慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病 chronic obstructive Pulmonary disease，COPD

概述 • COPD是常见病、多发病 • COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切 • 患病率和病死率高，且逐年升高 • 肺功能进行性减退 • 严重影响患者的劳动力和生活质量 • 死亡率居所有死因的第四位

★关于COPD的概念： ①COPD包含慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 ②以气流阻塞和受限为特征 ③气流受限不能完全可逆、且进行性发展 ④肺功能进行性减退 ⑤是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应 ** 慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在不能完全可逆的气流受限时才能诊断为COPD，否则只能视为COPD高危期

一、慢性支气管炎（chronic bronchitis） • 定义：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 ★除外慢性咳嗽的其它已知原因，患者每年咳嗽、咳痰或喘息3个月以上，并反复发作连续≥2年 • 特点：进展缓慢，常并发阻塞性肺气肿、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及右心功能衰竭

病因和发病机制 ★吸烟： ①引起支气管粘膜鳞状上皮化生，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬功能下降 ②支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，气道净化能力减弱

③支气管粘膜充血水肿、粘液积聚 ④刺激粘膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩痉挛，气流受限 ⑤氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿

感染： • 是慢支发生、发展的重要因素 • 病原体：病毒、支原体、细菌 • 病毒：鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒 • 细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌、奈瑟球菌 **细菌感染往往在病毒或病毒合并支原体感染基础上发生

理化因素： 　⑴职业性粉尘和化学物质 • 浓度过大或接触时间过长，可引起与吸烟无关的COPD ⑵大气污染(SO2、NO2、Cl2、O3) • 有害气体引起的气道粘膜损伤及细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加

气候: • 寒冷是慢支发病和急性加重的重要原因 • 减弱呼吸道粘膜的防御功能 • 支气管平滑肌收缩，导致粘膜血液循环障碍和分泌物排出障碍，引起继发感染

机体因素： （1）过敏因素: • 患者对尘螨、尘埃、微生物、花粉过敏 • 痰中嗜酸性粒细胞和组胺增高 • 支气管收缩、痉挛、组织损害并出现炎症反应

（2）免疫功能下降 • 呼吸道免疫功能减退，免疫球蛋白减少 • 呼吸道组织退行性变，糖皮质激素分泌减少，呼吸道防御功能减退 • 单核－巨噬系统功能衰退（3）自主神经功能失调 • 副交感神经反应性增高 • 气道反应性增高（BHR），支气管收缩痉挛、分泌物增多

（4）营养因素： • VitC、VitA缺乏，影响支气管粘膜上皮修复和溶菌能力（5）遗传因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化-抗氧化失衡： (1)维持平衡是保证肺组织免受损伤和破坏的主要因素 (2)失衡可导致组织结构破坏产生肺气肿其他：社会经济地位、年龄、遗传

病理改变 *（参考）特征性病理改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统（1）中央气道： • 气管、支气管以及内径大于2～4mm的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮，粘液腺增大，杯状细胞增多使粘液分泌增加

(2)外周气道： • 内径小于2mm的细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复反复循环发生 • 修复过程导致气道壁结构重建，胶原含量增加及瘢痕组织形成，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞

(3)肺实质破坏： 典型表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏 • 病情较轻时，常发生于肺上部，随病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏 • 由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其它炎症后果也起作用

(4)肺血管的改变： • 以血管壁的增厚为特征，始于疾病的早期 • 内膜增厚是最早的结构改变 • 平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润 • 疾病加重时，蛋白酶、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚

镜下病理改变： ①纤毛粘连、倒伏、脱落、上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生 ②杯状细胞增多和粘液腺增生肥大，分泌亢进，管腔内分泌物潴留 ③粘膜、粘膜下层充血，淋巴细胞、浆细胞浸润 ④急性期：中性粒细胞浸润，粘膜上皮细胞坏死、脱落

⑤粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩 ⑥粘膜萎缩，支气管周围组织增生，支气管软骨萎缩变性，官腔僵硬或塌陷狭窄 ⑦细支气管和肺泡壁损伤，导致肺组织结构破坏或纤维组织增生，形成阻塞性肺气肿和肺间质纤维化 ⑧缓解期：粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成 ⑨气道壁损伤和修复反复循环发生 ⑩气道壁结构重塑，气道狭窄，形成气道固定性阻塞

电镜下病理改变： ①Ⅰ型肺泡上皮细胞肿胀、增厚 ②Ⅱ型肺泡上皮细胞增生 ③毛细血管基底膜增厚 ④内皮细胞损伤 ⑤血栓形成 ⑥管腔纤维化、闭塞 ⑦肺泡壁纤维组织弥漫性增生

★病理生理 ①粘液高分泌 ②纤毛功能失调 ①＋②导致的慢性咳嗽、多痰可出现在其它症状和病理生理异常改变之前 ③不可逆气流受限：是COPD病理生理改变的标志，疾病诊断的关键 ④肺过度充气

⑤气体交换异常：外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管毁损，减少了肺的气体交换容量 ⑥肺动脉高压和肺心病：长期慢性缺氧导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺血管结构重组（涉及内皮生长因子、成纤维生长因子、内皮素-1）

**（补充）肺功能的一些概念： (1)基础肺容积：指安静状态下，一次呼吸所出现的呼吸气量的变化，不受时间限制，理论上具有静态解剖学意义，基础肺容积彼此互不重叠。包括： ①潮气量（VT）: tidal volume ②补吸气量（IRV）:inspiratory reserve volume ③补呼气量（ERV）:expiratory reserve volume ④残气量（RV）: residual volume

(2)基础肺容量：指由两个或两个以上的基础肺容积组成。包括：(2)基础肺容量：指由两个或两个以上的基础肺容积组成。包括： ①深吸气量（IC）: inspiratory capacity IC=VT+IRV ②有力/肺活量（FVC/VC）: forced /vital capacity VC=IC+ERV=(VT+IRV)+ERV ③功能残气量（FRC）:function residual capacity FRC=ERV+RV ④肺总量（TLC）: total lung capacity TLC=VC+RV=(VT+IRV)+ERV+RV

平静呼吸基线 最大呼气基线

肺功能演变： ①小气道功能异常（早期）反映大气道功能FEV1、MVV、MMEF大多正常 ②通气功能出现异常由于随着病情加重，气道狭窄，阻力增加所致，缓解期大多恢复正常 ③气流受限不可逆由于疾病发展，气道阻力增加所致

慢支并肺气肿的病理生理改变： ①动态肺顺应性降低： • 早期，病变局限于细小气道，仅闭合容积增大 ②MMV降低： • 病变侵入大气道时，肺通气功能明显障碍 ③RV及RV/TLC增加： • 肺组织弹性减退，肺泡持续扩大，回缩障碍

④生理无效腔增大： • 肺泡周围毛细血管受压退化，肺毛细血管减少，肺泡间血流减少，肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流 ⑤V/Q失调，换气功能障碍： • 部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。肺泡、毛细血管大量丧失，弥散面积减少 ⑥缺氧和二氧化潴留： • 通气和换气功能障碍引起低氧血症和高碳酸血症，出现呼衰

临床表现： （一）症状： ①咳嗽：首发，长期、反复、逐渐加重；常年咳嗽，冬春加重；晨间较重，白天减轻，临睡前阵咳、排痰 ②咳痰：白粘痰或浆液泡沫痰，清晨较多，急性期痰量增多，呈脓性痰，偶带血 ③喘息或气短：因吸入刺激性气体诱发，早期常无气短

慢支症状：①+②+③ ④劳力性气促：逐渐加重，阻塞性肺气肿的典型症状 ⑤气短或呼吸困难：COPD标志性症状早期在劳累时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短 ⑥其他：发绀、头痛、神志恍惚、食欲减退、体重下降、营养不良、抑郁、焦虑

（二）体征： ①早期无异常体征 ②干、湿性啰音（急性发作期），多在背部或肺底部，不固定 ③肺气肿体征（阻塞性肺气肿），早期不明显，并发COPD时明显 ④呼气延长（COPD） ⑤肺心病体征

慢支临床分型、分期： 分型： • 单纯型 • 喘息型分期： • 急性发作期 • 慢性迁延期 • 临床缓解期

COPD病程分期： • 急性加重期：　咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，伴发热等症状 • 稳定期：　咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状　轻微

*（参考） COPD病情轻重分类（美国胸科学会标准） • 第一期：无自觉症状。体格检查、胸部Ｘ线片和肺功能检查均正常，称为无症状期，仅于病理检查时发现有肺气肿 • 第二期：有通气障碍。当临床出现症状可以作出诊断时已属第二期。此期的诊断标准即肺气肿临床早期诊断标准：患者有发作性或持续性呼吸困难，慢性咳嗽、疲劳感。体格检查或X线检查有肺气肿表现。肺功能检查显示通气障碍和残气量增加

第三期：低氧血症，除上述症状以外，有食欲下降，体重减轻和虚弱，可出现紫绀，氧分压于运动或休息时下降第三期：低氧血症，除上述症状以外，有食欲下降，体重减轻和虚弱，可出现紫绀，氧分压于运动或休息时下降 • 第四期：二氧化碳潴留，出现嗜睡或意识障碍，有二氧化碳潴留 • 第五期：肺心病，分为代偿性和失代偿性（有心衰的表现）

★COPD的严重程度分级 分级分级标准 I级：轻度 ①FEV1／FVC＜70％ ②FEV1≥80％预计值 ③有或无慢性咳嗽、咳痰症状

分级分级标准 Ⅱ级：中度 ①FEV1／FVC＜70％ ②50%≤FEV1＜80％预计值 ③有或无慢性咳嗽、咳痰症状

分级分级标准 Ⅲ级：重度 ①FEV1／FVC＜70％ ②30%≤FEV1＜50％预计值 ③有或无慢性咳嗽、咳痰症状

分级分级标准 Ⅳ级：极重度 ①FEV1／FVC＜70％ ②FEV1＜30％预计值或FEV1＜50％预计值，伴慢性呼衰

辅助检查 （1） X线： ①胸片：早期无变化，以后肺纹理增粗、紊乱和肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，后肋变平，肺野透亮度增高，横膈低平，心影狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少或见肺大疱 ②胸部CT：不作为常规检查 HRCT作为对有疑问病例的鉴别；辨别肺气肿类型及确定肺大疱大小和数量

（2）血气分析：FEV1 ＜40％预计值及有呼衰、右心衰表现者均应做血气检查对低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值（3）血液检查：白细胞总数和中性粒细胞增多，核左移 ** HCT>55%可诊断为红细胞增多症（4）痰液检查：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌

★（5）肺功能检查： • 早期无异常 • 小气道阻塞（慢支）：最大呼气流速－容量曲线（MEFV）在75%和50%容量时流量降低，闭合气量和闭合容量增高 • 阻塞性通气功能障碍（COPD）：FEV1／FVC＜70％，最大通气量（MMV＜80％预计值， MEFV下降更明显 • 阻塞性肺气肿特征性变化：功能残气量（FRC），（残气量）RV，肺总量（TLC） RV／TLC（>40％）均增高，VC减低 • COPD时，最大用力呼气流速（PEF）下降

★★FEV1／FVC：气流受限的敏感指标 ★★FEV1占预计值％：评估COPD严重程度的良好指标 **吸入支气管舒张药（短效β2激动剂）后FEV1／FVC＜70％及 FEV1＜80％预计值者，可确定为气流受限不能完全可逆

★诊断 ①高危因素：吸烟或空气污染 ②临床症状：咳、痰、喘；气短或呼吸困难 ③体征：干、湿性啰音 ④辅助检查：X线、肺功能 ⑤除外其他心肺疾病 ⑥症状不典型但有客观检查依据

鉴别诊断 （1）支气管哮喘： • 常有家庭或个人过敏史 • 多在儿童或青少年期起病 • 症状起伏大，发作性喘息 • 两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失 • 气流受限多为可逆性 • 支气管激发试验或舒张试验阳性

（2）支气管扩张: • 年幼时有麻疹、百日咳合并支气管肺炎史 • 反复咳嗽、咳痰，痰量多，可有腥臭味，常伴有反复咯血 • 感染加重时有较多脓性痰 • 肺部较固定湿性啰音 • 胸片：肺纹理粗乱或呈卷发状 • 胸部HRCT:支气管扩张改变：双轨征和囊状改变

（3）肺结核： • 有糖尿病、器官移植术、使用免疫抑制剂或长期应用糖皮质激素史 • 午后低热、盗汗、乏力、纳差、消廋、咯血 • 痰涂片发现结核分枝杆菌 • 胸片或胸部CT：结核病灶

（4）肺癌 • 高危因素 • 不明原因的乏力、消廋、食欲下降 • 刺激性咳嗽、咳痰、痰中带血、声嘶、胸痛 • 反复同一部位肺炎或炎症不吸收 • 胸片及CT：肺部占位或阻塞性肺不张或肺炎、胸腔积液、纵膈淋巴结肿大 • 痰细胞学、纤维支气管镜、肺活检有助于明确诊断

（5）间质性肺病： • 有服用乙胺碘呋酮（可达龙）、吸烟、长期接触粉尘史，或有自身免疫性疾病史 • 咳嗽、少痰、进行性加重的劳力性呼吸困难 • 两肺底部可闻及Velcro啰音，杵状指 • 动脉血气：低氧血症或伴有过度通气 • 肺功能：限制性通气功能障碍

（6）尘肺（矽肺）： • 有长期吸入含有游离二氧化硅粉尘史 • 主要症状：咳嗽、咳痰、胸闷、气急 • 胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音降低 • X线：肺门阴影增大、肺纹理扭曲变形及矽肺结节阴影；重度矽肺则矽肺结节增大，数量增多、密集，甚至呈现结节融合病灶，往往两侧对称呈“八”字形

治疗 ★（1）急性发作期原则： • 控制感染 • 止咳祛痰 • 解痉平喘 • 雾化治疗（2）缓解期治疗 • 避免致病因素（主要是戒烟） • 加强锻炼 • 提高免疫力

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