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DRA. ROSSIO MEDINA B. ONCOLOGIA MEDICA 2014

TRATAMIENTO SISTEMICO DE CANCER DE OVARIO. DRA. ROSSIO MEDINA B. ONCOLOGIA MEDICA 2014. TEMARIO. GENERALIDADES TRATAMIENTO EN LA ENFERMEDAD TEMPRANA TRATAMIENTO EN LA ENFERMEDAD AVANZADA TRATAMIENTO DE LA RECURRENCIA CONCLUSIONES. GENERALIDADES. EPIDEMIOLOGIA. Incidencia : 7° lugar

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DRA. ROSSIO MEDINA B. ONCOLOGIA MEDICA 2014

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  1. TRATAMIENTO SISTEMICO DE CANCER DE OVARIO DRA. ROSSIO MEDINA B.ONCOLOGIA MEDICA2014

  2. TEMARIO • GENERALIDADES • TRATAMIENTO EN LA ENFERMEDAD TEMPRANA • TRATAMIENTO EN LA ENFERMEDAD AVANZADA • TRATAMIENTO DE LA RECURRENCIA • CONCLUSIONES

  3. GENERALIDADES

  4. EPIDEMIOLOGIA Incidencia : 7° lugar 6.3/ 100.000 habitantes 70% enfermedad avanzada Primera causa de mortalidad por cáncer ginecológico

  5. CANCER DE OVARIO EN MEXICO Y EL MUNDO Gallardo, D. “Estudio Observacional: tratamiento del Cancer de ovario en el Instituto Nacional de Cáncerología

  6. SUPERVIVENCIA POR ETAPAS Enfermedad Temprana Enfermedad Avanzada Jaime Prat; Staging Classification for cancer of tehe ovary, fallopian tube and peritoneum; International Journal of Gynecology ans Obstetrics;124(2014): 1-5

  7. TIPOS HISTOLOGICOS • Cáncer de ovario • Epitelial (90% casos) • Germinales ( 3-5%) • Cordones sexuales – estroma • < 1%

  8. Diferencias fundamentales Células transicionales Epidermoide Mixto < 1% Schavione et al. Am J Ob and Gyn 205: 408e 1 -8 ASCO 2013

  9. TIPOS MOLECULARES KRAS HER2 TP53 pathway BRCA ness or not AKT Mucinous PTEN b-catenin Endometrioid PIK3CA pTEN BAF250 Clear cell High-grade serous LG Serous KRAS BRAF HER2 Cho KR, et al. Annu Rev Pathol. 2009;4:287-313. Kuo KT, et al. Cancer Res. 2009;69(9):4036-4042. Singer G, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95(6):484-486. Kuo KT, et al. Am J Pathol. 2009;174(5):1597-1601. Salani R, et al. Int J Gynecol Cancer. 2008;18(3):487-491. Singer G, et al. Am J SurgPathol. 2005;29(2):218-224.

  10. Factores pronósticos Benedet JL, ET AL 2000. . FIGO CommitteeonGynecologicOncology. International Journal of Gynecology and Obstetrics 70:209–262.

  11. TRATAMIENTO ETAPA TEMPRANA

  12. TRATAMIENTO PRIMARIO • La cirugía citoreductiva es el tratamiento inicial recomendado GUIAS NCCN VERSION 3.2014

  13. IMPORTANCIA DE LA QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE Aproximadamente 10 a 50% de las pacientes con CA de ovario etapa temprana que fueron sometidas a cirugía como tratamiento primario, recurren en los siguientes 5 años y estas recurrencias son a menudo resistentes a varias formas de tratamiento J NatlCancerInst 95:113-125, 2003

  14. FACTORES DE RIESGO Riesgo de Recurrencia: 5% Excepto células Claras Riesgo de Recurrencia: 30 – 40 % J Clin Oncol 2007;25:2909-2920

  15. INDICACIONESQUIMIOTERAPIA ADYUVANTE • Estadios iniciales de alto riesgo IA grado 3 • IB grado 2 o 3 • IC • IIA • Histología de células claras

  16. Prospectivo FASE III Noviembre1990 – Enero 2000 Estadio I A- IB grado 2,3 IC IIA Todos I-IIA células claras HTA + SOB 224 QT base a platino 4-6 c CDDP :75 mg/m2 CBP: 350 mg/m2 SG SLE 448 Vs 224 observación J NatlCancerInst 95:113-125, 2003

  17. J NatlCancerInst 95:113-125, 2003

  18. CONCLUSIONES • La QT adyuvante se asocia con un incremento de la SLR en pacientes con CA de ovario en estadio clinico temprano • El beneficio aparenta estar limitado a pacientes con estadiajesub-optimo y en tumores moderado y pobremente diferenciados

  19. ICON 1 477 pacientes con CA de ovario EC I- III QT adyuvante basada en PLATINO 241 QT 6 ciclos Esquemas: 147:CBP 3 : CAP 17: Cisplatino 236 Observación CBP mono droga AUC de 5 CAP ( ciclofosfamida 500 mg/m2, doxorrubicina 50 mg/m2, CDDP: 50 mg /m2) Cisplatino monodroga : 70mg/m2 : SG J NatlCancerInst 2003;95:125–32

  20. Supervivencia Global Supervivencia libre de Recurrencia 79 % 73% QT observación 70% 62% BA 9% BA 11%

  21. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE La QT adyuvante basada en platino mejora la supervivencia y disminuye la recurrencia en pacientes con CA de ovario estadio temprano BA a 10 años de 9% en SG 11% en SLR

  22. 3 ciclos 6 ciclos Vs

  23. Fase III Aleatorizado 457 Ia G3 Ib G3 Células Claras EC II resecado Paclitaxel- 175 mg/m2 3 h CBP - AUC 7 225 pacientes 3 ciclos 232 pacientes 6 ciclos Beneficio Terapéutico Análisis de Recurrencia Supervivencia

  24. Supervivencia Global Supervivencia libre de Recurrencia GynecologicOncology 116 (2010) 301–306

  25. Seroso 6 ciclos No Seroso 6 ciclos No Seroso 3 ciclos Seroso 3 ciclos Supervivencia Libre de enfermedad Seroso 3 ciclo Seroso6 ciclos No seroso 3 ciclos No seroso 6 ciclos p=0.007 Tiempo ( meses)

  26. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE • CONCLUSIONES • Observación : IA G1 “ citorreducción optima" • Mayor beneficio en pacientes de alto riesgo • (EC Ic , G3, histología desfavorable, células claras) • SG: BA 9 % • SLE : BA 11 % • Esquema: CBP/ Paclitaxel • 6 > 3 • Histología serosa

  27. ENFERMEDAD AVANZADA

  28. TRATAMIENTO PRIMARIO NationalComprehensiveCancer Network. Epithelialovariancancer, version 3.2014 Colombo N, et.al. Newlydiagnosed and relapsedepithelialovarian carcinoma: ESMO ClinicalPracticeGuidelines. Annals of Oncology 21, 2010 ESMO , NCCN • Tratamiento estándar inicial del CEO avanzado es la cirugía de citorreducción seguida de QT • Citorreducción máxima no se logra inicialmente, se debe considerar cirugía de intervalo • Cirugía de intervalo idealmente se realiza después de 3 ciclos de QT y 3 ciclos posterior a la cirugía

  29. Quimioterapia Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 9a edición

  30. GOG 111 A L E A T O R I Z A C I Ó N Ciclofosfamida 750mg/m2 Cisplatino 75 mg/m2 386 C. Subóptima E III-IV Cada 21 días 6 ciclos Paclitaxel 135mg/m2 IC 24 horas Cisplatino 75 mg/m2 McGuire WP et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer. NEJM 1996; 334: 1-6. Objetivo: Comparar dos esquemas de QT por 6 ciclos en CEO

  31. SG Desenlace primario Paclitaxel + CDDP 38 meses Ciclofosfamida + CDDP 24 meses SLP Conclusión Paclitaxel + CDDP es superior en SG y SLP comparado con Ciclofosfamida + CDDP en CEO III-IV Estándar de tratamiento Ciclo + CDDP 13 meses McGuire WP et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer. NEJM 1996; 334: 1-6.

  32. CISPLATINO VERSUS CARBOPLATNO ?

  33. Objetivo: Estudio de no inferioridad 792 pac EIII Enf residual < 1 cm • Cisplatino (75 mg/m2) • Paclitaxel (135 mg/m2, IC 24h) cada 21 días ALEATORIZACIÓN • Carboplatino(AUC 7.5) • Paclitaxel (175 mg/m2, 3h ) cada 21 días SLP (primario) SG (secundario) Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected Stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. J ClinOncol 2003; 21: 3194-3200

  34. Objetivo: Estudio de no in SG Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected Stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. J ClinOncol 2003; 21: 3194-3200

  35. DENSIDAD DE DOSIS ?

  36. Objetivo: Evaluar la SLP entre dosisdensa de paclitaxel-carboplatinocomparado con la dosisestándar Paclitaxel (180 mg/m2, 3 h) Carboplatino(AUC 6) IV c 21 d x 6 631 pacientes II-IV Enfermedad residual >1cm Paclitaxel (80 mg/m2, 1 h) D1,8,15 -Carboplatino(AUC 6) D1 IV c 21 d x 6 Katsumata N et al. Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open label, randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1331-8

  37. SG SLP Dosis densa 72% Dosis convencional 65% Dosis densa 28 meses Dosis convencional 17 meses Katsumata N et al. Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open label, randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1331-8

  38. TOXICIDADES p:<0.001 Dosis densas de paclitaxel incrementa SG y SLP

  39. MITO 7 • Fase III • CA ovario IC- IV • 2 brazos: - CBP AUCE 6/ Paclitaxel 175 mg c/ 3semanas - CBP AUC 3 / Paclitaxel 60 mg c/semana • SLP 17 meses Vs 18.3 meses ( semanal) p:0.6 • Neutropenia 56% vs 42% ( trisemanal) • El régimen semanal puede ser una opción razonable como tratamiento de primera línea, no incrementa la SLP The Lancet Oncology, Volume 15, Issue 4, Pages 396 - 405, April 2014

  40. 2014

  41. CONCLUSIONES DOSIS DENSA • Resultados discordantes MITO 7- Japonés • Es una opción por el diferente perfil de toxicidad

  42. DOCETAXEL VERSUS PACLITAXEL ?

  43. SLP Carboplatino (AUC 5) + Paclitaxel 175 mg/m2 3 hrs cada 21 días 1077 EIC-IV Enf residual >2cm Carboplatino (AUC 5) + Docetaxel 75 mg/m2 1 hr cada 21 días Vasey PA et al. Phase III randomized trial of docetaxel–carboplatin versus paclitaxel–carboplatin as first-line chemotherapy for ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 1682-91

  44. TRIPLETE VERSUS DOBLETE?

  45. ICON 5 • Objetivo: Evaluar la adición de un tercermedicamento de QT a Carboplatino-Paclitaxel A L E A T O R I Z A C I Ó N Gemcitabina 800 mg/m2 D1,8 x 8 ciclos 4312 pacientes E III-IV Óptima y subóptima SG (primario) SLP (secundario) Doxorrubicina liposomal 30 mg/m2ciclo 1,3,5,7 Topotecan1.25 mg/m2 D1-3 x4 CBP AUC 6 Taxol 175 mg/m2 Gemcitabina 1000 mg/m2D1,8 x 4c CBP AUC 6 + taxol 175 mg/,2 x 4 ciclosmás Bookman MA et al. Evaluation of new platinum-based treatment regimens in advanced-stage ovarian cancer: a Phase III trial of the Gynecologic Cancer Intergroup. J ClinOncol 2009; 27: 1419-25

  46. SG Conclusión Comparado con el estándar, agregar un tercer agente citotóxico no impacta en SG ni SLP después de citorreducción óptima o subóptima Bookman MA et al. Evaluation of new platinum-based treatment regimens in advanced-stage ovarian cancer: a Phase III trial of the Gynecologic Cancer Intergroup. J ClinOncol 2009; 27: 1419-25

  47. Conclusiones: • Tratamiento estándar: 6 ciclos • Platinos: • Carboplatino: Mejor perfil de toxicidad • Agregar taxano: • Incremento de la Supervivencia Global: 38 vs 24 m • Incremento SLP: 18 meses

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