HIPERBILIRUBINEMI A NEONATAL Ă

1. HIPERBILIRUBINEMIA NEONATALĂ

2. CAUZE 1. Hiperproductie Incompatibilitate fetomaternă (Rh, ABO) • Sferocitoza ereditară • Hemoliza acuta dobandită – vit. K; nitrofurantoin • Sange extravascular: - hematoame - h cerebrală ocultă, pulmonară • Policitemie: - Transf fetomaternă si fetofetală - Pensare tardivă a CO

3. 2.Cresterea circulatiei enterohepatice • Stenoza pilorică • Atrezie intestinală • Stenoza duodenală • Boala Hirschsprung • Ileus meconial • Ileus paralitic

4. 3. Conditii metabolice si endocrine: • Galactozemie • Sindrom Crigler-Najjar (icter familial nehemolitic) • Boala Gilbert • Hipotiroidism • Medicamente si hormoni – Lucey-Driscoll - novobiocina • Copii din mame diabetice • Prematuritate • Hipopituitarism si anencefalie

5. 4.Cauze obstructive • Atrezie biliară • Sindrom Dubin-Johnson • Sindrom Rotor • Chist coledoc • Fibroza chistică • Deficit de 1-antitripsină • Alimentatie parenterală (emulsie lipide)

6. 5. Mixtă • Sepsis • Infectii transmise vertical: - Toxoplasmoza - Rubeola - BIC - Herpes simplex - Hepatita - Sifilis congenital • Sindromul detresei respiratorii • Asfixie • Copii din mame diabetice

7. HIPERBILIRUBINEMIA NECONJUGATĂ

8. BOALA HEMOLITICĂ A NOU-NĂSCUTULUI (ERITROBLASTOZA FETALĂ)

9. Boala hemolitică apare în cadrul unei sarcini heterospecifice, în care mama Rh-negativăproduce anticorpi împotriva propriului făt Rh-pozitiv. • Stimularea antigenică este produsă de hematiile fetale, care ajung în circulaţia maternă prin intermediul placentei; • Pasajul hematiilor este mai intens în timpul chiuretajelor, naşterii şi manevrelor obstetricale.

10. Evidenţierea şi evaluarea cantitativă a hematiilor fetale în circulaţia maternă se face cu ajutorul metodei Kleihamer şi Betkecare constă în: • prelevarea unui frotiu de sânge de la mamă; • tratare cu o soluţie acidă, apoi colorare; • citire la microscopul optic.

11. Determinarea sistemului Rh are la bază prezenţa Ag la suprafaţa hematiilor şi se fac cu ajutorul serotestelor. • În sistemul Rh ca şi în cel ABO nu există anticorpi naturali (anti-D, anti-A, anti-B). • Fenomenele patologice ale unei sarcini heterospecifice apar o dată cu apariţia anticorpilor anti-Rh (anti-D), în urma stimulării antigenice. • Anticorpii care iau naştere fac parte din clasele IgG şi IgM.

12. Pentru boala hemolitică a nou-născutului, au importanţă doar anticorpii din clasa IgG, singurii care trec bariera placentară; • în circulaţia fetală aceştia pot atinge nivelul de la mamă numai la 35 de săptămâni de gestaţie.

13. Diagnosticul prenatal • Anamneza gravidei - antecedente obstetricale patologice (transfuzii de sânge Rh-pozitiv, avorturi, născuţi morţi sau vii cu anasarcă feto-placentară, ictere grave sau anemie hemolitică); • Rh-ul mamei şi soţului; • Titrul de anticorpi în dinamică; • Spectrofotometria LA extras prin amniocenteză; - se apreciază gradul de afectare a fătului prin determinarea bilirubinei în LA; - corelarea indicelui optic a spectrofotometriei LA cu suferinţa fetală se face cel mai bine între 30-34 săptămâni de gestaţie cu ajutorul diagramei Liley.

14. Amnioscopia, după săptămâna a 30-cea de gestaţie; LA transparent=făt indemn; LA verzui sau galben=suf. fetală certă; LA roz= făt muribund.

15. Diagnostic postnatal • Forme clinice 1.15-20 din copiii - se nasc sănătoşi. 2. Anemia hemolitică. -Starea la naştere - bună, - Icter moderat în primele 1-2 zile, care dispare în următoarele 4-5 zile, lăsând o paloare a tegumentelor şi mucoaselor ce persistă 1-2 luni. - Anemia însoţită de reticulocitoză (regenerare medulară bună) are un prognostic bun, -Hepatosplenomegalie ±

16. Icterul grav neonatal. Debut - în primele ore după naştere (rar prezent de la naştere), • se intensifică progresiv pentru ca după 3-4 zile să se poată instala icterul nuclear (encefalopatia hiperbilirubinemică). • Icterul nuclear - semnele neurologice: somnolenţa sau hiperestezie, mioclonii ale feţei, nistagmus, redoarea cefei, convulsii, privire în "apus de soare", tendinţă de deflectare a capului.

17. Alte semne care însoţesc icterul grav : • paloarea tegumentelor; • hepatosplenomegalia; • edemele loc. la MI sau generalizate • erupţie purpurică şi insuficienţă cardio-respiratorie.

18. 4.Anasarca feto-placentară • stare generală extrem de gravă; • edeme generalizate; • paloare extremă; • abdomen mărit în volum; • insuficienţă cardiacă accentuată.

19. Această formă clinică mai poate apare în: • infecţii congenitale (lues, toxoplasmoză, citomegalie, hepatită congenitală); • sindroame anemice (talasemie forma hemozigotă, deficid de G-6PD cu ingestie de medicamente de către mamă); • cardiopatii congenitale grave; • boli renale grave, diabet matern,

20. Hidrops fetal

21. Datele de laborator • ↓ nr. de hematii şi a Hb pe o perioadă de 2 luni; • ↑ eritroblaştilor - apoi sc până la dispariţia • reticulocitoza; • trombocitopenie; • scăderea activităţii factorilor consumabili ai coagulării; • BI din cordon > 3mg • prezenţa urobilinogenului în urină • hipoglicemie dat. hiperplaziei celulelor beta-insulare; • test Coombs pozitiv şi titrul Ac crescut la mamă; • test Coombs direct şi ind. şi Rh-pozitiv la copil.

22. Tratament profilactic • Profilaxia izoimunizării : • Evitarea administrării de sânge Rh-pozitiv, tuturor femeilor Rh-negative din perioada cea mai precoce a vieţii; • Femeile Rh-negative vor primi o doză de imunoglobulină G anti-D, de 200-300g, între prima şi a treia zi după un avort sau naşterea unui produs de concepţie Rh-pozitiv • Când lehuza are anticorpi anti-D, - NU administrarea Ig • Când la incompatibilitatea Rh se asociază şi una de grup ABO, administrarea de Ig nu mai este necesară.

23. Tratament profilactic • Inducerea naşterii naturale sau prin cezariană, în timp optim, în funcţie de gradul de maturitate, dar şi de gradul de afectare a fătului, în colaborare cu antecedentele obstetricale ale mamei; • Imaturitatea fătului - accentuată şi indicele optic al LA  0,2 - transfuzia iu de sânge, cu cele mai bune rezultate între 28-32 săptămâni de gestaţie; • = 50-80ml de sânge grup O (I), Rh-negativ în cavitatea peritoneală a fătului; se poate repeta după două săptămâni;

24. Tratament Atitudinea în sala de naşteri • Instalarea respiraţiei şi stabilizarea temperaturii; • Resuscitarea copilului cu hidrops, la nevoie ventilaţie asistată + E.S.T parţială cu 20-40 ml masă eritrocitară Rh negativ. • Monitorizarea de laborator: • Ht; Bilirubina serică totală : la 4-6 ore până va fi în declin

25. EST • când nou-născutul prezintă: paloare accentuată sau icter tegumentar, edeme, hepatosplenomegalie, stare generală alterată; • Hb la nn la termen este sub 11g şi la prematuri sub 14g, sau când bilirubinemia din cordon este peste 4mg; • când starea clinică este bună, bilirubinemia atinge 18-20mg la nou-născutul la termen, 15-18mg la prematur de gradul I şi II, 15mg la prematurul de gradul III 10mg la prem. de gradul IV;

26. Fototerapia: Fototerapia: - din I-a zi de viaţă • fotoizomerizarea geometrică a BI, preluată de ficat  bilă • formarea de lumirubină  bilă • reacţii de oxidare a B.R Măsuri suplimentare: • Protejarea ochilor (injurii oculare) • Acperirea pierderilor de apă insensibilă şi digestivă • Evitarea supraîncălzirii n.n. • Efecte secundare: sindr." copilului bronzat" prin retenţie de ac. biliari • Contraindicaţii: porfiria congenit.

27. Tratament medicamentos Fenobarbitalul: • Creşte niv. activ. Gl. transferazei la nivel hepatic • Creşte fluxul biliar nedependent de săruri biliare • Creşte concentr. hepatocitară a proteinei Y care potenţează transportul bilirubinei la reticulul endoplasmaic, unde se află bilirubin-glucuroniltransferaz • Doza medie : 5 mg/Kg/zi Albumina umană: -leagă BI • Doza: 10 ml/Kg corp/zi • Recomandare: la cei cu hipoproteinemie • ! Creşte osmolaritatea serică.

28. Complicatii • B.M. hialine • Hipoglicemie • Trombocitopenia; • Icter obstructiv (sindr. bilă groasă); • Anemia severă la n.n. hidropic

29. Icterul colestatic n.n.

30. Apare prin tulburarea drenajului bilei cu creşterea B.D. peste 1,5 mg% . Mecanismul colestazei • Injurii hepatocelulare • Obstrucţia căilor biliare (hipoplazie, atrezia intrahepatică, chist coledoc ) • Supraîncărcarea cu bilirubină (Rh, ABO) • Dezordini congenitale ale excreţiei de bilirubină: Sindr. Dubin-Johnson, Sindr. Rottor

31. Cauzele 1. Infecţioase: • Sindr. TORCH, • hepatitele A şi B, • Echovirus, • V. Coxsakie, • infecţii bacteriene.

32. 2.Genetice şi metabolice: • galactozemia • Intoleranţa la fructoză • Mucoviscidoza, tirosinemia • Deficienţa alfa-1-antitripsină • Hipertiroidism cong. • Hipopituitarism, • B. N.-Pick • Sindr. Byler.

33. 3. ALTE CAUZE • B. hemolitică, • alim. parenterală T., • insuf. cardiacă, • atrezia/hipoplazia biliară, • stări postoperatorii, • droguri.

34. Aspecte clinice În funcţie de intensitatea bolii: • tegumente icterice, • hepatosplenomegalie, • urini hipercrome, • scaune acolice •  simptomatologia bolii de bază : şoc, stări septice ( bacteriene, virale, fungice) sau desordini metabolice.

35. Diagnostic Ivestigaţii de rutină: • Bilirub. (D.T), • Transam.fosfataze alcaline, • hemocultură, • titrul TORCH, citomegalvirus în cultură urinară, • AgHbs, Ac. IgM pt. H.V., • nivelul alfa-1-antitripsinei ( 100 mg %), • hemoleucogr., reticulocite, • grup sangv., Rh, test Coombs, • clinitest urinar (pozitiv în galactozemie, tiroxinemie, intoleranţa la fructoză), • aminoacidurie calitativă.

36. Alte investigaţii: • nivelul T4, STH, • testul sudorii, • testul toleranţei la fructoză, • ultrasonografia hepatică şi a căilor biliare. Investigaţii invazive - etiologie incertă: P.B.H., colangiograma + portaenterostomie (pt. dg. atreziei, chist de coledoc).

37. Tratament • Corectare tulb. electrolitice şi metabolice • Tratam. Infcţiilor • Ventilaţie asistată (hidrops şi plămân compromis) • Trat. dietetic - în colestază: Progestimil, Portagen • în galactozemie: evitarea preparatelor care conţin lactoză • intoleranţa la fructoză: evitarea preparatelor care conţin sucroză

38. Tratament mediccamentos Suportiv: • 1. Înlocuirea sângelui pierdut; • 2. Ventilaţie asistată, pentru cei cu ascită şi plămân compromis; • 3. Tratamentul infecţiei şi peritonitei; • 4. Atenţie la administrarea terapiei cu fluide, la terapia diuretică pentru ascită şi edeme; • 5. Corectarea tulburărilor electrolitice; • 6. Monitorizare metabolică atentă.

39. Terapia nutriţională - aport adecvat pt creştere, într-o formă adecvtă pentru absorbţie. Se poate utiliza următorul ghid, care trebuie să fie individualizat: • 1. Formulele de preparate utilizate la copil cu colestază sunt: Progestimil, Portagen. • 2. Formulele de preparate care trebuie evitate în bolile metabolice: a). Galactozemia: se va evita laptele matern şi toate formulele care conţin lactoză. b). Intoleranţa la fructoză: se vor evita formulele care conţin sucroza

40. ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICĂ

41. DEF: sindromul de necroză intestinală acută de cauza necunoscută • Epidem. – incidenta -0,3 – 2,4 ‰ naşteri • mortalitatea – 45% Gn < 1500g

42. Patogenia 1.Prematuritatea si GN < 1 500 g -EUN 80%-la VLBW. 2. Imaturitatea mec. de apărare ale tractului GI • sistem local de aparare = deficitar - cantitate redusă de IgAs, nr. scazut de limfocite B si T • colonizarea bac. a intestinului fav. -agresiunea bact. şi toxinelor. • hipoclorhidria gastrică, caract. ac. varste - colonizarea enterică. • actiunea proteolitică scazută a ferm. pancreatici, • motilitatea intestinala redusă,  cresterea fl. de colonizare n. a tractului GI in primele zile - intestinul - mai permeabil pentru bacterii si endotoxine,

43. 3. Rolul bacteriilor si toxinelor • Clostridium – inf. preferential ţ. ischemice. • Clostridium perfringens = fl. int. normală a nn • Stafilococul coagulazo-negativ  • Stafilococul auriu  delta-toxine –citolitice • Klebsiella, • E coli si Salmonella

44. 4.Rolul mediatorilor inflamaţiei: TNFa (factor de necroză tumorală )PAF (factor de activare plachetar rolul acestor mediatori = crucial in patogenia EUN 5. Rolul radicalilor de oxigen şi al injuriei ischemie-reperfuzie: • hipoxia si ischemia tractului GI - scad fl. sanguin mezenteric, • → necroza si ulceraţiile intestinale.

45. 6. Alimentatia enterală • precoce cu volume mari (cresteri zilnice de peste 35-60 ml/kg/zi), • compozitia hiperosmolară a unor formule • proteinele laptelui de vacă

46. Tabloul clinic diagnosticul precoce - dificil ● semne sistemice : • instabilitatea termică, • iritabilitatea, • crizele de apnee, • hipotensiunea, • acidoza, • oliguria, • sângerările.

47. ● semnele gastrointestinale : • rezidu gastric intre mese (sesizat cu ocazia gavajului intermitent), • vărsaturi, • distensie abdominală (ileus paralitic cu disparitia zgomotelor intestinale la auscultatie), • scaune sanguinolente sau melenă, • schimbarea culorii si consistentei peretelui abdominal ●semnele clinice de septicemie se suprapun TC descris

48. Diagnosticul clinic • sangerarile rectale, • trombocitopenia • acidoza metabolică • hiponatremie refractară Radiografia abdominală • distensia gazoasă a anselor intestinale • eventual pneumoperitoneu in caz de perforatie intestinală • Radiografii - in incidence laterale,în ortostatism pe gol

49. Stadiile evolutive BELL • Stadiul I - Suspiciune clnică. • Stadiul II - Semne clinice definite si modificări • radiologice sugestive. • Stadiul III - Perforaţie intestinală demonstrabilă clinic si radiologic (survine in 20-30% din cazuri)

50. Tratament ● sustinerea f. aparatului cardiovascular -şoc, hipotensiune- cu linie venoasa continuă ● umplerea patului vasc. - pl proaspată (10 ml/kg) - sursă de factor de coagulare, ● dopamină (3-5 ug/kg/ min)- ameliorează irigaţia mezenterică ● acidoza – sol. de bicarbonat - 2 mEq/kg, la fiecare 6-8 ore - normalizarea pH-ului seric.