Melle L. 29 ans

1. Melle L. 29 ans

2. Melle L., 29ans • ATCD: • Constipation chronique : 1 selle/semaine • G1P1 • Antécédents familiaux : RCH chez mère, grand mère, 2 cousines • Traitement habituel: • LYSANXIA • Mode de vie: • Tabagisme actif 4 PA • Pas d’OH

3. Histoire de la maladie • Patiente se présentant au SAU le 20/10/2013 pour rectorragies • La veille, plusieurs épisodes de rectorragies de moyenne abondance précédés de selles liquides noires associées à des douleurs abdominales diffuses • Pas de nausées / vomissements • Depuis 48h, patiente traitée par IBUPROFENE, LAMALINE et MYOLASTAN pour un torticoli

4. Histoire de la maladie • Au SAU: • Pas de défaillance hémodynamique • Apyrétique • Abdomen souple, dépressible mais douloureux dans son ensemble • Sang rouge au TR • Biologie: Hb 12,1 g/dL VGM 85,2 plq 244 TP 84% TCA 0,98 • Hospitalisation dans le service de soins intensifs de gastro pour bilan et surveillance

5. Bilan endoscopique • Œsogastroscopie le 21/10 : Bulbite érythémateuse • Rectosigmoïdoscopie: Présence de sang rouge sur l'ensemble des segments explorés et muqueuse saine Sortie le 22/10/2013 sous IPP. Programmation d’un bilan endoscopique à distance: coloscopie longue + FOGD sous AG (ATCD familiaux de RCH)

6. Le 22/10/2013 dans l’après-midi, récidive des rectorragies de grande abondance avec caillots compliquées de malaise sans perte de connaissance • Pas d’hématémèse, pas de méléna • Appel du SAMU: pas de défaillance hémodynamique, pas de récidive de malaise pendant le transport.

7. Dans le service, dégradation de l’état hémodynamique avec apparition d’un choc hémorragique avec TA à 56/41 FC 120bpm à J1 de PEC • Persistance des rectorragies de grande abondance associées à des douleurs abdominales intenses à type de spasme. Pas de diarrhée. • Déglobulisation à 5,8 g/dL • Transfusion de 6 CGR et 2PFC • Avis gynécologique: saignement n’étant pas d’origine gynécologique

8. Bilan • Scanner TAP avec injection de PDC le 24/10: Absence de saignement actif visualisé. • Œsogastroscopie le 25/10 : Examen normal jusqu'au Treitz. Pas de sang. • Rectosigmoïdoscopie le 24/10 : Présence de caillots et de sang rouge et noir jusqu'au colon transverse. Pas de lésion visualisée. Pas de saignement actif. • Coloscopie longue sous AG le 25/10: Examen montrant du sang noir et rouge sombre en abondance, sans lésion intra-luminale sous réserve de sang très abondant devenant de plus en plus clair en se rapprochant du grêle. Hémorragie grêlique très probable.

9. Transfert au bloc pour cœlioscopie exploratrice devant un très probable saignement sur diverticule de Meckel • Intervention par cœlioscopie du 25/10/2013: • Diverticule de Meckel ulcéré. • Exérèse du diverticule et exérèse segmentaire de l'intestin grêle. Continuité rétablie par anastomose termino-terminale • Examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire: Ulcération à la jonction muqueuse grêle/muqueuse fundique au niveau d'un diverticule de Meckel avec hétérotopie gastrique

10. Diverticule de Meckel

11. Définition - généralités

12. Embryologie • Canal omphalomésentérique(ou canal vitellin) qui constitue une communication normale entre le sac vitellin et l’anse intestinale primitive • Il subit une régression complète du canal OM entre la 6ème et la 8ème SA • Si régression incomplète: • Fistule ombilico-iléale • Sinus omphalomésentérique • Kyste omphalomésentérique • Cordon fibreux • Diverticule de Meckel

13.  15% Levy et al, RadioGraphics 2004

14. Anatomie • Implantation sur le bord antimésentérique de l’iléon (par opposition aux duplications intestinales) • Entre 60 et 100 cm de la jonction iléocæcale chez l’adulte • Longueur ≈ 5-15cm, diamètre < diamètre iléon, diverticule géant  diamètre > 5 cm • Libre, non fixé à l’ombilic • Simple ou multiloculé Mendelson et al, CurrSurg. 2001

15. Anatomie • Vascularisation propre par branche terminale de l’artère mésentérique supérieure = l’artère vitelline droite (résidu d’origine embryonnaire) • Corde fibreuse attachée à l’extrémité du diverticule le reliant à la face postérieure de l’ombilic = ligament omphalomésentérique (15% des cas) Mendelson et al, CurrSurg. 2001

16. Diverticule de Meckel Yahchouchy et al., J Am CollSurg 2001

17. Histologie • Paroi de type intestinale avec 4 tuniques: • Muqueuse • Sous-muqueuse • Musculeuse • Sous-séreuse • Présence d ’îlots histologiques d ’hétérotopie dans 60% des Meckel • Gastrique +++ 62% • Pancréatique 16% • Autres (duodénale…) 22% Yahchouchy et al., J Am CollSurg 2001

18. Epidémiologie • Malformation congénitale du tube digestif la plus fréquente: 2 à 4% - incidence= 0,6 à 4% • Compliqué dans 4 à 16% des cas, souvent avant l’âge de 10 ans • Même incidence chez l’homme et la femme mais plus de complication chez l’homme (risque X 3) • Risque de complications jusqu'à 20 ans puis diminution progressive à partir de 20 ans Mendelson et al, CurrSurg. 2001 Sagar et al, J R Soc Med 2006

19. Diagnostic

20. Circonstances de découverte • Diverticule symptomatique (4% dont 60% avant l’âge de 10 ans) • Syndrome occlusif • Hémorragie • Diverticulite • Tumeur du diverticule bénigne ou maligne • Diverticule asymptomatique: découverte per opératoire de manière fortuite (appendicectomie) Mendelson et al, CurrSurg. 2001

21. Diagnostic: imagerie • Scanner • Limite= difficulté à distinguergrêle normal / Meckel en l’absence de complication • Structure borgneremplie de gazou de liquide en continuité avec le grêle +/- ligament fibreux • Coprolithe • Complications: diverticulite, invaginationintestinale, occlusion • Entéroscanner = meilleuresensiblité pour le diagnostic de diverticule de Meckel (non compliqué+++) • Ingestion de produit de contrastepermettantunemeilleurevisualisation des parois du grêle • Par voie orale ou par enteroclyse (SNG, SNJ) Elsayes et al, AJR 2007

22. Scanner Elsayes et al, AJR 2007

23. Entéroscanner Elsayes et al, AJR 2007

24. Echographie • Echographie abdominale: • -structure tubulaire borgne • -paroi  3 mêmes couches que l’iléon • adjacent : • couche interne hyperéchogène(muqueuse et sous-muqueuse) • couche externe hypo-échogène(musculeuse) • - entérolithes Elsayes et al, AJR 2007

25. Diagnostic: imagerie • Angiographie: en cas d’hémorragie intermittente ou occulte compliquant un Meckel +++ • Montre le persistance de l’artère omphalomésentérique • Persistance de l’artèrevitelline + difficile nécessité d’un cathétérisme des artèreiléalesdistalestrèssélectif • Branches de l’artètremésentériquesupérieure +++ • Saignementactifpouvantêtrevisualisé • ASP: aucun intérêt (coprolithe) • Transit baryté du grêle: ancienne technique quasi-abadonnée (manifestations aigües) Elsayes et al, AJR 2007

26. Diagnostic: imagerie • Scintigraphie au Tc99= examen de choix en pédiatrie • Enfants: sensibilité 85% , spécificité 95% • Adultes : sensibilité 63% , spécificité 2% • Uniquement si hétérotopie gastrique  accumulation ds les cellules de la muqueuse gastrique de l’isotope • Hémorragie digestive chez l’enfant Elsayes et al, AJR 2007

27. Angiographie Elsayes et al, AJR 2007

28. Transit baryté Elsayes et al, AJR 2007

29. Scintigraphie Elsayes et al, AJR 2007

30. Diagnostic: endoscopie • Vidéo capsule de grêle: saignement occulte++ • Nouveau moyen diagnostic • En dehors du contexte d'urgence • A partir de 8 ans (+ de difficultés avant) • Aspect typique= 2nde lumière digestive • Ulcération • Hétéroptopie gastrique: masse polypoïde • Risque diverticule se logeant ds le diverticule • Entéroscopie:non évaluée dans le diverticule de Meckel Baltes et al, Journal and encyclopedia of GI endoscopy 2013

31. Diagnostic: endoscopie Baltes et al, Journal and encyclopedia of GI endoscopy 2013

32. Diagnostic: cœlioscopie • Jamais en première intention • Si forte suspicion sans preuve à l’imagerie • Avantage: possibilité de traitement dans le même temps • Limite: technique invasive, risques anesthésiques • Hémorragie aigüe sur diverticule de Meckel chez les enfants/sujets jeunes +++ Malik et al, SJM 2010

33. Diagnostic • Le diagnostic restetrèsdifficile en pré-opératoire +++ • + simple pour les Meckelcompliquésd’hémorragie • Kusumoto et al., (étude de 776 patients): • 88% des patients avec hémorragiesurdiverticule de Meckelavaientétédiagnostiqués • vs 11% patients présentantd’autressymptômes Sagar et al, J R Soc Med 2006

34. Complications

35. Chez l’enfant 1ère complication = hémorragie digestive (50%)

36. Complications: hémorragie • Si hétérotopie gastrique ou pancréatique +++ • Ulcère peptique de la muqueuse • Saignement aigu ou chronique (rectorragies massives ou saignement occulte) • Selles « gelée de groseille », intermédiaire entre des rectorragies et méléna caractéristique (enfant, adolescent) • Cause la plus fréquente d’hémorragie digestive indolore chez l’enfant < 2 ans • Pas d’Helicobacterpylori, facteur déclenchant = AINS Yahchouchy et al., J Am CollSurg 2001

37. Complications: syndrome occlusif • Invagination intestinale aiguë (chez enfant++) • Du diverticule libre sur lui même dans la lumière iléale • Brides: volvulus ou incarcération d’anse • Congénitales  ligament omphalo-mésentérique • Acquises inflammatoires: séquelle de diverticulite • Volvulus diverticulaire inversé • Obstructive: coprolithe issu du diverticule (10%) • Hernie de Littré: • Engagement du diverticule dans une hernie pariétale • Le plus souvent dans une hernie inguinale indirecte • Plus rarement dans une hernie crurale ou ombilicale • Tumeur Yahchouchy et al., J Am CollSurg 2001

38. Complications: syndrome occlusif Elsayes et al, AJR 2007

39. Complications: syndrome occlusif Volvulus sur diverticule inversé Coprolithe & sd occlusif Elsayes et al, AJR 2007

40. Complications: diverticulite • Dg différentiel= appendicite +++ • Douleurs abdominales fébriles FID ou péri-ombilicales, défense • Due à une obstruction ou a un rétrécissement du collet diverticulaire par: • Coprolithe • Inflammation • Corps étranger • Néoplasie Yahchouchy et al., J Am CollSurg 2001

41. Complications: diverticulite • Complications de la diverticulite: • Nécrose • Perforation • Abcès • Péritonite • TDM : • Diverticule aux parois inflammatoires épaissies, prenant le contraste • Extension du processus à la graisse mésentérique périlésionnelle • Echographie: difficile +++ • Diverticule non compressible  mime une appendicite • Diverticule compressible  mime une duplication Yahchouchy et al., J Am CollSurg 2001

42. Complications: diverticulite Diverticule inflammatoire Collet diverticulaire

43. Complications: tumeur • Très rare: 0,5 à 3,2% des diverticules de Meckel symptomatiques • Très petite taille, de découverte fortuite sur la pièce opératoire • Peuvent être révélées par un saignement occulte • Type de tumeur: • Carcinoïdes +++ (33%) • ADK liberkühniens • GIST • Sarcome Mendelson et al, CurrSurg. 2001

44. Complications: tumeur Tumeur stromale sur diverticule de Meckel

45. Prise en charge

46. Prise en charge Les techniques chirurgicales • Morbidité post opératoire comparable entre diverticule symptomatique ou asymptomatique • Voie d’abord: laparotomie ou cœlioscopie • Dépend des équipes • Des indications opératoires: programmée, urgence, de rencontre Denison Jenkins et al., Operative Techniques in General Surgery 2004

47. Prise en charge Diverticulectomie simple Denison Jenkins et al., Operative Techniques in General Surgery 2004

48. Prise en charge Wedgeresection Denison Jenkins et al., Operative Techniques in General Surgery 2004

49. Prise en charge Diverticulectomie avec résection iléale Denison Jenkins et al., Operative Techniques in General Surgery 2004

50. Prise en charge • Diverticule de Meckel non compliqué de découverte fortuite = traitement controversé • 1% de complication pour PEC prophylactique (fistules, brides, infection) • Pas de consensus sur la prise en charge • Diverticule de Meckel compliqué  chirurgie systématique • De préférence avec résection iléale si doute sur tumeur Denison Jenkins et al., Operative Techniques in General Surgery 2004