Tipos de assistência ventilatória: indicações

1. I Congresso Materno-Infantil e Adolescente - Piauí Tipos de assistência ventilatória: indicações Profª Miriam Perez Departamento de Pediatria – UFRJ www.paulomargotto.com.br 22/8/2008

2. Características fisiológicas do recém-nascido • Diafragma com menor convexidade • As costelas são mais horizontais • Caixa torácica extremamente complacente → não oferece resistência na inspiração (não estabiliza na ventilação espontânea) e não se opõe as forças elásticas na expiração → tendência ao colabamento • Vias aéreas finas, sem sustentação e muito complacentes

3. Características fisiológicas do recém-nascido • Alveolização incompleta • Deficiência de surfactante • Reatividade dos vasos pulmonares • Imaturidade do centro respiratório e das vias neurais aferentes da medula

4. Capacete de oxigênio

5. Pneumotórax e pneumomediastino espontâneos

6. CPAP nasal(continuous positive airway pressure) Recrutamento alveolar  Aumenta a superfície de troca  melhora V/Q   PaO2 Diminui o espaço morto alveolar   PaCO2 • Diminui a resistência das vias aéreas • Estabiliza a caixa torácica • Diminui edema pulmonar

7. CPAP nasal(continuous positive airway pressure) Indicações 1 - fase inicial de doenças respiratórias que levem a diminuição da complacência ou aumento da resistência Taquipnéia transitória, Síndrome da angústia respiratória do RN, Aspiração de mecônio, pneumonia etc

8. CPAP nasal(continuous positive airway pressure) Indicações 2 – Suporte ventilatório pós-extubação • Cochrane Library • “Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants” • Davis PG, Henderson-Smart DJ – 2002 • Análise de 8 estudos – 629 prematuros (<1500g) • Menos apnéia, hipoxemia, hipercarbia e falha na extubação

9. CPAP nasal(continuous positive airway pressure) Indicações 3 – Tratamento da apnéia da prematuridade Estabilização das vias aéreas e caixa torácica, recrutamento alveolar

10. CPAP nasal(continuous positive airway pressure) Indicações 4 – Assistência ao RN na Sala de parto Vent-Logos VLP 2000 E Neopuff CFR – Continuous Flow Reviver

11. VNI – Ventilação não invasiva • Utilização da pressão positiva de forma não invasiva • Ventilação não invasiva sincronizada – a cápsula detecta o início da contração diafragmática → sincronização • Não sincronizada → distensão gástrica importante Cápsula abdominal Graseby

12. VNI – Ventilação não invasiva • Indicações 1- Suporte ventilatório pós-extubação • Meta-análise da “Cochrane Library” – Davis (2003) – identificou 3 estudos randomizados – 159 recém-nascidos – comparando o CPAP nasal com a SVNI → menor falha na extubação Nível de evidência: C • Revisão Arch Dis Child Fetal Neonatal – jul/2008 → menor necessidade e reintubação e menor incidência de displasia broncopulmonar 2- Tratamento da apnéia da prematuridade • Meta-análise da “Cochrane Library” – Lemyre (2004) - comparando o CPAP nasal com a VNI → menor necessidade de intubação Nível de evidência: C

13. VNI – Ventilação não invasiva • 1- Santin R – J Perinatol 2004 • “A Prospective Observational Pilot Study of Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (SNIPPV) as a Primary Mode of Ventilation in Infants   28 Weeks with Respiratory Distress Syndrome (RDS)” • Estudo observacional – 59 prematuros entre 28 – 34 semanas • Menor número de dias de intubação e de internação • 2- Manzar S – Saudi Med J 2004 • “Use of nasal intermittent positive pressure ventilation to avoid intubation in neonates” • Estudo observacional – 16 prematuros – obtiveram êxito em 13 3 – Tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica Não há evidências suficientes

14. Ventilação convencional Indicações • Hipercarbia (PaCO2 > 65mmHg • FiO2 >60% • Apnéias freqüentes • Choque irresponsivo à volume Ventilação Mandatória Intermitente A maior parte dos respiradores neonatais → fluxo contínuo, são ciclados a tempo, com PIP limitada

15. Assincronia

16. Assincronia • VT variável → trocas gasosas insuficientes • ↑ a pressão nas vias aéreas → risco de barotrauma, extravazamento de ar e DBP • ↑ o trabalho respiratório → ↑ as necessidades ventilatórias, além de ↑ o gasto energético • Grande variação da pressão arterial e do fluxo sangüíneo cerebral aumentando o risco de hemorragia intra-craniana

17. Modos Ventilatórios Iniciados (“Trigados”) pelo Recém-nascido • Modos ventilatórios em que a fase inspiratória da ventilação é iniciada em resposta a um esforço inspiratório do paciente • Ventilação mandatória intermitente sincronizada • Ventilação assisto/controlada • Ventilação com pressão de suporte Cochrane Library – 2007 Meta-análise – 14 estudos que comparavam ventilação convencional e vários modos sincronizados → menor incidência de síndromes de extravasamento de ar e menor duração da ventilação Recomendação: estudar melhor os métodos de “trigger”

18. Ventilação de Alta freqüência • Utiliza pequenos VT( = espaço morto) • Troca gasosa : difusão de gases e remoção do CO2 devido ao fluxo de gás que “varre”as VAS • FR: 8 a 15 Hz ( 1Hz = 60 irpm)

19. VAF: resgate x ventilação inicial • Meta-ánalise da “Cochrane library” – 2007 - 15 estudos randomizados – 3585 recém-nascidos, comparando ventilação convencional e VAF (como ventilação inicial) conclui: 1- não há diminuição da mortalidade 2- discreta diminuição da DBP 3- discreto aumento (não significativo) da hemorragia intracraniana grau III e IV 4- Não há evidências suficientes para recomendar a VAF como modo ventilatório inicial Sugestão: realização de novos estudos envolvendo prematuros de muito baixo peso e novas estratégias ventilatórias na VAF

20. Ventilação de alta freqüênciaRecrutamento alveolar

21. Ventilação de alta freqüênciaSíndromes de extravasamento de ar