CONAI 2011

1. CONAI 2011

2. RESSARCIMENTO AO SUS CONAI /2011

3. BREVE HISTÓRICO • Junho/1998 – Lei 9.656, art. 32 – cria a obrigatoriedade de ressarcimento dos atendimentos prestados no SUS. • Janeiro/2000 – Lei 9.961 – cria a ANS. • Abril/2000 – RE-DIDES 01 – cria os Procedimentos de Ressarcimento ao SUS. • Novos custos administrativos diretos e indiretos as Operadoras. • Profissionalização e especialização de técnicos e gestores. RESSARCIMENTO AO SUS – CONAI/2011

4. CENÁRIO 2000 – 2004 - SINGULARES PR • Inexistência de um núcleo interno para questões regulamentares; • Ausência de área específica para cuidar do ressarcimento ao SUS; • Falta de padronização na montagem dos processos; • Fluxo do procedimento operacional não definido; e • Índice de deferimento aquém do esperado. RESSARCIMENTO AO SUS – CONAI/2011

5. CENTRAL ESTADUAL RESSARCIMENTO AO SUS CONAI /2011 CONAI /2011

6. PROJETO DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO 2004 - Necessidade constatada pela Consultoria de Gestão Preventiva - CGP durante consultorias “in loco”, uma vez que as operadoras não dispunham de área específica para cuidar da demanda. Julho/2005 – Aprovado o projeto da Central Estadual de Ressarcimento ao SUS, com o objetivo de ofertar o serviço de centralização dos processos administrativos de Ressarcimento ao SUS, sem custos para as Singulares. Outubro/2005 – início das adesões das Unimeds Singulares ao serviço oferecido pela Central de Ressarcimento. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

7. OBJETIVOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO • Qualificar o trabalho; • Padronizar os processos; • Aumentar a eficiência e eficácia; • Criar canal direto com a ANS; • Reduzir custos; • Otimizar recursos; e • Atuar na esfera administrativa. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

8. ADESÕES NA CENTRAL DE RESSARCIMENTO Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

9. OPERACIONALIZAÇÃO SISTEMAS E TÉCNICAS • Identificação de usuários pelo Software de Gestão próprio (Biomeek); • Definição de méritos, realizada pela análise dos técnicos da Central de Ressarcimento; e • Elaboração de Defesa com auxílio do programa CPJ. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

10. OPERACIONALIZAÇÃO PRIMEIRA INSTÂNCIA • 1. Receber OfícioABI – Aviso de Beneficiário Identificado2. Fase inaugural das defesasIdentificação do Beneficiário pelo Sistema Biomeek3. Análise Cadastral, Contratual e Assistencial • Perícia Técnica - 1ª etapa • Análise do plano do beneficiário; • Data de inclusão; • Usuário ativo ou excluído; • Usuário em Carência; • Procedimentos Cobertos e Excluídos; • Cobertura Parcial Temporária – CPT; e • Análise dos Procedimentos já liberados/realizados. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

11. OPERACIONALIZAÇÃO PRIMEIRA INSTÂNCIA 4. Averiguação dos fatos – contato com o beneficiário (S/N) Perícia Técnica - 2ª etapa • Análise de beneficiário homônimo; • Indicativos: - Nome comum • - Atendimento em UF diferente da residência. 5. Avaliação Médica Perícia Técnica - 3ª etapa • Procedimentos estéticos; • Procedimentos relacionados com CPT; e • Procedimentos excluídos do contrato. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

12. OPERACIONALIZAÇÃO PRIMEIRA INSTÂNCIA 6. Solicitação de DocumentosSustentação da impugnação7. Definição do Mérito e elaboração da impugnação8. Digitalização 9. ValidaçãoPela Coordenação e/ou Gerência; e Assinatura do Representante Legal por meio de outorga. 10. Postagem (finalização) Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

13. OPERACIONALIZAÇÃO RECURSO – SEGUNDA INSTÂNCIA PERÍCIA TÉCNICA • Avaliação do parecer da ANS; • Reavaliação do mérito e da documentação encaminhada; e • Elaboração do recurso em 2ª instância, observadas as regras da ANS. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

14. OPERACIONALIZAÇÃO Prazos conforme RN nº 253, de 05/05/11 Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

15. OPERACIONALIZAÇÃO INDEFERIMENTO EM 2ª INSTÂNCIA Nesta fase, cabe à Singular tomar as medidas que julgar necessárias, visto o escopo da Central Estadual de Ressarcimento ao SUS limitar-se à esfera administrativa. Já nos processos próprios da Federação, estes são encaminhados para análise do setor Assessoria Jurídica. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

16. ESFERA JURÍDICA Exemplos de processos encaminhados ao Jurídico: • Custo Operacional; • Forma de Atendimento (Sem mérito); Nestes casos não há mérito a ser utilizado, por exemplo, o usuário fez uso do Sistema SUS por escolha. • 10 ações em trâmite na Justiça Federal do RJ; • Não houve julgamento sequer de 1ª instância. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

17. EVOLUÇÃO DAS ABIs – CENTRAL DE RESSARCIMENTO Jan/2006 – Abr/2011 Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

18. AÇÕES DA ANS • Dezembro/2009 – Novas ações frente às determinações do TCU; • Maio/2010 - Retomada da rotina da identificação dos beneficiários que utilizaram o SUS. • Junho/2010 – Reestruturação da equipe de análise da ANS com a contratação de mais 89 servidores temporários (Técnicos de Complexidade Intelectual); • Meta - Enviar às operadoras, de junho a dezembro de 2010, 06 arquivos de beneficiários identificados (ABI); • 2011 – Expectativa de redução do lapso temporal das cobranças para 2 anos; e • 2012 – A meta é regularizar os prazos do envio de cobranças. Fonte: Site da ANS Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

19. DADOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

20. ESTRUTURA DE PESSOAL • Quadro de colaboradores: • 2008  01 analista + 04 assistentes I - 05 colaboradores • Abril/2011  01 coordenador - tempo parcial - com sólidos conhecimentos na área regulamentar + 01 assistente III + 03 assistentes I + 01 menor aprendiz - 06 colaboradores Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

21. PROCESSOS EM 1ª E 2ª INSTÂNCIA Impugnações (ABI+RECURSOS) realizadas de Janeiro/2006 à Abril/2011 Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

22. RESULTADOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO JAN/2006 à ABR/2011 – Singulares + Federação Dos 35% dos valores já finalizados, 97% tiveram êxito. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

23. VALORES FINALIZADOS Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

24. PRINCIPAIS MOTIVOS DE INDEFERIMENTOS • DOCUMENTAÇÃO SEM VÍNCULO Proposta de adesão, contrato e declaração de vínculo incompletos, sem vínculo entre os mesmos. • CARÊNCIA INDEVIDA APLICADA PELA OPERADORA Operadora aplica carência indevidamente para plano coletivo empresarial com + de 50 vidas. • INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA Contrato sem cláusula de co-participação após 30º dia de internamento. • CPT Declaração de saúde incompleta, sem assinatura ou sem relação de patologia. • PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO Procedimento não se enquadra na cláusula de serviços excluídos. • PRESCRIÇÃO Alegar que a ANS não pode realizar cobranças com data posterior a 3 anos. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

25. CONTABILIZAÇÃO • IN Conjunta nº 03, de 19/10/10: • O montante já cobrado em GRU, e não pago, atualizado com multa e juros, deve ser totalmente provisionado; e • A cada nova disponibilização de ABI, deve a operadora provisionar, de acordo com o percentual histórico de indeferimento. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

26. % DE DEFERIMENTOS * Fonte: Site ANS Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

27. CONCLUSÕES • Maior percentual de DEFERIMENTOS; • Redução de valores devidos de Ressarcimento ao SUS; • Redução das despesas administrativas; • Segurança no cumprimento dos prazos legais para interposição das impugnações e recursos; • Redução de custos com ações judiciais (contencioso); e • Orientação Preventiva para a área de Mercado das Singulares. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

28. DESAFIOS • Manter um índice acima de 90% nos deferimentos; • Atender à RN nº 253, de maio/2011; • Ampliar o número de Unimeds no projeto; e • Adaptar a Central de Ressarcimento à transmissão de arquivos dos processos (defesas) por meio eletrônico (SISREL). Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 CENTRAL - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

29. SUBSTITUIÇÃO DA TUNEP • RN nº 251, de 19/04/11: • Criado o IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento em substituição à Tabela TUNEP – Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos; • A partir do 30º ABI, os valores das AIHs corresponderão à Tabela SUS, multiplicado pelo IVR (1,5), o que representa 50% de acréscimo; • Estudo realizado nos valores dos 30 procedimentos mais frequentes da Central Estadual de Ressarcimento ao SUS constatou uma redução de 18% em relação à Tabela TUNEP; e • O mesmo estudo realizado nos valores dos 30 procedimentos mais frequentes indeferidos constatou uma redução de 11%. Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011 RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011

30. Dr. Paulo Roberto Fernandes Faria Diretor Superintendente Unimed Paraná. E-mail: paulofaria@unimedpr.com.br CONAI /2011