • Görüntü alanı taranan plan ile kesişen organ veya doku parçaları • Kullanılan proba bağlı görüntü sektör (curve prob) veya dikdörtgen (lineer prob) şeklinde olabilir • Gri skalada yüksek yansıtıcılık beyaz (kemik), düşük yansıtıcılık gri (kas) ve yansıma olmaması siyah renkle ifade edilir • Derin yapılar ekranın en altında, yüzeyel yapılar ise ekranın en üst kısmında yer alır

11. USG Modları «Motion» mod (M-Mod) • Zamanla yapıların hareketini gösterir • Önce 2 boyutlu görüntü elde edilir ve tek bir tarama çizgisi ilgi duyulan alana yerleştirilir • Bu çizgi ile kesişen yapıların zamanla probtan nasıl uzaklaştıklarını veya proba nasıl yaklaştıklarını gösterir • Hızlı hareketleri göstermede üstün

12. USG Modları Renkli Akım-Doppler • Kan akımının hızı ve yönü 2 boyutlu görüntünün üzerine bindirilen bir renk haritasında gösterilir • Probdan uzaklaşan kan akımı mavi, proba yaklaşan kan akımı kırmızı ile işaretlenir (BART)

13. USG Artefaktları • Reverbarasyon artefaktı • Yansıtıcı yüzeyden gelen ekoların bir bölümünün transduser yüzeyinden geri dönerek tekrar yansıtıcı yüzeye çarpması sonucu ortaya çıkar Ayna artefaktı • Ses demetinin düzgün ve güçlü bir yansıtıcı yüzeyle karşılaşması sonucunda meydana gelir

14. USG Artefaktları • Kuyruklu yıldız artefaktı • Ses demetinin kendisini zil gibi titreştirecek bir yapı ile karşılasması sonucunda ortaya çıkan artefakttır Akustik gölge artefaktı • Sesin hemen tümünün yolu üzerindeki bir oluşum tarafından geriye yansıtılması sonucunda gelişen bir artefakttır

15. 2.BÖLÜM • Yoğun Bakımda Ultrasonografi

16. Avantajları • Ucuz • Taşınabilir • Non-iyonizan Dezavantajları • Uygulayıcı bağımlı

17. EKOKardiyografi

18. Ekokardiyografi • Altın standart • Yeni başlayanlar için ZOR! • karışık anatomi • sonografik pencerelerin azlığı • kısa süre içinde yapılma gerekliliği nedeniyle uygulama zor olabilir • Standart görüntüleme genellikle 3 pencereden yapılır • subksifoid pencere • parasternal pencere • apikal pencere • Hastanın sağı (en sık) veya solu • 2-5 MHz «phase array prob»

19. Odaklanmış Ekokardiyografi • Amaç: ortaya çıkan klinik soruları yanıtlamak • Hayatı tehdit eden sistemik patolojilerin ve kardiyak hastalıkların tespiti • Hastanın klinik durumu • İnvazif girişimlerde yol gösterici • Komplikasyon oranı düşük • Değerlendirme sistematik olarak tüm kardiyak pencerelerden yapılmalıdır • Hastaya uygun pozisyonun verilmesi • En uygun görüntünün sağlanması • Görüntünün değerlendirilmesi • Sol ventrikül hacim ve fonksiyonları • Sağ ventrikül hacim ve fonksiyonları • Perikardiyal alan (sıvı-tamponad) • Kapaklardaki major fonksiyon bozukluklarının değerlendirilmesi

20. Volüm Durumu • Hemodinamik açıdan stabil olmayan bir hastada volüm durumunu değerlendirmede duyarlılığı yüksek • Cevaplanması gereken en önemli soru hastanın sıvı yüklemesine kardiyak outputunu, kan basıncını veya her ikisini birden arttırarak cevap verip vermediğidir • Bu amaçla • IVK çapı • IVK çökebilirlik indeksi • Sol ventrikül diastol sonu alanı

21. IVK Çapı • Prob pozisyonu: Subksifoid, orta hattın sağı • Sağ atriuma giren IVK’nın 2 boyutlu görüntüsü ve görüntünün solunum hareketlerinden etkilenmediği doğrulandıktan sonra M-mod çizgisi yerleştirilerek • Maksimum ve minimum çapı ölçülür < 1 cm’den az ise santral venöz basınç düşük > 2 cm’den fazla ise santral venöz basınç yüksektir Tamamen kollabe ise ağır hipovolemiden şüphelenilmelidir • Volüm durumunu gösterir

22. IVK Çapı • Spontan soluyan hastada • Plevral basınçtaki siklik değişiklik sağ atrium basıncına yansır • İnspiryumda venöz dönüş artar • İnspiryumda IVK çapı %50 oranında azalır

23. IVK Çapı • Mekanik ventilasyon uygulanan hastada • İnspiryum; plevral basıncı dolayısıyla sağ atrium basıncını arttırır • Venöz dönüşü azaltır • IVK çapı artar • IVK çapında solunumsal varyasyonlar azalmışsa ve dolaşım yetmezliği bulguları mevcut ise hipovolemiden şüphelenilmelidir

24. IVK Çapı

25. IVK Çökebilirlik İndeksi Max-Min çap/Max çap • Spontan soluyan hastalarda kullanılır • Volüm durumunun ve sağ atrium basıncının göstergesidir • Non-invazif SVB tahmini ve hemodiyaliz/ultrafiltrasyonla sıvı çekilmesinin monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır ∆ IVK çökebilirlik indeksi • Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kullanılır • Maksimum – minimum çap/ortalama çap

26. Sol ventrikül diastol sonu alanı • Parasternal kısa aks görüntüsü elde edilir • EKG ile eş zamanlı diastol sonu çerçevede görüntü dondurulur • Çap ölçer kullanılarak diastol sonunda endokardium işaretlenir ve alan ölçülür • 10 cm2’nin altı ciddi hipovolemiyi gösterir • Konsantrik hipertrofiye dikkat • > 20 cm2 ise volüm yüklenmesi

27. Sol ventrikül sistolik fonksiyon • Stabil olmayan hemodinami yönetiminde ve kalp yetmezliğinin tedavisinde sistolik fonksiyonun değerlendirilmesi şarttır • Ejeksiyon fraksiyonu • End-diastolik sol ventrikül kan hacminin sistol sırasında boşaltılmış kan hacmine oranıdır • Normal değeri %50’nin üzerindedir • 3 yöntemle ölçülebilir

28. M-mod yöntemi • Sol ventrikül parasternal uzun aks görüntüsü elde edilir • Mitral kapakçıkların ucunun hemen arkasından M-mod işaretleyici yerleştirilir • Sağ ventrikül iç çapı • İnterventriküler septum kalınlığı • Sol ventrikül iç çapı • Diastol ve sistol sonu sol ventrikül arka duvar kalınlığı

29. Kardiyak output • En sık sol ventrikül çıkış yolu kullanılarak ölçüm yapılır • Parasternal uzun aksta aort kapakçıkların yapışma yerinin hemen yanından sol ventrikül çıkış yolu çapı ölçülür • Çıkış yolunda aort kapağın hemen üzerine puls wave işaretleyici yerleştirilir • Hız zaman integrali ve sol ventrikül çıkış yolu kesit alanından atım hacmi ve kardiyak output hesaplanır

30. Sağ kalp • YBÜ’de sağ kalp yetmezliği oldukça sıktır • Sağ kalbin değerlendirilmesi pulmoner emboli tanısında önemlidir • Sağ atrium ve ventrikülün genişlemesi • Sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesini içerir Normal RV

31. Sağ kalp • Sağ ventrikül genişlediğinde • Çapı sol ventrikül çapından daha fazladır • IVS’nin sol ventrikül içine hareketine bağlı olarak daha yuvarlak görülür • Sol ventrikül D şeklini alır • Triküspit annular yer değiştirme ve • Triküspit peak sistolik hız ile sağ ventrikül fonksiyonu hakkında fikir sahibi olunabilir

32. Perikardiyal tamponad • Geniş perikardiyal effüzyonda kalbin posteriorundan ölçülen anekoik bandın çapı 1 cm’den fazladır • Tamponadda sağ kalpte kollaps • VKİ’de inspiratuar kollapsın görülmemesi

33. Toraks USG

34. İlk defa 1987 yılında pnömotoraks tanısında kullanılmıştır • Tanı yelpazesi • Pnömotoraks • Hemotoraks • Plevral effüzyon • Pnömoni • Pulmoner ödem • Pulmoner emboli

35. Cevaplanması gereken 2 soru Akciğerde kayma hareketi var mı? A ve B çizgileri var mı?

36. Akciğer USG dinamik bir değerlendirmedir ! • Plevra ve akciğer parankimi • Hasta yatar pozisyonda değerlendireleceği için sıvıların alt kısımlarda (plevral effüzyon, konsolidasyon), havanın (pnömotoraks) ise üst kısımlarda aranması gerekir

37. Göğüs duvarı 9 bölgeye ayrılarak iyi bir ultrasonografik değerlendirme yapılabilir • Anterior zon (4 bölüm) • Sternum, klavikula, anterior aksiller çizgi, diyafragma ile sınırlıdır • Lateral zon (2 bölüm) • Anterior aksiller çizgiden posterior aksiller çizgiye doğru uzanan alanlardır • Posterior zon (3 bölüm) • Posterior aksiller çizgiden omurgaya kadar olan alandır • Hasta lateral pozisyonda iken değerlendirilir

38. Değerlendirme basamakları • 1. Basamak • Anterior duvar • Pnömotoraks 2. Basamak • Lateral duvar • Plevral effüzyon, • Alveolar konsolidasyon 3. Basamak • Posterior duvar • Küçük effüzyonlar 4. basamak • Supraklavikular alan

39. Normal plevra • Parietal ve visseral plevra yaprakları birbirinden ayırt edilemez • Plevral kavite görülmez • Değerlendirmede 1. basamak • Kot ve gölgelerini fark etmek • Kotların 0.5 cm altında beyaz horizontal çizgi şeklinde plevrayı fark etmek • Hedef görüntü “yarasa” bulgusudur

40. Dinamik bulgular • Titreyen ışıklar, yürüyen karıncalar • Kumsal, deniz kenarı • Akciğer temelde kayar gibi basit bir harekete sahiptir • Plevra hattı solunum ritmine uygun titrek ışıklara benzer bir görünüm oluşturur • Zaman-hareket modu kullanıldığında elde edilen görüntü deniz kıyısı/kumsal bulgusu ile ifade edilir

41. Dinamik bulgular • Apne • Plörezi • Pnömotoraks • Atelektazi • Cilt altı amfizem • Ciddi astım krizi • Yetersiz teknik, yetersiz jel gibi nedenlerden dolayı plevral hareketi görmek zordur

42. Sabit bulgular • Artefaktlar akciğer USG’sinin temeli • Plevral hattın artefaktları ile ortaya çıkar • Horizontal A hattı • Vertikal B hattı

43. A hattı • Hiperekoik plevral çizgiye parelel ve hemen altındadır • Plevral kayma hareketi ile senkronizedir • Birden fazla görülebilir • Horizontal

44. B hattı • Vertikal uzanan, Zayıflamadan ilerleyen • Plevral hattan lazer ışınları şeklinde dağılım gösteren, dar • Akciğerin kayma hareketi ile senkronizasyon gösteren çizgilerdir • İki B hattı arasındaki mesafe 7 mm’dir • Kuyruklu yıldız artefaktı olan B hattına “roket işareti” de denir

45. Plevral effüzyon • Effüzyon sıvısı sırt üstü yatan hastada yerçekimi nedeniyle aşağı kısımlardadır • En iyi lateral zonlarda görülür • Daha az miktardaki effüzyon hasta lateral dekübit pozisyona çevrilerek görülebilir • Derindeki visseral plevra her inspiryumda parietal plevraya doğru hareket eder

46. Plevral effüzyon • En önemli bulgu “sinusoid” bulgusudur • Visseral plevranın solunum sırasında hareketi • Plörosentezin USG eşliğinde yapılması önerilmektedir

47. Pnömotoraks • En iyi göğüs ön duvarı alt yarısında tespit edilir • Plevral hareket kaybolur • Plevral hat tamamen sabit bir görünümdedir • M-modda “stratosfer” bulgusu • ARDS ve ağır pnömonide de stratosfer bulgusu mevcuttur • B hatlarının kaybolması • Akciğer noktası • Plevral kayma olan alan ile plevral kaymanın olmadığı alan yan yana gözlenir

48. Akış şeması

49. Alveolar konsolidasyon • Pnömoni, pulmoner ödem gibi klinik tablolarda ortaya çıkar • Konsolidasyon alanı karaciğer parankiminin ekojenitesindedir • Yüzeyel sınırı düzenli, derindeki sınırı düzensiz kenarlıdır • Bronşiollerdeki havadan hiperekojendir ve buna bağlı olarak hiperekoik benekli görünüm söz konusudur

50. Akut interstisyel sendrom • ARDS • Kardiyojenik ödem • Pnömonilerde ortaya çıkan tablodur • İki B hattı arasındaki mesafe azalmıştır (3 mm civarındadır) “Kutup ışıkları” bulgusu