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FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES. Dr. O. Guzmán Ruiz Medicina Interna Enero 2014. Relaci ón entre lípidos y cardiopatía coronaria. La hiperlipidemia es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV). Lípidos y enfermedades cardiovasculares (ECV). PREVENCI ÓN SECUNDARIA: Los pacientes con:

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FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

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Presentation Transcript

  1. FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES Dr. O. Guzmán Ruiz Medicina Interna Enero 2014

  2. Relación entre lípidos y cardiopatía coronaria La hiperlipidemia es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV)

  3. Lípidos y enfermedades cardiovasculares (ECV) • PREVENCIÓN SECUNDARIA: Los pacientes con: • Enfermedad coronaria: IAM, angina, revascularización coronaria • Otra enfermedad cardiovascular: enfermedad carotídea sintomática, enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta abdominal • Combinación de FRCV que resulten en un riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares mayor del 20%SE BENEFICIAN CLARAMENTE DE TRATAMIENTO CON ESTATINAS, y posiblemente de otros hipolipemiantes si la estatina no reduce LDL-C o está contrindicada • PREVENCIÓN PRIMARIA: Los paciente SIN enfermedad cardiovascular conocida tienen generalmente mucho menos riesgo de ECV y el tratamiento depende de la determinación del RCV global

  4. Otros factores de riesgo para CC • EDAD • Tabaco • Hipertensión Arterial • Obesidad • Diabetes • …

  5. Fisiopatología • En plasma se componen principalmente de lipoproteínas (lípidos+apolipoproteína) • Por orden de aterogenicidad: • LDL>VLDL>Quilomicrones>HDL • El riesgo de CC se relaciona con: • Niveles de colesterol total y LDL • Los niveles de HDL son PROTECTORES • Objetivo: disminución de niveles de LDL

  6. Opciones de tratamiento para la hipercolesterolemia • Cambio de estilo de vida: • Vida activa, ejercicio, disminución de peso • Pequeño descenso de LDL y aumento de HDL • Reducción de peso • Consumo moderado de alcohol • Dieta con restricción de grasas • Fármacos

  7. Fármacos hipolipemiantes • Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa (ESTATINAS) • Atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina • Fibratos • Gemfibrozilo, Fenofibrato • (Ácido Nicotínico/Laropiprant hasta enero 2013) • Inhibidores de la absorción de colesterol: • Ezetimiba • Secuestradores de los ácidos biliares • Colesevelam, colestipol, colesteramina • Ácidos grasos Omega 3 • Ácidos docosahexaenoico y eicosapentaenoico

  8. Objetivos control hipercolesterolemia

  9. Objetivos de tratamiento para la hipertrigliceridemia • Tienen asociación independiente con mayor riesgo de CC • Dieta y ejercicio • Tratamiento farmacológico: Ácido Nicotínico y fibratos

  10. Fármacos hipolipemiantes

  11. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (ESTATINAS) • Reducen los niveles de LDL • Reduccion demostrada de eventos coronarios y muertes por CC • Pacientes afectos de CC con o SIN hiperlipidemia • Varones con hiperlipidemia y SIN CC conocida • Pacientes con niveles medios de Colesterol total y LDL y SIN CC conocida • De primera elección y más eficaces • Inhiben el primer paso enzimático de la síntesis del colesterol • Efectos biológicos: • Estabilizan las placas de ateroma • Mejoría funcional del endotelio • Inhiben la formación de trombos plaquetarios • Acción aintiinflamatoria • Posología: un comprimido al día (distintos tipos y presentaciones)

  12. Importancia de las estatinas • Las estatinas han demostrado ser beneficiosas tanto en prevención primaria como en secundarias • Los hipolipemiantes distintos a estatinas producen un beneficio pequeño en prevención primaria • Las estatinas reducen el riesgo vascular en un 20-30% independientemente del nivel basal de LDL • Debedecidirsesiestareducción del riesgo se traduce en unareducciónabsoluta del riesgoquemerezca los costesyefectossecundariosposibles del tratamiento con estatina

  13. Estatinas: fármacos y potencia • Análogos de HMG • Rosuvastatina: • Atorvastatina: • Pitavastatina • Simvastatina: • Pravastatina: • Lovastatina: • Fluvastatina: Potencia

  14. Estatinas: Mecanismo de acción

  15. Estatinas: Manejo terapéutico • Todo tipo de hiperlipidemias • Los homocigotos para hipercolesterolemia familiar carecen de receptores de LDL Eficacia reducida • Prevención primaria: dosis moderada • 40 mglovastatina, pravastatinaosimvastatina • 20 mg atorvastatina • 5 mg rosuvastatina • Prevenciónsecundaria: dosisintensiva • 80 mg atorvastatina • 10-20 mg rosuvastatina • Seguimiento del paciente: medición deLDL-Cmedido a las 6 semanas del inicio del tratamientoyposteriormentecada 6-12 mesesocuando la situaciónclínica lo requiera

  16. Estatinas: Farmacocinética • Pravastatina y fluvastatina: • Absorción oral 100% aprox. • Activas per se • Lovastatina y simvastatina: • Absorción oral 30-50% • Precisan hidrólisis para ser activadas • Metabolismo por Citocromo P450 3A4: lovastatina, simvastatina y atorvastatina • Acción primaria en el hígado • Excreción biliar, heces y parcialmente por orina • Vida media: 1,5 y 2 horas

  17. Características de estatinas

  18. Estatinas: Efectos adversos • HIGADO • Alteración bioquímica de la función hepática • Normalización tras la suspensión del fármaco • TEJIDO MUSCULAR (Ver) • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS • Warfarina • CONTRAINDICACIONES • Embarazadas o mujeres en lactancia • Niños o adolescentes

  19. Miopatía por estatinas • El daño muscular es infrecuente tomando estatinas sólo: mialgias: 2-11%; miositis 0,5%; rabdomiolisis <1% • Las mialgias se pueden experimentar SIN elevación de CPK • Los SINTOMAS musculares generalmente se inician semanas-meses después del inicio del tratamiento. Los síntomas y la normalización de CPK se normalizan en días-semanas tras suspensión del tratamiento • RIESGO de miopatía aumenta en pacientes con I. Renal, patología biliar e hipotiroidismo • Menor miotoxicidad: pravastatina y fluvastatina • Riesgo de daño muscular aumenta cuando se toma una estatina metabolizada por citocromo P450 3A4 (lovastatina, simvastatina, atorvastatina) con otro medicamento que interfiere con CYP3A4 (tabla) • FIBRATOS: • Para asociar con gemfibrozilo usar pravastatina o fluvastatina. • El mejor fibrato para combinar es fenofibrato • Intolerancia a pesar de todo: • En los pacientes que no toleran pravastatina o fluvastatina se recomienda dosis en días alternos. • En los pacientes que no toleran estatina no debe administrarse otro hipolipemiante en PREVENCIÓN PRIMARIA  modificaciones de estilo de vida y/o antiagregante si es preciso

  20. Inhibidores e inductores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4)

  21. Fibratos: Gemfibrozilo y fenofibrato • Derivados del ácido fíbrico • TGL y HDL • Fenofibrato: eficacia mayor • Posología: • Fenofibrato: 145-250 mg al día con comidas • Gemfibrozilo: • 600 mg cada 12 horas tomados antes del desayuno y cena • 900 mg antes de la cena • Máximo 1500 mg/día

  22. Fibratos: Mecanismo de acción

  23. Fibratos: Usos terapéuticos • Principalmente en hipertrigliceridemias • Muy útiles en hiperlipemia tipo III (disbetalipoproteinemia, acumulación de IDLs) • Usar en no respondedores a tratamiento en: • Hipertrigliceridemia tipo IV (VLDL) • Hipertrigliceridemia tipo V (VLDL y Quilomicrones) • Absorción completa tras administración oral • Amplia distribución (unidos a Albúmina) • Extensa biotrasformación y excreción por la orina Fibratos: Farmacocinética

  24. Fibratos: Efectos secundarios • DIGESTIVOS • Ligeros, disminuyen al continuar el tratamiento • LITIASIS BILIAR • Por aumento de excreción de colesterol por la bilis • TEJIDO MUSCULAR • Miositis • Más riesgo en I. Renal • Miopatía importante si combinación con estatina (lovastatina) • INTERACCIONES • Acción anticoagulante transitoria • Niveles de sulfonilureastransitorio • CONTRAINDICACIONES • Seguridad desconocida en embarazadas o lactantes • No en patología grave hepática ni renal

  25. Inhibidores de la absorción de colesterol: Ezetimiba • Inhibición selectiva de la absorción intestinal de colesterol alimienticio y biliar • Disminuye los depósitos hepáticos de colesterol y aumenta la eliminación de la sangre • 17% los niveles de LDL, 7% de TGL y  HDL en un 1,3%. • Metabolismo principal en I. Delgado e hígado (glucoronoconjugación), posterior excreción biliar y renal • Semivida 22h • Escasa repercusión en la absorción de vitaminas liposolubles • Contraindicación en I. Hepática moderada o grave

  26. Resinas de fijación de ác. Biliares: mecanismo de acción

  27. Resinas: Usos terapéuticos • Colestiramina, Colestipol, Cosevelam • De elección para tratar Hiperlipemias tipo IIa y Iib • Efecto escaso para homocigotos IIa por carencia de receptores LDL funcionales • Colestiramina: alivia prurito por acumulación de ácidos biliares en pacientes con obstrucción biliar. • Tratamiento de la diarrea • Administración oral • Por su insolubilidad NO se absorben: Excreción 100% fecal • Posología • Colestiramina: 4 g 1-2 veces al día • Colestipol: 5g 1-2 veces al día Resinas: Farmacocinética

  28. Resinas: Efectos adversos • DIGESTIVOS • Estreñimiento, náuseas y flatulencia • TRASTORNOS DE LA ABSORCIÓN • absorción de vitaminas liposolubles a altas dosis (no cosevelam) • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS • Interferencia en la absorción intestinal de tetraciclina, fenobarbital, digoxina, warfarina, pravastatina, fluvastatina, AAS y diuréticos tiazídicos • Tomar estos fármacos 1 ó 2h anteso 4 a 6 h después que la resina

  29. Ácido Nicotínico • Puede reducir entre un 10-20% los niveles de LDL • La sustancia MÁS eficaz para elevar el HDL • Puede usarse en combinación con las estatinas • Presentaciones y posología: • Ácido nicotínico comp. 100 mg cada 8 horas • Ácido nicotínico+Laropiprant 1 comp al día y en 4 semanas progresar a 2 comprimidos juntos

  30. Ác. Nicotínico: Mecanismo de acción • Inhibición de la lipolisis en el tejido adiposo • Reducción de la síntesis hepática de TGL, necesario para la producción de VLDL • Se reducen los niveles de LDL • Elevación de HDL • Puede contribuir a contrarrestar algunas disfunciones endoteliales

  31. Ác. Nicotínico: Usos terapéuticos • Reducción de Colesterol y TGL • Útil en hiperlipemias familiares • Hipercolesterolemias graves (tratamiento combinado) • El principio activo más eficaz para la elevación de HDL (indicación más habitual) • Administración oral • Conversión a nicotinamida que se incorpora al cofactor dinucleótido nicotinamida adenina (NAD+) • Excreción urinaria Ác. Nicotínico: Farmacocinética

  32. Ác. Nicotínico. Efectos adversos • Intensa rubefacción cutánea y acaloramiento desagradable • La administración de AAS disminuye el efecto • Lapiroprant y formulaciones de acción prolongada • Náuseas y dolor abdominal • Inhibición de secreción tubular de ácido úrico • Contraindicado: • Disfunción hepática importante • Ulcera péptica activa

  33. Tratamiento combinado • Necesidad frecuente • Hiperlipidemia tipo II: • Ác. Nicotínico y resina (colestiramina) • Reducción de LDL: • Estatina y resina • Estatina dosis baja + ezetimiba • Estatina y fibrato

  34. Resumen de características

  35. Hiperlipidemia Aspectos clínicos: Recomendaciones ATP III Manejo de efectos secundarios de las estatinas

  36. Decidir a quién tratar • Debedecidirsesi la reducción del riesgo vascular con estatina se traduce en unareducciónabsoluta del riesgoquemerezca los costesyefectossecundariosposibles del tratamiento con estatina • Unamujer de 45 años, no fumadoraynormotensa: • Colesterol 240 mg/dLy HDL-colesterol 40 mg/dLtiene un riesgo a 10 años del 1%. Podríareducirse a un 0,2 ó 0,3% si la pacientetomase estatinas durante 10 años • Un varón de 60 años, no fumadorynormotenso; • Cholesterol de 240 mg/dLy HDL-colesterol 40 mg/dLtiene un riesgo a 10 años del 12%. El uso de una estatina lo reduciría a un 8 ó 9%.

  37. ATP III: Una Guía de Práctica Clínica • GPC: AdultTreatment Panel III, NationalCholesterolEducationPromgram • Basada en las observaciones epidemiológicas que muestran la relación entre los niveles de colesterol y el riesgo coronario • Un metanálisis de 38 estudios mostró que una reducción del colesterol del 10% supone: • Mortalidad por enfermedad cardíaca: ⬇15% • Mortalidad global: ⬇11% • Las recomendaciones se basan en el nivel de LDL y la coexistencia de CC y el número añadido de Factores de Riesgo Vascular (FRCV)

  38. Paso 1: diagnosticar

  39. Paso 2: Identificar CC o equivalentes • Diabetes Mellitus • Enfermedad de arteria carótida sintomática • Enfermedad arterial periférica • Aneurisma de aorta abdominal • I. Renal (creatinina >1,5 mg/dL ó CCr <60 ml/min) Varios FRCV confieren un riesgo de CC >20%

  40. Paso 3: Identificar FRCV • Tabaquismo • Hipertensión arterial • Colesterol HDL bajo (<40 mg/dL) • Historia familiar de CC prematura (parentesco primer grado varones <55 años, mujeres <65) • Edad: varones >45 años, mujeres >55 años HDL>60 mg/dL cuenta como FRCV “negativo”

  41. Paso 4: Cálculo del riesgo vascular • Si ≥2 FRCV distintos de LDL en paciente sin CC o equivalente: • Calcular riesgo de CC a 10 años (calculadora/tabla) • hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof • 0 ó 1 FRCV se asume riesgo <10%

  42. Cálculo del riesgo vascular Fuente: UpToDate

  43. Paso 5: Determinar el objetivo de LDL

  44. Anomalías hereditarias del metabolismo del LDL • Las hiperlipidemias primarias están asociadas a una sobreproducción y/o eliminación disminuida de lipoproteínas. • La prevalencia es variable, pero la incidencia es mayor en pacientes con enfermedad coronaria precoz (<55-60 años en varones; <65 años mujeres). La prevalencia puede ser del 75-85% • Los trastornos más frecuentes son: • Hipercolesterolemia familiar • Hiperlipidemia combinada familiar • Debe recomendarse realización de perfil lipídico a todos los familiares de primer grado de un paciente con Hiperlipidemia Familiar • Peculiaridades de manejo: • Mayor incidencia de enfermedad cardiovascular • Manejo más complicado para reducir los niveles de LDL

  45. Tratamiento de la hipercolesterolemia resistente • Heterocigotos para Hipercolesterolemia Familiar (HF) que tras 6 semanas de Tto. • LDL-C>300 sin ECV previa • LDL-C>200 con ECV previa Aféresis de lipoproteinasAféresis de lipoproteinas de baja densidad (LDL) • Homocigotos para HF con tratamiento médico máximo • LDL-C >160 en <18 años con ECV previa • LDL-C >250 en <18 años sin ECV previa • LDL-C 160-190 en adultos con ECV previa • LDL-C >190 en adultos sin ECV previaAféresis o trasplante hepático

  46. Caso clínico 1 Varón de 35 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular

  47. SIMVASTATINA 10 mg/ día

  48. Sin tratamiento

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