LA POLITICA SANITARIA

1. LA POLITICA SANITARIA

2. Il sistema sanitario • sistema: insieme di parti interrelate e interdipendenti, volte a raggiungere obiettivi definiti • sistema sanitario: insieme delle istituzioni, delle persone e delle risorse, umane e materiali, che concorrono alla promozione, al recupero e al mantenimento della salute

3. Il sistema sanitario si componedi tre sotto-sistemi: • domanda • produzione • finanziamento

4. I fattori che influenzano lo stato di salute Sistema sanitario Fattori socio-culturali, economici e stile di vita Ambiente Patrimonio genetico Salute

5. I parametri per valutare unsistema sanitario • EFFICIENZA • EFFICACIA • COSTI • EQUITA’

6. Tre modelli istituzionali • Sistema mutualistico • Servizio sanitario nazionale • Assicurazioni private di malattia … tutti i sistemi di welfare prevedono – accanto al sistema sanitario – due prestazioni monetarie connesse alla tutela della salute: • indennità di malattia • indennità di maternità

7. Quattro livelli di assistenza • Servizi medici di base (medico di medicina generale e pediatra di libera scelta) • Servizi sanitari di secondo livello (ospedali e servizi specialistici ambulatoriali) • Servizi sanitari di terzo livello (prestazioni riguardanti malattie e interventi molto rari o l’uso di apparecchiature molto costose) • Assistenza farmaceutica

8. Quali sono i fattori responsabili della crescita della spesa sanitaria? • Spinte espansive sul versante dell’offerta • Spinte espansive sul versante della domanda

9. 1. OFFERTA • progresso medico e nuove tecnologie sanitarie • produzione sanitaria: alta intensità e rigidità della forza lavoro; attori fortemente sindacalizzati e in posizione di monopolio; margini ridotti per l’incremento della produttività • rapporto asimmetrico tra medico e paziente

10. 2. DOMANDA • trasformazioni socio-demografiche • nuove forme di morbilità/mortalità sociale • consumo sanitario positivamente correlato al reddito • processo di medicalizzazione • obiettivo della qualità • estensione del formato di copertura e della gamma di rischi protetti

11. Strategie di contenimentodella spesa sanitaria • razionamento dei servizi sanitari • misure di tipo restrittivo sul versante dell’offerta • managerializzazione della produzione sanitaria

12. 1. Razionamento dei servizi sanitari • accesso (esclusione di alcune fasce di popolazione dalla fruizione dei servizi) • partecipazione finanziaria (ticket) • comprensività (pacchetto di prestazioni essenziali da garantire attraverso la tutela pubblica)

13. 2. Misure di tipo restrittivosul versante dell’offerta • fissazione di tetti di spesa e di bilancio definiti • riorganizzazione delle strutture e del personale • controlli sulle tecnologie e sui prezzi • controlli sul comportamento prescrittivo dei medici

14. Riforma sanitaria del 1978 • sostituzione di tutte le mutue categoriali con un unico Servizio Sanitario Nazionale • in attesa della completa fiscalizzazione degli oneri sociali, i contributi sanitari vengono fatti confluire nel Fondo sanitario nazionale (Fsn) e da qui redistribuiti alle regioni • articolazione del sistema sanitario su tre livelli dotati di autonomia politico-istituzionale: Stato, regioni, enti locali • tuttavia si parlò subito di riforma malata, vista l’impossibilità di combinare una domanda sanitaria potenzialmente infinita con un’offerta contenuta dall’esistenza di espliciti e crescenti vincoli finanziari e dalla rigidità delle strutture erogatrici

15. Problemi istituzionali e organizzatividel SSN negli anni Ottanta • difficoltà di coordinamento e dispute tra i livelli di governo • de-responsabilizzazione finanziaria di regioni e Usl • inadempienze a livello subnazionale • elevata variabilità interregionale negli indicatori di funzionamento • politicizzazione burocratizzazione delle Usl • assunzione delle responsabilità gestionali da parte del livello politico • l’azione del legislatore non riesce a incidere in modo significativo sull’evoluzione delle entrate e delle spese almeno fino al 1992, producendo disavanzi annui elevati e crescenti

16. Le principali novità del D.lgs 502/1992(modificate con il D.lgs 517/1993) • pianificazione • individuazione di livelli uniformi di assistenza da garantire a tutti i cittadini • nuovi criteri di finanziamento e di spesa • potenziamento del ruolo delle regioni • trasformazione delle Usl in aziende e la costituzione delle aziende ospedaliere • de-convenzionamento e l'accreditamento degli operatori privati • sistema tariffario

17. Il SSN: dall’istituzione alla riforma

18. Fattori di contesto (esogeni ed endogeni) e congiunture critiche Inadeguatezza del sistema sanitario esistente Idee circolanti nell’ambiente di politica pubblica Capacità programmatica degli attori Indebolimento dei punti di veto e/o degli attori di veto Emergenza di un imprenditore di policy Coalizioni di sostegno Mutamento dei rapporti centro-periferia Riforme sanitarie Processo di rafforzamento regionale

19. Fattori di contesto esogeni: • “caduta del muro di Berlino” • integrazione europea/Maastricht • Fattori di contesto endogeni: • crisi politico-istituzionale • crisi fiscale • Congiuntura critica: • Tangentopoli • emergenza valutaria • Fallimento della riforma del 1978: • caos organizzativo del Ssn • politicizzazione della sanità • deficit delle Usl/regioni • insoddisfazione dei cittadini • Idee circolanti nell’ambiente • di politica pubblica e capacità programmatica degli attori: • dibattito sui quasi-mercati e sulla concorrenza amministrata • esperienza della GB (riforma Thatcher del 1991) • dibattito sul decentramento • Indebolimento dei punti • di veto e/o degli attori di veto: • sistema partitocratico • comuni/Usl; medici • Emergenza di un imprenditore di policy: • esecutivo rafforzato e governi tecnici • Coalizioni di sostegno • Mutamento dei rapporti • centro-periferia: • rapporti intergovernativi squilibrati • crescente tensione politica tra centro e periferia via Lega • salienza del cleavage territoriale • provvedimenti normativi tra il 1990 e il 1992 Processo di Rafforzamento regionale Riforma sanitaria del 1992-1993

20. Fattori di contesto endogeni: • governo politico di centro-sinistra • transizione politico-istituzionale • crisi fiscale (in attenuazione) • Fattori di contesto esogeni: • Unione economico monetaria • Patto di stabilità e crescita • Nodi irrisolti della riforma del 1992-93: • concorrenza amministrata; accreditamento; tariffazione • rapporti centro-enti sub-nazionali • deficit delle Asl • discrepanza tra autonomia gestionale e finanziaria delle regioni • Idee circolanti nell’ambiente • di politica pubblica e capacità programmatica degli attori: • dibattito sulla managed cooperation • dibattito sul decentramento/federalismo • sviluppo di capacità progettuali dentro il ministero della Sanità • Indebolimento dei punti di veto e/o degli attori di veto: • professioni mediche • sindacati • regioni ed enti locali • Emergenza di un imprenditore di policy: • governo politico; ministro forte • concertazione territoriale • Mutamento dei rapporti • centro-periferia: • Leggi Bassanini • Legge Cost. 1/1999 • Legge sul federalismo fiscale • Patto di stabilità interno Processo di Rafforzamento regionale Riforma sanitaria del 1999

21. Sanità, federalismo fiscale eriforma del Titolo V • D.lgs. 56/2000 sul federalismo fiscale: • sostituzione dei trasferimenti statali con compartecipazioni all'Iva e all'accisa sulla benzina + rimozione del vincolo di destinazione delle risorse regionali alla sanità • meccanismo di perequazione in funzione della capacità fiscale e dei fabbisogni sanitari delle regioni • sistema di monitoraggio dell'assistenza sanitaria erogata, accompagnato da sanzioni finanziarie • Legge cost. 3/2001: la tutela della salute appartiene alle materie a legislazione concorrente fra Stato e regioni • Accordi Stato-regioni (2000, 2001, 2003, 2005) • Piani di rientro