CONAI Ressarcimento ao SUS - Panorama Jurídico, Contábil e Operacional

1. CONAI Ressarcimento ao SUS - Panorama Jurídico, Contábil e Operacional José Cláudio Ribeiro Oliveira Assessor Jurídico da Unimed do Brasil

2. Recomendações iniciais • Conclusão da reunião do comitê jurídico – 02/06/2000 1.1. Ressarcimento ao SUS – impugnações administrativas e questionamento judicial: Em relação ao ressarcimento, os membros do Comitê Jurídico aprovaram as seguintes recomendações: • O Sistema Unimed deve questionar judicialmente o ressarcimento. b) inobstante o questionamento judicial, as Unimeds devem valer-se do processo administrativo, oferecendo impugnações/recursos, haja vista que muitos avisos de ressarcimento serão liquidados administrativamente (procedimentos sem cobertura contratual, usuário em carência, com cobertura parcial temporária ou com atendimento suspenso, homônimos etc.)

3. Recomendações iniciais c) a Unimed do Brasil deverá diligenciar junto à ANS para que o auditor credenciado pela Singular ou Federação local possa ter vista de documentos relativos a quaisquer operadoras do Sistema Unimed. Deverá, ainda, alertar os Diretores da ANS sobre as prerrogativas do advogado, mais precisamente, a prevista no inc. XV, do art. 7º, da Lei nº 8906/94 (“Art. 7º São direitos do advogado: ... XV – ter vista dos processos judiciais ou administrativos de qualquer natureza, em cartório ou na repartição competente, ou retirá-los pelos prazos legais;”)

4. Recomendações iniciais • Disponibilização de minuta de Ação Cautelar pela Unimed do Brasil ao Sistema Unimed – 30/08/2000. Fundamentos jurídicos: • Inconstitucionalidade da Lei; • Irretroatividade para os contratos antigos; • Inaplicabilidade da TUNEP

5. Recomendações iniciais • Conclusão da reunião do comitê jurídico – 13/11/2000 2 – Ressarcimento ao SUS  O Assessor Jurídico da Unimed do Brasil destacou as liminares obtidas pelas Unimeds Natal, Varginha e Santa Bárbara e lembrou os colegas que se encontra disponibilizada na Uniweb Nacional – Espaço Jurídico, a minuta de ação cautelar - elaborada pela Assessoria Jurídica da Unimed do Brasil com a colaboração do Dr. José Américo (Unimed Uberlândia) - atacando diversos aspectos do ressarcimento ao SUS.

6. Recomendações iniciais Esclareceu, ainda, que se o questionamento do assunto envolver matéria probatória, é prudente que se proponha uma ação cautelar seguida de uma ação declaratória. Todavia, se a opção for pelo questionamento preventivo da inconstitucionalidade, pode ser proposto um Mandado de Segurança, utilizando os mesmos fundamentos jurídicos da ação cautelar, desde que com as devidas adaptações.

7. ANS Súmula Normativa nº 09/05. 1 - É devido o Ressarcimento ao SUS em todas as operações caracterizadas como de plano privado de assistência à saúde, mesmo naquelas em que a formação do preço é pós-estabelecida e seu pagamento é suportado pela pessoa jurídica contratante ou pelos beneficiários a ela vinculada, em sistema de rateio.2 - Deve ser acolhida a impugnação e/ou recurso ao Aviso de Beneficiário Identificado que evidencie operação com preço pós-estabelecido avençada com o contratante no regime individual/familiar ou coletivo, em que haja o repasse integral e individualizado do custo ao beneficiário, por não configurar plano privado de assistência à saúde.

8. ANS 3 - As operações indicadas no item anterior não poderão ser praticadas, devendo ser cessadas pelas operadoras de planos de saúde, por conflitarem com o art. 1º da Resolução Normativa – RN nº 40, de 06 de junho de 2003.4 - Nos casos de planos privados de assistência à saúde de contratação coletiva, só é permitido o repasse de custo aos seus beneficiários a título de fator moderador ou rateio.FAUSTO PEREIRA DOS SANTOSDiretor-Presidente

9. TRF – 2ª Região Súmula nº 51 O art. 32, da Lei nº 9.656/98, que trata do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), é constitucional.Julgamento: 19/12/2008Fonte: DJ 14/01/2009, pág. 25/26

10. Decisões STJ Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ. Data do Julgamento 16/09/2010 Data da Publicação/Fonte DJe 27/09/2010 AgRg no AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1.310.234 - RJ (2010/0093175-8) RELATOR : MINISTRO CASTRO MEIRA AGRAVANTE : INTERMEDICI PIRACICABA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/C LTDA AGRAVADO : AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS EMENTA PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. ALEGADA VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC NÃO DEMONSTRADA. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE EXAME PELO STJ. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/1998. TUNEP. MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ACÓRDÃO PARADIGMA. ENFOQUE CONSTITUCIONAL. COMPETÊNCIA DO STF.

11. Decisões STJ Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ. 1. O Tribunal a quo enfrentou o ponto da lide, respeitante ao cabimento do ressarcimento ao SUS, não sendo obrigado, por outro lado, a enfrentar meros aspectos ou questões do litígio, os quais ficam implicitamente rejeitados. 2. A Corte de origem resolveu a questão sob o enfoque constitucional, notadamente quanto aos art. 196 e 199, da Constituição da República, cuja revisão escapa aos limites da competência outorgada ao Superior Tribunal de Justiça pelo art. 105, inciso III, da Constituição Federal.

12. Decisões STJ Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ. 3. Aferir se os valores cobrados a título de ressarcimento, previstos na tabela TUNEP, superam ou não os efetivamente praticados pelas operadoras de plano de saúde exige, necessariamente, o reexame de aspectos fáticos, o que encontra óbice nesta instância especial, à incidência do enunciado nº 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Precedentes. 4. Admite-se a inscrição no CADIN, diante de mera discussão judicial acerca do débito, sem a correspondente caução. Precedentes. 5. Em recurso especial, é impossível conhecer de aventado dissídio jurisprudencial em torno de matéria analisada na Instância a quo sob enfoque estritamente constitucional. Precedentes. 6. Agravo regimental não provido.

13. Decisões STJ Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ. Data do Julgamento 07/04/2011 Data da Publicação/Fonte DJe 15/04/2011 AgRg no AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1.370.991 - RJ RELATOR : MINISTRO MAURO CAMPBELL MARQUES AGRAVANTE : SANTAMÁLIA SAÚDE S/A AGRAVADO : AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS EMENTA ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. SUS. RESSARCIMENTO. ARTIGO 32 DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO FUNDADO EM INTERPRETAÇÃO EMINENTEMENTE CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE PELO STJ. TABELA TUNEP. VALORES ALEATÓRIOS. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ.

14. Decisões STJ Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ. 1. Ao entender pela inexistência de qualquer inconstitucionalidade na Lei n. 9.656/98, o Tribunal de origem decidiu a controvérsia com enfoque eminentemente constitucional. Deste modo, tal matéria não merece apreciação por essa Corte, pois a competência do STJ refere-se a matéria infraconstitucional. 2. Na hipótese dos autos, a divergência jurisprudencial não deve ser conhecida, em decorrência da interpretação eminentemente constitucional do Tribunal de origem ao julgar a controvérsia, bem como em razão do descumprimento das regras previstas nos arts. 541, parágrafo único, do CPC, e 255, § 1º, a, e § 2º, do RISTJ, especialmente porque a ora embargante não efetuou o cotejo analítico, não bastando, para tanto, a mera transcrição de ementas e de trechos dos julgados confrontados.

15. Decisões STJ Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ. 3. A apreciação da suposta ilegalidade dos valores contidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) exige o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido.

16. STF – Repercussão Geral RE 597064/RJ Relator: Min. GILMAR MENDES Recorrente: IRMANDADE DO HOSPITAL DE NOSSA SENHORA DAS DORES Recorrido: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS Interessado: SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES DE CURITIBA LTDA - UNIMED CURITIBA Interessado: AMIL - Assistência Médica Internacional S.A. Tema nº 345: Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS das despesas com atendimento a beneficiários de planos privados de saúde. Ementa: Recurso extraordinário em que se discute, à luz dos artigos 5º, II, XXXVI; 154, I; 195, § 4º; 196; 198, § 1º; e 199, da Constituição Federal, a constitucionalidade, ou não, do art. 32 da Lei nº 9.656/98, que prevê ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS, pelos custos com atendimento prestado, por instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS, a beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

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