HIPEC EN CÁNCER DE OVARIO:

1. HIPEC EN CÁNCER DE OVARIO: Dr Javier Mejía Gómez

2. ANTECEDENTES • 1980 John S. Spratt y cols. • CLINICAL DELIVERY SYSTEM FOR INTRAPERITONEAL • HYPERTHERMIC CHEMOTHERAPY • Primer caso: Masculino 35 años / PSEUDOMIXOMA PERITONEAL TIFS 1994 Loggie y cols: Primer reporte de paciente con CEO tratada con HIPEC • Procedimiento: • LAPE + Lavado (mucina) + exploración (foco primario: cistadeocarcinomadel páncreas) • Infusión 2.5 L Ringer Lactato con técnica cerrada • Temperatura: 42°C (1.5 h) • QT IP: Thiotepa (intraoperatorio) + • Metotrexato(5 días postqx, con hipertermia) Spratt JS, et al. Cancer Res. 1980; 40: 256-260

3. ANTECEDENTES • The Fourth International Workshop on Peritoneal Surface Malignancy • Madrid 2004 • Propuestas: Glz-Moreno S. EJSO 2006; 32: 593-596

4. ANTECEDENTES Chan DL, et al. Cancer Manag & Res. 2012; 4: 413-422

5. HIPERTERMIA Nat. Rev. Clin. Oncol. 7, 108–115 (2010) Christophi et al, 1999; Dahl et al, 1999

6. TEMPERATURA • Temperatura estándar en HIPEC: 39-43°C • A CONSIDERAR: • Valores obtenidos in vitro e in vivo en modelos animales validados. • El HIPEC produce una “hipertermia moderada” que dura solo 60-90 min Pelz JO, et al. Ann SurgOnco 2013; 20: 1105-1113

7. AUMENTO DE TOXICIDAD Sugarbaker PH. Int J Hyperthermia. 2007; 23 (5): 431-442

8. TIEMPO DE EXPOSICIÓN • CONCLUSION: • Modalidad más efectiva: • Administración simultánea de Hipertermia y Citotóxico • Duración del procedimiento ~90 min Sugarbaker PH. Int J Hyperthermia. 2007; 23 (5): 431-442

9. PENETRACIÓN TUMORAL • CONCLUSION: • Puede utilizarse QT bidireccional (IV + IP) en combinación con hipertermia • QT IV incrementa acceso sistémico • QT IP incrementa penetración directa Sugarbaker PH. Int J Hyperthermia. 2007; 23 (5): 431-442

10. EFECTOS SECUNDARIOS Sugarbaker PH. Int J Hyperthermia. 2007; 23 (5): 431-442

11. POSIBLES ESCENARIOS PARA HIPEC • Gran volumen de carcinomatosis peritoneal no invasiva o sarcomatosis. • Mesoteliomaperitoneal. • Bajo volumen de implantes peritoneales de cáncer invasivo. • Cáncer gastrointestinal perforado. • Cáncer adherido a estructuras adyacentes. • Cáncer gastrointestinal con citología peritoneal positiva. • Cáncer gastrointestinal con afectación del ovario. • Rotura tumoral con diseminación durante el acto quirúrgico. • Cáncer de ovario recurrente después de largo tiempo libre de enfermedad. • Paliación en pacientes con ascitis carcinomatosas. • CARCINOMATOSIS • CEO EC III y IV (CC<2) • CEO recurrente (abdomen) • Paliación • Sin indicación para limítrofes HIPEC no avalado como terapia estándar Debe utilizarse solo en PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA Sugarbaker PH. Peritonectomy Procedures. Ann Surg 1995; 221: 29-42 Cyril William Helm. January 2010

12. CONTRAINDICACIONES Relativas • Infiltración del hilio hepatobiliar • Infiltración de la raíz del mesenterio • Afección masiva del intestino delgado • ECOG >2 • Enfermedad extra abdominal • Obstrucción biliar • Obstrucción ureteral • Mas de dos sitios de obstrucción intestinal Sugarbaker PH. Peritonectomy Procedures. Ann Surg 1995; 221: 29-42 SurgOncolClin N Am 2012; 21: 645-663

13. MODALIDADES Nat. Rev. Clin. Oncol. 7, 108–115 (2010) James Graham Brown Cancer Center. The Oncologist 2009;14:683–6

14. COMPARACIÓN González-Moreno S, et al. SurgOncolClin N Am 2012; 21: 543-557

15. COMPLICACIONES • Trastorno hidroelectrolitico • Toxicidad gastrica, renal, neurologica, hematológica • Alteraciones metabólicas • Íleo prolongado • Edema dependiente a temperatura • Fatiga • Infección • Dolor González-Moreno S, et al. SurgOncolClin N Am 2012; 21: 543-557

16. LAPAROSCOPÍA EN HIPEC ADYUVANCIA PALIATIVO ESTADIFICACIÓN • CONCLUSIONES: • PAPEL SIGNIFICATIVO PERO SUBESTIMADO EN CRS + HIPEC DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICADOR • PAPEL MÁS PROMETEDOR: SECOND-LOOK • USO ACTUAL: PALIATIVO(BUENOS RESULTADOS) Sommariva A, et al. Ann SurgOncol 2012; 19: 3737-3744 Facchiano E, et al. Ann SurgOncol 2012; 19: 2946-2950

17. TIEMPO DE APLICACIÓN Y RESULTADOS

18. Registro por Internet pts con CEO tx con HIPEC Base de datos: James Graham Brown Cancer Center, Universidad de Louisville • 29 Agosto 2005 a 1 Julio 2008 • 8 centros hospitalarios • Seguimiento: 18 meses • HIPEC Técnicas: • Abierta: 12.1% • Cerrada: 87.9% Cyril William Helm. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 20, Number 1, January 2010

19. PROBABILIDAD DE SOBREVIDA SEGÚN MOMENTO DE APLICACIÓN DEL HIPEC Cyril William Helm. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 20, Number 1, January 2010

20. SCORE CITORREDUCCIÓN COMPLETA RESPUESTA A PLATINO CITORREDUCCIÓN COMPLETA CC-0: No visible disease CC-1: Visible tumor < 2.5 mm CC-2: 2.5 mm  2.5 cm CC-3: > 2.5 cm Cyril William Helm. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 20, Number 1, January 2010

21. MANEJO INICIAL • No hay estudios aleatorizados que comparen HIPEC con tx estándar • Posibles escenarios: • CEO EC III • Citorreducción inicial óptima • ESTUDIOS: Helm WC. SurgOncolClin N Am 2012; 21: 645-663

22. MANEJO INICIAL • Grupo CHIREC (Bélgica) • Revisón de la literatura mundial a 32 años (1980-2012) • Estudios donde se registre el uso de HIPEC en pxs con cáncer de ovario • 8 estudios • CEO EC III/IV con CRS + HIPEC (1º tx) Mulier S, et al. (CHIREC) 2012; 18: 3793-3803

23. INTERVALO • QT NEO + CRS + HIPEC • Motivo: beneficio en CITORREDUCCION • Reportes heterogéneos González-Moreno S, et al. SurgOncolClin N Am 2012; 21: 543-557

24. INTERVALO • 6 estudios • Dx: CEO EC III/IV • Tx: QT NEO (sin CRS previa) Mulier S, et al. (CHIREC) 2012; 18: 3793-3803

25. CONSOLIDACIÓN • No hay manejo estándar • Escasos reportes. González-Moreno S, et al. SurgOncolClin N Am 2012; 21: 543-557

26. CONSOLIDACIÓN CRS + QT (RC) + HIPEC 1 Estudio comparó consolidación con CRS + HIPEC vs Vigilancia SG MEDIA 64.4 MESES SG 64.4m p = 0.056, NS SG 46.4m SG MEDIA 46.4 MESES P=0.056 Mulier S, et al. (CHIREC) 2012; 18: 3793-3803

27. CRS SECUNDARIA + HIPEC CRS incompleta + QT (RP o EE) + CRS secundaria + HIPECCRS incompleta + QT (RP o EE) + CRS secundaria + HIPEC CRS incompleta + QT (RP o EE) + CRS secundaria + HIPEC • CRS incompleta + QT (RP o EE) + CRS secundaria + HIPEC CRS + HIPEC CRS con HIPEC CRS sin HIPEC P=0.003 P=0.003 CRS sin HIPEC EN AMBOS ESTUDIOS EL PLE Y SG FUERON SIGNIFICATIVAMENTE SUPERIORES EN EL GRUPO DE CRS + HIPEC EN COMPARACIÓN CON CRS SOLA EN CEO ETAPA III CRS incompleta + QT (RP o EE) + CRS secundaria + HIPEC Mulier S, et al. (CHIREC) 2012; 18: 3793-3803

28. RECURRENCIA • QT IV sola: • SG media = 15-18 meses • Platino-resistentes: ~12 meses • Datos clave: • La recurrencia tras la 1º línea de tx es común en CEO • 70% será con carcinomatosis peritoneal (PC) CRS +QT HIPEC González-Moreno S, et al. SurgOncolClin N Am 2012; 21: 543-557

29. RECURRENCIA • 17 estudios • CRS + QT con respuesta completa + Recurrencia p = 0.046 Mulier S, et al. (CHIREC) 2012; 18: 3793-3803

30. HIPEC RETRASADO • 2006-2008 • 42 pacientes con malignidades de SP • CRS + HIPEC retrasado • CONCLUSION: • Es viable realizar HIPEC en 2 pasos con un intervalo de 5 días • No aumenta morbilidad, si EIH • No valoran efectos de SG o SLE • HIPEC “RETRASADO” • 5º día postqx • Mitomicina C + CDDP 0 muertes Mohr Z, et al. EurSurg Res 2011; 47: 19-25

31. HIPEC ITERATIVO • Objetivo: La presencia de recurrencias aisladas puede ser tratada con procesos iterativos. • 1990-2010. • Hosp. Civiles Lyon • 30 pacientes • Inclusión: • CRS + HIPEC previo en mismo hospital • Bajas comorbilidades • < 65 años • Recurrencia documentada por RHP o TAC+MT GolseN, et al. J SurgOncol. 2012; 106: 197-203

32. HIPEC ITERATIVO • RESULTADOS: • 19 px presentaron 2ª recurrencia (63%) • 12 fue intraabdominal (63%) • PLE tras 2º procedimiento: mediana 15 meses • Factores pronósticos significativos: • Invasión ganglionar (p=0.021) • CC 0-1 vs >1 (p=0.049) • Aplasia medular grado ¾ (p=0.016) • Complicaciones principales: • Indice de reoperación= 26.7% • EIH 19.5 días (P=0.01) COMPLICACIONES • Procedimientos quirúrgicos (ovario n=9) • CONCLUSION: • Realizar HIPEC iterativo es viable con morbi-mortalidades aceptables • Es necesaria SELECCIÓN ESTRICTA de pacientes y la EXPERIENCIA del grupo oncológico • Muchos casos son respondedores a manejos sistémicos, evitándose la morbilidad reportada por un 2º HIPEC GolseN, et al. J SurgOncol. 2012; 106: 197-203

33. Estudio retrospectivo multicéntrico • 1991-2010 • 566 pacientes de 13 centros • Objetivo: Evaluar la sobrevida a corto y • largo plazo de pacientes con CEO tratadas con C CCR + HIPEC • Citorreducción completa 74.9% • Mortalidad: 0.8% • Morbilidad (G3-4): 31.3% SG EN RECURRENCIA: 51.6 MESES EN QUIMIORESISTENTE --------------------------- 47.2 MESES EN QUIMIOSENSIBLE SIN DIFERENCIA SIGNIFICATIVA EN SG EN PXS CON RECURRENCIA QUIMIOSENSIBLE Y QUIMIORESISTENTE N. Bakrin et al. / EJSO 39 (2013) 1435e1443

34. EXPERIENCIA EN EL INCAN

35. 14 Pacientes CA de ovario recurrente 2007-2012 Mortalidad : 0% Morbilidad : 40% SG : 14 meses La mayor complicación post-operatoria fue sangrado 7%, fistula 7% y falla renal 7% Cisplatino 25 mg/m2/L Mitomicina C 3.3 mg/m2/L Para 90 minutos La solución de perfusión debe mantenerse a 40-43° El total de la QT se fracciona en 3 porciones: 50%, 25% y 25%, cada dosis se perfunde en 30 minutos HIPEC es una interesante y prometedora alternativa de tratamiento en pacientes con CA ovario recurrente con citoreducción óptima Basave y cols. Advances in surgical Sciences.2013; 2:6-10

36. PROXIMOS ESTUDIOS SurgOncolClin N Am. 2012 Oct;21(4):645-63.

37. CONCLUSIONES • Opción terapéutica para el manejo de CARCINOMATOSIS PERITONEAL • Combina efectos de citotóxico + hipertermia • Exposición intraabdominal completa (pre-adherencias) • Tiene muchas morbilidades y EIH prolongadas (mínimo 5 días) • Util en pacientes seleccionados: • Principalmente en RECURRENCIA aislada intraabdominal + platino sensible • Algunos casos EC III-IV (inicio – intervalo –consolidación) SIEMPRE SE DEBE VALORAR CADA CASO POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO