Az igen kis súlyú koraszülöttek életkilátásait javító szülészeti ténykedések

1. Az igen kis súlyú koraszülöttek életkilátásait javító szülészeti ténykedések Prof. Dr. Szabó István PTE ÁOK, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs

2. 129,6 millió újszülött 1999 13 millió fejlett országok (Európa: 7,4 millió) 116,5 millió fejletlen országok

3. < 2500 gr 20 millió (16%) Világ Európa 465 ezer (6%)

4. Probléma • Csökkenő szülésszám  magas halálozás(nem elegendő a reprodukcióhoz) • Terhességmegszakítás magas száma • Koraszülés magas • Magas az <1500g súllyal születettek aránya

5. Négy évtized alatt élveszülés – halálozás – terhességmegszakítás Millió Magyar Statisztikai Évkönyv 2000. 399000 290951 145433 Újszülött: 6 millió 235 ezer, Halálozás: 7 millió 100 ezer, Terhességmegszakítás: 4 millió 973 ezer

6. „A kaszással, ki holnap elragadCsak úgy dacolhatsz,ha gyermeked marad” (Shakespeare)

7. „ Minden gyermek születésekor Isten üzen, hogy Ő még mindig remél, és bízik az emberben” (R. Tagore)

8. Újszülöttek száma Magyarországon 1990 - 2006 //

9. TERMÉKENYSÉGI ARÁNYSZÁM Fertilitási ráta: 1,3 ! ! Reprodukcióhoz szükséges: 2,1 150.000 újszülött / év

10. A kissúlyú és 37. hét előtt született újszülöttek %-os aránya Újszülöttek száma (100%) 95 213 99 326 97 747 94 992 98 623 97 908 97 111 95 105

11. Koraszülésre hajlamosító, a terhesség előtt felismerhető állapotok I. • Korábbi koraszülések • Egy eset után 15% • Két eset után 30% • Három koraszülés 45% • Ismétlődő második trimeszteri vetélés az anamnézisben • Méh rendellenességei (myoma) • Méhnyakat ért trauma (megelőző conisatio, több első vagy második trimeszteri interruptio)

12. Koraszülésre hajlamosító, a terhesség előtt felismerhető állapotok II. • Roszz szociális körülmények (20-40% kockázat) • Jelentős fizikai terhelés • Infekció, hugyúti infekció • Súlyos anyai betegségek (hipertónia, vitium stb.) • Erős dohányzás (4-14% kockázat) • 16 évnél fiatalabb vagy (35?) 40 évnél magasabb anyai életkor

13. Igen alacsony súlyú koraszülöttek számának emelkedésében szerepet játszó néhány tényező Rossz szociális helyzet Szülésszám Házasságon kívüli 1995 111 170 23 000 2004 93 518 32 372 A leggyakoribb tényező 20 – 40% • Egyedülálló nők • Dohányzás • (4 – 14%)

14. Házasságból és házasságon kívül született gyermekek aránya Házasságban

15. Statisztikai adatok (2003) 30% Házasságon kívüli születések: 40% Tartós párkapcsolat nélkül: < 20 évesnél 20-24 25-29 7 3 5 Minden 10 gyerek közül

16. 15 és 19 év közt született 5398 újszülött16 év alatt 1197 Igen alacsony súlyú koraszülöttek számának emelkedésében szerepet játszó néhány tényező Fiatal életkor ! 1500 g alatti: 587

17. Magyarországi felmérés 15 évesek Volt már szexuális kapcsolata 40% Nem védekezett az utolsó alkalommal Fiuk 1/3 Lányok 1/5

18. „Szűz anyám, én hiszek benned. Megfogantál vétek nélkül. Engedd meg, hogy vétkezhessek Anélkül, hogy megfogannék!” (Lord Byron)

19. Igen alacsony súlyú koraszülöttek számának emelkedésében szerepet játszó néhány tényező 1. Meddőség kezelése Asszisztált reprodukció Ovuláció redukció Multiplex terhesség Ikerterhesség • Egyes terhesség • Szülésindukció 10% < 28 hét 10% 28 – 32 hét

20. A koraszülés okát csak 30 – 35 %-ban ismerjük

22. „Nem az a kérdés van-e élet a halál után, hanem van-e élet a születés után.” (Dr. Szent-Györgyi Albert) Milyen az élet a születés után?!

23. Idő előtti burokrepedés a terhességek 2 – 3%-a Koraszülés és i.e. burokrepedés a koraszülések 30 – 40%-a A szülészet legnagyobb problémája a 23 - 32 hét közötti Perinatalis mortalitás 70-90%

24. Koraszülés és idő előtti burokrepedés • anyai morbiditás • neonatális morbiditás mortalitás

25. KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSIESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK 1. Magasabb súlykategória elérése in utero 2. IRDS profilaxis 3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása 4. A szülésvezetés módjának megválasztása 5. Optimális anaesthesia biztosítása 6. Azonnali intenzív ellátás, a postnatalis szövődmények megelőzése

26. 1.Magasabb súlykategória elérése in uteroI.e. burokrepedés kezelésének lehetőségei a) Azonnali szülésindukció • intrauterin infectio • anyai láz • fetalis distress !

27. 1.Magasabb súlykategória elérése in uteroI.e. burokrepedés kezelésének lehetőségei ! b) Expectatív (konzervatív) álláspont Cél: • Magasabb születési súly • Idősebb gesztációs kor • A tüdő funkcionális érettsége fokozódik az igen alacsony súlyú magzat esetében a szülés késleltetése. Eredmény:

28. Expektatív kezelés protokollja • igen gondos anyai és magzati ellenőrzés • széles spektrumú parenteralis antibiotikum • Béta sympathomimetikum (24 óra) • corticosteroid - RDS prevenció

29. Expektatív kezelés alatti ellenőrzés • Anyánál • Hőmérőzés (2 óránként) • Pulzus • FVS • CRP • Cervix-váladék leoltása • Magzatnál • CTG • UH • Flowmetria

30. Expektatív kezelés protokollja Az antibiotikus terápia • Előnye • a latencia idő nő • chorioamnionitis • endometritis • neonatal sepsis • IVH • Nincs hatása • perinatalis mortalitás • NEC • RDS • Tüdőhypoplasia Maymon et al.: A review of randomized clinical trials of antibiotic therapy in pprom,1998 Arch. Gynecol. Obstet.

31. Expektatív kezelés protokollja Béta sympatho-mimetikumok 24 óráraKedvező hatás az RDS profilaxisban Antenatális corticosteroidokBetamethason 2x12 mg / 24 óra Dexamethason 4x6 mg / 24 óra 2. 3.

32. ! Probléma Minimális mennyiségű magzatvíz (AFI < 4cm) Az uterus ráfeszül a magzatra • Fetalis distress • Pulmonális hypoplasia • Magzati deformitások Potter szekvencia

33. Bacon idézet „ Aki nem alkalmaz új orvoslást, legyen kész új nyomorúságokra” Bacon (1561-1626)

34. Amnioinfusio ÚJ LEHETŐSÉGEK Intraamnialis surfactant Direct magzati steroid

35. Alea iacta est!

36. Amnioinfusio feltételei • 24 - 32. gest. hét • magzatvíz index < 4 cm • egyes terhesség • nincs foetalis distress

37. Amnioinfusio előnyei • Hetente 150-250 g-os súlynövekedés • Fokozódik a tüdő érettsége • Többször ismételhető • A terhesség tovább prolongálható

39. Klinikai adatok a koraszülés és idő előtti burokrepedés esetén transzabdominálisés transcervikális amnioinfúziónál TA 72 25,2 (18-30) 4,9 (2-28) nap 21,1 (0,1-95) nap 26,0 (2-123) nap 560 - 2200 67 (†:580-730) TC 32 29,3(27-32) 2,2 (1-9) 10,5 (2-21) 12,7 (1-21) 1230-2470 32 Control 28 27,1 (24-30) - - 5,8 (3-27) - 630-1680 22(†:630-1220) Esetszám Terhességi hét burokrepedéskor Latencia idő burokrepedés – amnioinfusio Amnioinf. – szülés között eltelt idő I.e. burokrepedés – szülés között eltelt idő (I.e. burok – Ai) + (Ai – szülés) Születési súly (g) 28 nap túlélés TA: transzabdominális amnioinfúzió, TC: transcervikális amnioinfúzió

40. Amnioinfusio kontraindikációi • Kóros CTG • Magzati fejlődési rendellenesség • Chorioamnionitis • Magzati distress

41. KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSIESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK 1. Magasabb súlykategória elérése in utero 2. IRDS profilaxis 3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása 4. A szülésvezetés módjának megválasztása 5. Optimális anaesthesia biztosítása 6. Azonnali intenzív ellátás, a postnatalis szövődmények megelőzése

42. Koraszülöttek betegségeinek gyakorisága a gesztációs hetek függvényében • GesztációsRDS Agyvérzés • hetek • 25 93,7% 34% • 26 88,7% 24% • 27 82,1% 15,9% • 2874,1% 9% • 29 65,2% 5% • 3055,7% 1,7% • 31 46% 0 • 3236,5% 0

43. A GLÜKOKORTIKOIDOK HATÁSA A MAGZATI TÜDŐRE • Emeli a szöveti és az alveolaris surfactant szintet • Növeli a tüdőtérfogatot és a compliance-t • Csökkenti a vascularis permeabilitást • Növeli a transpulmonális folyadék eliminációját • Hatásosabb választ biztosít az exogen surfactant adására • Javítja a respiratorikus és cardialis funkciókat • Összességében javítja a túlélés esélyeit

44. Szteroid profilaxisextrapulmonalis kedvező hatása I. Csökkenti az intravertikuláris vérzés előfordulását, annak súlyosságát (III., IV.) • biztosítja a haemodinamikai stabilitást • magasabb az átl. arterias vérnyomás • kevesebb a hypotenziós epizód, normatensio • cardiac output javul • csökken az agy ereinek átjárhatóságát a macromolekulák számára • serkentik a germinalis matrix mikroerezettségének érését - ellenállóbbá teszik

45. Szteroid profilaxisextrapulmonalis kedvező hatása II. • csökken a ductus arteriosus perzisztens előfordulása(24-28 hét között) kezelt 7,5 % kontrol 12,5 % • véd a ROP kialakulásával szemben (24-28 hét között) kezelt 2,6 % kontrol 43 % • javítja a postnatalis vesefunctiót • csökken a necrotizáló enterocolitis • kedvező hatás a koraszülött magzatok keringésére

46. Szteroid profilaxis - mai álláspont • 24. héttől fenyegető koraszülésnél • 24-32 hét között ismétlés ha a koraszülés veszélye továbbra is fennáll • Receptor teória • Extrapulmonális kedvező hatás • 32 hét < egyszeri dózis !

47. ANTENATALIS STEROID - KEZELÉS ELŐNYEI • Pulmonális hatások • Surfactant szintézis • Egyéb kedvező hatások • Extrapulmonális hatások • PDA • Agyvérzés • Necrotizáló enterocolitis • ROP (< 28. hét)

48. AZ IRDS MEGELŐZÉSE • STEROID PROFILAXIS Anyaihatás24 - 48 óra ! kontraindikációk • Súlyos - praeclampsia • - diabetes mellitus • - i.u. retardáció • I.u. infekció?

49. Állatkísérletek Direkt magzati steroid kezelés után, koraszülött állatokban: • javult: • tüdőfunkció • kardiovascularis funkció • postnatális adaptáció • Kedvező hatás eléréséhez rövidebb idő szükséges. • A kezelés nem befolyásolta a magzatok növekedését. Polk DH at al.: Am J Obstet Gynecol, 1995 Padbury JF at al.: Pediatr Res, 1995