Gastrostomie u dorosłych

1. Gastrostomie u dorosłych Stanisław Kłęk Polska Szkoła Żywienia Klinicznego i Metabolizmu Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego

2. Wskazania Chorzy u których nie jest możliwe wystarczające karmienie drogą naturalną (per os), możliwe jest natomiast skuteczne odżywianie drogą przewodu pokarmowego przez dłuższy okres czasu (>30 dni). PRZYCZYNY: • Nowotwory głowy i szyi (ucho,nos, gardło) • Zaburzenia neurologiczne ( dysfagia będąca wynikiem udaru mózgu, urazu czaszkowo-mózgowego, guzów, ch.Parkinsona, SLA itp.) • Inne: SBS, politrauma, przedłużająca się śpiączka, ch.Crohna, mukowiscydoza, przewlekła niewydolność nerek, wątroby, zaburzenia rozwojowe.

3. Żywienie doustne: niemożliwe/niewystarczające Krótkoterminowe EN Długoterminowe EN (>2-3 tyg) Endoskopia USG, RTG Chirurgia Małe ryzyko aspiracji Duże ryzyko aspiracji Małe ryzyko aspiracji Duże ryzyko aspiracji NGT NJT PEG PEJ PEG-PEJ Gastrostomia Jejunostomia

4. GASTROSTOMIA Wskazania • żywienie enteralne dłuższe niż 3-4 tyg, możliwa podaż do żołądka Metody zakładania • Endoskopia • Pod kontrolą USG • Pod kontrola RTG • Chirurgiczna: • Laparoskopowa • Otwarta

5. Przezskórna endoskopowa gastrostomia „złoty standard” Skuteczność procedury 96-99%

6. PEG PRZECIWSKAZANIA • Zaburzenia krzepnięcia (INR >1.5, PLT 50,000/mm3), • Przemieszczenie organów (wątroba, okrężnica) • Hepato- lub splenomegalia • Carcinomatosis peritonei • Zaawansowane wodobrzusze • Zapalenie otrzewnej • Niedorożność przewodu pokarmowego • Anoreksja • Miejscowe: naciek npl, masywne owrzodzenia Pochodne KWASU ACETYLOSALICYLOWEGO nie stanowią przeciwskazań

7. SLA • U większości chorych wskazane jest wytworzenie PEG. • Decyzję należy podjąć we wczesnym stadium choroby, ponieważ pojawienie się zaburzeń czynności płuc typu restrykcyjnego ogranicza szansę powodzenia tego zabiegu. • Pojemność życiowa płuc chorego (vital capacity - VC) powinna przekraczać 50% oczekiwanej VC, (ew. VC płuc chorego wynoszącej około 1 litra i przy pCO2 większym niż 45 mm Hg (6,5 kPa)). • Niezmiernie ważna jest sedacja chorego oraz odessanie treści z żołądka po zabiegu - nie są w stanie samodzielnie obniżyć uniesionej przepony

8. Otępienie, chorzy terminalni Jaki powinien być cel sztucznego dostępu: • poprawa stanu czynnościowego • zapobieganie głodowi, stanom niedożywienia i ich następstwom • poprawa komfortu życia • zmniejszenie częstości odleżyn i zakażeń. Brak badań potwierdzających celowość zakładania sztucznego dostępu

9. Rodzaje PEG Średnica zgłębnika 14-20 F Różny rodzaj materiału Różny rodzaj mocowania zewnętrznego talerzyka

10. Gastrostomia niskoprofilowa Zakładana w drugiej kolejności – po 4 tyg „normalnego” PEG Wymaga dokładnego pomiaru i dopasowania.

11. Przygotowanie do założenia • Gastroskopia • Sedacja (BDA) • 8 godz na czczo • Golenie brzucha • 2 g cephazoliny iv. -przed-?

12. Zestaw do założenia PEG

13. Zakładanie PEG Potencjalne problemy: • Trudności w wykonaniu diafansokopii (test z strzykawką) • Trudności techniczne: ch. Crohna, dializy otrzewnowe, ciąża

14. Technika zakładania • Pull technique • Push technique • RIG (radiologic assisted gastrostomy) • UIG ( ultrasonografy)

15. PULL TECHNIQUE

16. PUSH TECHNIQUE PUSH TECHNIQUE

17. RAG, UAG • Technika podobna do „push technique” • Bez użycia endoskopu • Insuflacja powietrzem żoładka (zgłębnik) • Przezskórne wprowadzenie zgłębnika gastrostomijnego

18. Opieka bezpośrednio po założeniu • Zewnetrzny talerzyk dociśnięty na odległość 5 mm od skóry + suchy opatrunek (I doba) • II i kolejne doby: pewny docisk • Zmiana opatrunku po 8-12 godz (rano) sprawdzic ruchomość PEG • Opatrunek Y • Zmiana opatrunku codziennie, • Zywienie nawet od godziny po założeniu (najczęściej po 6)

19. Umocowanie PEG Bezpośrednio po założeniu DOBRZE ŹLE

20. Rodzaje umocowania zewnetrznego talerzyka

21. Dlaczego oryginalne zgłębniki? • Cewnik Foleya, Petzer itp. : • Brak zewnetrznego talerzyka !!! • Miękka guma, słaba apiracja, łatwe niszczenie

22. Wymiana gastrostomii • Zawsze, kiedy wysunie się częściowo lub całkowicie gastrostomia, a żywienie musi być kontynuowane ! • Miejsce: • przy łóżku chorego (dom) • szpital (endoskopia) • Materiał: • cewnik Foley’a, dren Petzera (CZASOWO!) • G-Tuba

23. Usunięcie PEG • Wystarczająca podaż doustna. • Brak dalszej zgody pacjenta na leczenie. • Zła tolerancja zgłębnika. • Miejsce: • dom • szpital (endoskopia)

24. Gastrostomia chirurgiczna Skuteczność procedury 99,9% Śmiertelność 1,3% Komplikacje 3,7% krwawienie perforacja infekcja rany peritonitis przemieszczenie przeciek wokoło

25. Gastrostomia klasyczna sposobem KADERA

26. Witzl

27. Stamm

28. Janeway

29. Balloon catheter

30. Laparoskopowa gastrostomia

31. Inne zastosowanie gastrostomii: dekompresja W wielopoziomowej niedrożności p.pokarmowego – np. carcinosis peritonei Funkcja odbarczenia przewodu pokarmowego

32. PEG PEJ

33. Powikłania

34. POWIKŁANIA ŻD Rodzaj powikłania Częstość występowania • Brak możliwości realizacji ŻD 10 – 40% • Przemieszczenie zgłębnika do 50% • Nudności/ wymioty 10 – 15% • Biegunka 25 – 60% • Zakażenie < 1% • Zaburzenia metaboliczne < 1%

35. Powikłania zakladania PEG Częstość 1-4% , (poważne 0,5%) • Perforacja • Krwotok • Zapalenie otrzewnej • Buried bumper syndrome

36. Buried bumper syndrome Objawy problem z podażą diety problem z obracaniem, wpychaniem PEG problem z aspiracją diety Leczenie endoskopia, wymiana PEG

37. Burriedbumpersyndrome Tylko wymiana!

38. Odległa opieka nad PEG • Zatkanie (ciepła woda, pieniący się płyn np.cola itp.) • Przeciek treści obok: • Modyfikacja opatrunku • Docisk • Leki (PPI) • Leczenie miejscowe • Ziarnina – lapis, APC, podwiązywanie • Krwawienie

39. Wyciek treści pokarmowej 1/ wysunięcie zgłębnika 2/ burried bumper syndrome 3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym Postępowanie: - ocena lekarska • kontrola endoskopowa/RTG/KT prawidłowości położenia gastrostomii • posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii

40. Wyciek treści pokarmowej • wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej) Postępowanie: • zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia) • replantacja • reoperacja

41. Powikłania przetoki odżywczej • rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina • konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, • antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść z antybiotykiem • czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, dzieci: często tło grzybicze

42. Powikłania przetoki odżywczej • rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina Postępowanie: • najważniejsze: suche środowisko!!! • przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra) • chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/ koagulacja plazmą argonową

43. ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Lipiec 2009

44. ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Wrzesień 2009

45. ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK Odleżyna wokół gastrostomii: • najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry, • kontrola umocowania gastrostomii, • zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych warunków) Ostateczność: leczenie chirurgiczne