Colegio Dominicano de Neuropsicofarmacolog a Trastornos por p nico: Aspectos cl nicos y psicofarmacol gicos

1. Colegio Dominicano de NeuropsicofarmacologíaTrastornos por pánico:Aspectos clínicos y psicofarmacológicos José A. Saviñón, Rafael Johnson y Fior Solis de Méndez Psiquiatras

2. Introducción Los trastornos de ansiedad conjuntamente con los trastornos del estado de ánimo resultan ser las entidades más frecuentes en Psiquiatría. Estudios realizados por médicos no psiquiatras indican que del 10 al 20% de estos pacientes: padecen de algún tipo de trastorno por ansiedad con frecuencia son mal diagnosticados, recibiendo tratamiento inadecuado y llegando después de un tiempo prolongado a manos del personal de salud mental. Este trabajo tiene como objetivo el manejo farmacológico de una de esas entidades que comparte el amplio y complejo capítulo de los Trastornos por Ansiedad: el Trastorno por Pánico.

3. Diversas terminologías Autores de habla hispana utilizan el concepto pánico en la misma dirección que nosotros. Llaman Trastorno por Pánico al “panic disorder”, y Ataque de Pánico al “panic atack”. Las traducciones al español de Kaplan-Sadock o la versión española del DSM III, DSM III-R y DSM-IV utilizan “trastorno por angustia” y “crisis por angustia”, respectivamente.

4. Otros, como el libro Emergencias Psiquiátricas de Hyman nos habla de “trastorno por pánico” y “ataque de pánico”. Vallejo Nájera plantea que en alemán el término “angst” denomina indistintamente los estados de ansiedad y angustia; al igual que “anxiety” en inglés. Los hispanoparlantes tenemos el término ansiedad y angustia; al igual que en francés donde ansiedad se traduce como “anxiete” y la angustia como “angoisse”.

5. Este mismo autor diferencia la ansiedad de la angustia diciéndonos que la ansiedad se vivencia más en la esfera psicológica, mientras que la angustia vendría a ser una ansiedad corporalizada. Aún con estas concepciones consideramos que el término angustia no es sinónimo de pánico, ya que en éste último existe una sintomatología psicológica (despersonalización, desrealización, sensación de muerte inminente) así como una sintomatología angustiosa o de ansiedad somatizada. Pánico es un terror de aparición brusca y sin ningún fundamento.

6. Epidemiología Estudios epidemiológicos reportan que 3.5% de los adultos han tenido episodios que reúnen criterios de trastorno por pánico y 2-5% adicional padece agorafobia con o sin trastorno por pánico. (Clínica Menniger-EU). Otros autores señalan que las cifras prevalentes de por vida dictan 3.5%, pudiendo ser más elevada en el marco de cuidados primarios de centros hospitalarios.

7. Tratamiento farmacológico Los ataques de pánico han sido objeto de atención en los últimos años, gracias a los avances en el tratamiento psicofarmacológico. En 1962, Klein y Fink describen que los ataques respondían muy bien a los tricíclicos (imipramina) siendo estos los pioneros al demostrar efectividad en su tratamiento.

8. Tratamiento farmacológico Cuatro grupos eficaces: Benzodiacepinas Antidepresivos tricíclicos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAO).

9. Benzodiacepinas Alprazolam demostró eficacia mayor o comparable frente a imipramina, lorazepam y propanolol gracias a su alta potencia y corta vida-media. Alprazolam es la más estudiada, con siete estudios realizados con placebo-control, entre ellos: Chovinard y cols, 1982; Ballenger y cols, 1988; Charney y cols. 1989.

10. Benzodiacepinas Alprazolam 0.5 mg x 4-6/día (vida media corta) FDA autoriza 10 mg. Otros autores: 4-6mg. Clonazepam y loracepam Administrar en dosis equivalente

11. Clonazepam vs. otras BZDVentajas Se puede administrar cada 12 horas, no cada 4 horas (ej. Alprazolam). No produce gratificaciones como alprazolam, lo que da lugar a una menor tendencia al abuso.

12. Las BZD generalmente no son abusadas por pacientes que experimentan trastornos por pánico. Por lo regular, son subutilizadas, más que sobredosificadas.

13. Tricíclicos “Los ataques de pánico responden a los tricíclicos”. (Klein y Fink, 1962). Este trabajo: Generó un cambio en la etiopatogenia, nosología y terapéutica de los trastornos de ansiedad. Demostró la eficacia de la imipramina en un grupo de agorafóbicos hospitalizados, resistentes a terapias ambientales, psicoterapias y fenodiacinas.

14. Tricíclicos Alrededor de quince estudios controlados han demostrado la eficacia de imipramina en trastorno por pánico. Las respuestas varían de 45-70% vs placebo de 15-50%. Desipramina, nortriptilina, clorimipramina han demostrado efectividad en el trastorno por pánico en las primeras 3-4 semanas de tratamiento.

15. Inhibidores de la MonoAminoOxidasa (IMAOs) No es considerado fármaco de primera línea por algunos autores ya que no ofrece ventajas claras sobre los tricíclicos y por sus restricciones dietéticas. No obstante, un trabajo publicado por el boletín de la Clínica Menninger confirma la efectividad de fenelcina, tranicilpromina e isocarboxacida. Estos mismos investigadores, consideran que estos agentes son los más efectivos porque bloquean el trastorno por pánico, alivian la depresión (síntomas atípicos) y benefician la ansiedad social (Sheehan, Ballenger, Jacobsen. 1980).

16. Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRSs) Reducen: la intensidad y frecuencia de los ataques de pánico. la ansiedad anticipatoria y tratan la depresión asociada. la evitación fóbica. Ha sido estudiados: fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina y citalopram.

17. Fluoxetina Todos los estudios apoyan la eficacia y seguridad de tratamiento en la reducción de ataques de pánico, síntomas fóbicos, ansiedad y síntomas depresivos.

18. Paroxetina Apoyada por FDA para uso en trastorno por pánico. Resultados favorables en varios estudios controlados. En un estudio de Ballenger y cols. comparada a placebo, en dosis 40, 20 y 10 mg., los pacientes que recibieron 10 mg de paroxetina 67%, 20 mg 65% y los que recibieron 40 mg obtuvieron 86%, la paroxetina fue bien tolerada en el tratamiento a corto plazo (10 semanas), donde el mínimo de dosis utilizada (10 mg) fue significativamente superior a placebo.

19. Sertralina Estudiado por Londborg y cols. (1998). Se comparó la eficacia y seguridad de este medicamento en una investigación doble-ciego, placebo controlado, dando como resultado la superioridad de este frente al placebo. Pollack (1999) reporta resultados favorables en dosis de 50 mg en un período de 12 semanas.

20. Fluvoxamina Citalopram Fue el primer ISRS en ser bien estudiado para el tratamiento del trastorno por pánico. También reporta resultados favorables en esta entidad. La dosis óptima se encuentra alrededor de 20-30 mg. (Nade y cols. 1997).

21. Otros antidepresivos La venlafaxina, una molécula que ha demostrado una clara eficacia en casos de comorbilidad de depresión mayor con trastorno de ansiedad generalizada acaba de ser aprobada por la FDA en trastorno por pánico. El bupropión, que ha sido objeto de varios pequeños estudios, mostró de manera uniforme, ineficacia en el trastorno por pánico.

22. Beneficios y Riesgos de los Diferentes Agentes Antipánico Un número de agentes farmacológicos de distintas clases (benzodiacepinas de alta potencia, antidepresivos tricíclicos, ISRSs, IMAOs) han sido probados mostrando efectividad antipánica. En el cuadro que presentamos a continuación comparamos los beneficios y riesgos de estos cuatro grupos de fármacos.

23. Beneficios de tratamiento farmacológico del trastorno por pánico

24. Riesgos de tratamiento farmacoterapéutico del trastorno por pánico. Tipo de medicamento.

25. Concluimos nuestro trabajo afirmando que el Trastorno por Pánico es una condición frecuente y tratable. La bibliografía existente nos ofrece diversas opciones terapéuticas para el mismo. Un tratamiento no adecuado puede ser causa de disfunción social, familiar y laboral; además, de notable incremento de los costos directos e indirectos en los sistemas de salud.