Les syndromes néphrotiques

1. Les syndromes néphrotiques Mouna ZAHLANE Service de Médecine Interne Marrakech

2. Plan Introduction Physiopathologie Diagnostic positif Diagnostic étiologique Diagnostic différentiel Traitement Evolution et pronostic Conclusion

3. Introduction • Syndrome néphrotique (SN) Anomalie fonctionnelle ou organique du filtre glomérulaire • Triade biologique Pur ou impur • Intérêt de la question: Diversités des aspects histologiques et étiologiques Traitement codifié?

4. Physiopathologie (1) A- Protéinurie: • Trouble de la perméabilité capillaire glomérulaire. • Sélective = albumine>85% Alteration biochimique du filtre glomérulaire: perte des charges anioniques MBG sans anomalies morphologiques en MO • Non sélective = albumine + protèines de haut PM: lésions du filtre glomérulaire en MO

5. 1-tube droit distal2-macula densa3-artériole afférente4-artériole efférente5-cellules musculaires de la paroi del'artériole6-endothélium7-cellules juxta glomérulaires8-capillaires glomérulaires9-cellules mésangialescapsule de Bowman10-feuillet pariétal11-capsule de Bowman12-feuillet viscéraltube contourné proximal Schéma1: coupe anatomique d’ un glomérule

6. Physiopathologie (2) B- Conséquences du SN chronique: Arbre récapitulatif

8. Diagnostic positif (1) A- Circonstances de découverte: Syndrome œdémateux Protéinurie abondante B- Clinique: Oedèmes: superficiels, territoires déclives, +/- séreuses Prise de poids: constante Pression artérielle: variable

9. Diagnostic positif (2) C- Biologie: • Urines: Protéinurie détectée par bandelettes et confirmée par dosage au laboratoire EPP urinaires: apprécie la sélectivité Analyse du sédiment urinaire:association à une hématurie, leucocyturie microscopique Examen du culot urinaire: cylindres hématiques (origine glomérulaire), infection urinaire Ionogramme urinaire: hyperaldostéronisme secondaire

10. Diagnostic positif (3) • Sang: Hypoprotidèmie< 60g/l, hypoalbuminémie <30g/l Hyperlipidémie: cholestérol, triglycérides Hypocalcémie, VS accélérée Urée, Créatinémie EPP sériques: ↑α2-βglobulines, fibrinogène; ↓δ SN pur ou impur

11. Diagnostic étiologique (1) A- Démarche diagnostique: • Interrogatoire: Modalités d’installation, l’ancienneté des oedèmes; Facteurs déclenchants • Examen clinique: minutieux Signes extrarénaux: angine, purpura, arthralgies, lésions cutanées, polysérite…

12. Diagnostic étiologique (2) • Examen para clinique: selon l’orientation étiologique (complément sérique, ANA, recherche de protéines monoclonales, sérologie hépatites B et C, HIV) • Biopsie rénale: classification histologique CI : HTA sévère, troubles de la coagulation, rein unique fonctionnel. SN secondaire ou primitif ( idiopathique)

13. Diagnostic étiologique (3) B- Les étiologies: I- SN secondaires: 1-Lupus érythémateux disséminé: Femme jeune Atteinte rénale fréquente 40% , parfois inaugurale Diagnostic: association à des signes «extrarénaux» + bilan immunologique Biopsie rénale: indispensable

14. Diagnostic étiologique (4) Classification de l’OMS: • Type I: lésions glomérulaires minimes • Type II: prolifération mésangiale pure • Type III: glomérulonéphrite segmentaire et focale • Type IV: glomérulonéphrite proliférative diffuse • Type V: glomérulonéphrite extra membraneuse • Type VI: sclérose glomérulaire Index d’activité et de chronicité

15. Diagnostic étiologique (5) 2- Amylose: Dépôt localisé au rein ou le plus souvent diffus, d’une substance amorphe constituée de protéines insolubles ayant une conformation fibrillaire SN intense, pur + 2 gros reins + acidose tubulaire Autres localisations: HPM, macroglossie, diarrhée, multinévrite

16. Diagnostic étiologique (6) • Amylose AA: phénomènes inflammatoires chroniques ( PR, RCH, Crohn, cancer, infections prolongées) • Amylose AL: gammapthies monoclonales • Amyloses héréditaires: maladie périodique, fièvre méditerranéenne familiale, neuropathies amyloïdes Diagnostic histologique: coloration rouge congo, étude immunohistochimique

17. Diagnostic étiologique (7) 3- les vascularites rénales: SN rare, impur • Granulomatose de Wegener: sinusite, hémoptysie, c-ANCA • Micropolyangéite microscopique: arthralgie, hémoptysie, p-ANCA • Syndrome de Goodpasture: hémoptysie, IR rapidement progressive, Ac anti-MBG

18. Diagnostic étiologique (8) 4- Diabète: • Type I: 5 à 15 ans d’évolution, micro-albuminurie, association de lésions dégénératives (rétinopathie); Glomérulosclérose nodulaire de type Kimmelstiel et Wilson. • Type II: fréquente, SN inconstant et tardif, lésions vasculaires rénales associées

19. Diagnostic étiologique (9) 5- Proliférations monoclonales des Lc B ou des plasmocytes et maladie de Hodgkin: Atteintes rénales diverses: dépôts de fragments d’Ig, rein de cryoglobuline, glomérulopathie à dépôts organisés monotypique, fibrillaires Diagnostic histologique: glomérulopathie extra membraneuse, immunohistochimie et étude ultra structurale en ME si LGM Maladie de Hodgkin!

20. Diagnostic étiologique (10) 6- Affections malignes: Cancers épithéliaux (bronchiques et digestifs), glomérulopathie extra membraneuse poumon! 7- Infections: Bactériennes à pyogènes (endocardites, suppuration profonde..), virales(hépatites B, C,HIV), parasitaires (schistosomiase, paludisme, filariose)

21. Diagnostic étiologique (11) 8- Médicamenteux: Sels d’or, D-pénicillamine, AINS, lithium… SN à LGM ou GNM extra-membraneuse. 9- Autres causes: Pré éclampsie (pronostic fœtal) Transplanté cardiaque ( récidive de la maladie initiale, rejet chronique) Purpura rhumatoïde: purpura, arthralgies, douleurs abdominales, dépôts mésangiaux d’Ig A

22. Diagnostic étiologique (12) II- SN primitifs: 1-Glomérulonéphrite à lésions glomérulaires minimes (néphrose lipoïdique): 15 à 20% SN de l’adulte Début brutal: syndrome oedémateux franc, SN pur Histologie: aucune lésion MO, fusion des pédicelles des podocytes ME.

23. Diagnostic étiologique (13) 2- Hyalinose ségmentaire et focale: 15 à 20% SN de l’adulte Protéinurie massive, non sélective, SN impur Histologie: dépôts hyalins et sclérose focale, segmentaire MO, dépôts mésangiaux de Cз et Ig M IF.

24. Diagnostic étiologique (14) 3-Glomérulonéphrite extra membraneuse: La plus fréquente 25 à 40% SN de l’adulte SN impur, protéinurie non sélective Histologie: parois des capillaires glomérulaires épaissies sans prolifération cellulaire, dépôts extramembraneux MO, dépôts d’Ig G et C з.

25. Diagnostic étiologique (15) 4- Glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP): Rare, 5% SN SN impur voire SN aigu Histologie: • Type I: dépôts sous –endothéliaux et mésangiaux d’Ig G et complément, aspect en double contours de la MBG • Type II: dépôts denses au sein de la MBG

26. Diagnostic différentiel • Oedèmes généralisés: Cardiaque, hépatique, malabsorption, dénutrition, dysthyroïdie… • Fausse protéinurie: Bandelette réactive, protéinurie intermittente ou orthostatique.

27. Traitement (1) A- Moyens et indications: • Réduction symptomatique de la protéinurie: Inhibiteurs de l’enzyme de conversion: Effet antiprotéinurique Plusieurs semaines, augmenté par un régime sans sel et traitement diurétique, régime modérément restreint en protéines.

28. Traitement (2) • Complications du SN: 1- Syndrome oedémateux: Repos relatif au lit Restriction sodée 3g Na cl/j Diurétique de l’anse Réponse natriurétique progressive afin d’éviter l’aggravation de l’hypovolèmie et les risques de thromboses veineuses

29. Traitement (3) 2- Hyperlipidémie: SN résistant à toute thérapeutique: Régime et statines sous contrôle strict CPK 3- Anomalies de la coagulation: SN sévère: HBPM si albuminémie 20 g/l voire 25g/l si antécédents de thrombose ou facteurs de risque associés Relais AVK précoce !

30. Traitement (4) • Fonction des étiologies: -Infection bactérienne: antibiothérapie -Infection virale: interféron α -Arrêt du médicament responsable SN -Exérèse tumorale ou chimiothérapie

31. Traitement (5) -Corticostéroïdes: Néphrose lipoïdique, LEAD 1mg/kg/j - 6mois -Immunosuppresseurs: Cyclophosphamides 0.7 à 1 g/m²/mois – 1 à 2 ans Ciclosporine A: coricodépendance dans la néphrose lipoïdique

32. Traitement (6) B- Surveillance: • Clinique: poids, P.A, effets secondaires de la corticothérapie • Biologique: protéinurie de 24h, albuminémie, kaliémie tous les 15 jours

33. Evolution / Pronostic (1) A- SN secondaires: Importance de la protéinurie, pathologie sous-jacente. LEAD: index d’activité PBR B- SN primitifs: • LGM: rémission spontanée 20 à 40%, 80% sous traitement en 4 à 8 semaines; Guérison 30% des cas, rechutes possibles ( 2 à 3 fois). 40% coticodépendance, 10% corticorésistance

34. Evolution / Pronostic (2) • HSF: péjorative IRC progressive 70%, IRCT 5à 20 ans • GNM extra membraneuse: imprévisible 1/3 guérison, 1/3 protéinurie sans IR, 1/3 IRCT en 10 à 20 ans • GNMP: 30 à 50% IRCT en 5 à 10 ans, risque de récidive après transplantation

35. Conclusion • Le SN répond à une définition strictement biologique. • Les principales complications: les oedèmes, les anomalies lipidiques, le risque thrombo-embolique, les complications infectieuses et les modifications de la cinétique des médicaments • Bilan étiologique: jusqu’où aller?