PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE

1. PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE

2. PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE A/ L’accueil *Prise de RV *Salle d’attente *Accueil fait par le consultant +/- accompagnatrice B/ Entretien *Assurance de la confidentialité et du secret professionnel *3 Types:Information,un SF,Contraception *Ecoute qui retrouve le réel motif …Apprivoiser et rassurer,parfois mettre en garde,parler de prévention. *Entretien semi directif:Age,ATCD perso,med,chir,gynéco-obst,vie social affective,Addictions et C/I de la CO.

3. PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE C/Examen clinique De préférence en présence d’une tierce personne,tjs chez une mineure. *Ex général:poids taille IMC,TA *Ex clinique:Peau Acné Pilosité Tanner Seins Tanner et symétrie Abdomen *Ex gynéco:Vulve:hymen,urètre,leucorrhées Spéculum et TV:proposé jamais systématique

4. PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE D/ Ex complémentaires *Echographie pelvienne ou mammaire *RIG *PV:préciser si gono ou chlamydiae *FCV si activité sexuelle :intérêt papilloma virus *Bilan biologique Fct du contexte

5. PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE Cette première consultation a valeur de rite de passage de l’enfance à l’age adulte Des documents explicatifs peuvent être remis srt si CO Permet l’information et rassurance,dépistage de la maltraitance,violences sexuelle et du mal être Bien conduite=adhésion à la démarche de prévention et de contraception

6. PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE SYMPTOMATOLOGIE Aménorrhées,hémorragie douleurs fièvre angoisse ENTRETIEN(rapports sexuels) EX CLINIQUE (adapté) EX COMPLEMENTAIRES (éventuels) DIAGNOSTIC Grossesse,Difficulté tampon,PI herpes,Risque VIH/Viol Rupture hémorragique hymen,salpingite aigue,suspicion GEU Torsion/rupture kyste,malformation EXPLICATION (sur solutions possibles) TRAITEMENT (ou orientation service spécialisé)

7. GYNECOLOGIE DE L ’ADOLESCENCE 1/INFECTIONS GÉNITALES ET MST 2/LES TROUBLES DU CYCLE MÉTRORRAGIES,SPANIOMÉNORRHÉE,AMÉNORRHÉE DYSMÉNORRHÉES, KYSTES FONCTIONNELS, DES. 3/HYPERANDROGENIE ET ACNÉ 4/MALFORMATIONS UTERO-VAGINALES 5/PATHOLOGIE MAMMAIRE 6/CONTRACEPTION 7/LA GROSSESSE

8. INFECTIONS GENITALES

9. INFECTIONS GENITALES 1/ I BASSES BACTERIENNES: cervicite,vaginites,vulvites. Leucorrhées,prurit,brûlures Récidives fréquentes , Facteurs favorisants. Agents commensaux ou saprophytes *Vaginose Bactérienne: Gardenerella,Mycoplasme,Bactéroïdes. Cette prolifération tend à faire disparaître le Doderlein (lactobacille) et il y a une augmentation du pH > 5 L.Abondantes nauséabondes,blanc grisâtre, fluides Muqueuses non inflammatoires Tt local Flagyl:1 ovule 7j ou 2g Pos en une prise

10. INFECTIONS GENITALES *Vaginose germes opportunistes: Strepto,staphylo,perfringens L.jaunâtres sans odeur Vagin érythémateux Tt local: Colposeptine *Mycoses vaginales: Candida albicans L.Blanches épaisses lait caillé TtLocal:Monodose:Gynopévaryl,Lomexin,Fongarex, Monozol,Gynotrosyd :Journaliers:Gynopévaryl 150,Terlomexin, Gynodaktarin 400,Fazol G :Crèmes Tt des récidives > 3ou 4 par an:Beagyne 150 monodose

11. INFECTIONS GENITALES Agents Spécifiques:MST classiques +Tt partenaire *Chlamydiatrachomatis: Endocervicite,I haute et Urétrite. L.Purulentes parfois sanglantes +Dysurie+D.pelviennes Doxy 100x2,10J ou Zythromax 250X4,10J *Trichomonas Vaginalis: vulvovaginite et urétrites L.verdâtres abondantes fluides bulleuses + brûlures Tt local:Flagyl ovules 10j+ 4cp en 1 prise (2ème cure après 10J)

12. INFECTIONS GENITALES Agents Spécifiques:MST classiques +Tt partenaire(suite) *Gonococcies: Endocervicite brûlures +dysurie+doul pelviennes L.Jaunes épaisses crémeuses Déclaration obligatoire +++ Tt Doxy 100x2 10j efficace aussi sur la syphilis *Syphilis: Chancre=exulcération sur vulve ou col+ggl inguinal Déclaration obligatoire +++ Tt Extencilline IM 2,4 M si allergie Doxy

13. INFECTIONS GENITALES 2/LOCALISATIONS GENITALES BASSES DES MST VIRALES: **Papillomavirus humains (HPV) 10-20% en général 20% femmes de 20 à 30 ans 50% prostituées et femmes VIH *Condylomes acuminés=crètes de coq=végétations vénériennes Vulve, périnée ,anus ,vagin .Tt Condyline ou Laser Risque contamination Nné=Papillomatose laryngée *Condylomes plan sont découverts par FCV ou Colposcopie. Rôle oncogène des types 16,18,45,46. Tt =celui des CIN *Vaccination actuellement sur le marché mais l’indication est encore à évaluer +++

14. INFECTIONS GENITALES **Herpes Génital (HSV 1,HSV 2) Séroprévalence 10 à 15 % Primo infection svt bruyante. Récidives fréquentes Les excrétions virales sont svt asymptomatiquescontagiosité L’herpès néonatal est redoutable - Primo infection: Zélitrex 500 2 cPj /10j - Récidives:Zélitrex 500 1 cpj/5j **Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) La primo infection est symptomatique dans 50% des cas et Se manifeste 2 à 6 semaines après la contamination. Mycoses sont fréquentes de même les poussées d’herpes,les lésions à HPV.

15. PATHOLOGIE CERVICO VAGINALE Faut -il faire des frottis de dépistage et quand? Etude épidémiologique réalisée en France en 1992 sur 800 000 femmes. *Lésions condylomateuses=2,19% tranche age des 15-19 ans *Carcinomes invasifs=0 dans cette même tranche d ’age *Les lésions de dysplasie légères (facteur de risque) commencent à naître après les premiers rapports alors que les lésions invasives apparaissent plus de 10 ans après le premier facteur de risque.

16. PATHOLOGIE CERVICO VAGINALE Faut -il faire des frottis de dépistage et quand ? (suite) *Les atypies cytologiques ne dépassent pas 1,6% des Ado avec une mauvaise corrélation cyto-histo (pas de colposcopie) Il s ’agit essentiellement de lésions de bas grade avec un évolution orientée vers la régression spontanée. Néanmoins le rajeunissement de l ’âge moyen des lésions précancéreuses fait qu ’il est logique de débuter le dépistage à partir de l ’âge de 20 ans.

17. INFECTIONS GENITALES 3/ I. GENITALES HAUTES= SALPINGITES *F Aigues 60% dues à une MST bactérienne ou virale 40% dues IVG,DIU,manœuvres endo-utérines. Complication : Infertilité , GEU, Douleurs pelviennes chroniques. *F.Chroniques:Douleurs,GEU, Infertilité. Dg svt confirmé par la coelio Tt:Augmentin + Oflocet +/-anti-inflammatoires 21j+Repos Parfois solution chirurgicale

18. INFECTIONS GENITALES 3/ I. GENITALES HAUTES= SALPINGITES *F.Aigue :Douleurs pelviennes+Leucorrhées + fièvre *F. Sub aigues:D’emblée +/-décapitée par AB Coelioscopie Dg systématique srt si femme jeune Dg+ bilan lésions et prélèvements(avant toute traitement) Lavage de la cavité . Faire séroDG chlamydia (+ si >= 1/64) Recherche syphilis si gonoccocie ,VIH si patiente à risque Evolution immédiate favorable le + svt CPL:Pyosalpinx ,Abcès douglas,Péritonite, Péri hépatite(S de Fitz-Hugh-Curtis) Récidive.

19. LES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUEL Spanioménorrhées Métrorragies Dysménorrhées Aménorrhées

20. LES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUEL PHYSIOPATHOLOGIE: Age de la Ménarche = 12 ans et 8 mois Au décours de la Ménarche 50% des ado présentent des troubles tels:Spanioménorrhée, :Métrorragies, :Aménorrhée :Dysménorrhée La ménarche survient 2 à 3ans après la pubarche et la thélarche. La maturation de l ’axe hypothalamo hypophysaire n ’est achevée que 2 ans après l ’installation de la ménarche. Possibilité de CO si utile…(14 ans et 8 mois) La survenue des règles implique un axe gonadotrope fonctionnel ,une réserve de follicules ovariens et un utérus en place

21. LES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUEL PHYSIOPATHOLOGIE: Les premiers cycles sont anovulatoires durant la 1ère année dans 50% des cas et irréguliers dans 80%. L ’insuffisance lutéale est à l ’origine des Tr des règles qui sont des Tr fonctionnels. Des cycles irréguliers plus de 4 ans après la ménarche sont svt l ’expression d ’une patho sous jacente:SOPK, Hyper andro bloc21 OH Hyper PRL Echographie:Volume (6cm3) > ceux de l ’ovaire adulte Multifolliculaires (<10mm) également répartis Cet aspect très fréquent dans l ’année des premières règles il va progressivement régresser et les cycles devenir ovulatoires.

22. LES TROUBLES DES REGLES Les cycles longs=spanioménorrhée=>35J Ex clinique :ex physique,+/- acné,hirsutisme, Tr comportement alimentaire (boulimie ou anoréxie) contexte psychologique,ex physique Mld chronique. Ex CO: Echo (volume ovaires) DH:FSH,LH,E2,PRL 170HP,TESTO * Organiques Kystes organiques Insuffisance ovarienne primitive congénitale (dysgénésie) ou acquise (RT,Chimio,Mld autoimmune) T Hypophyse:Adénome à PRL

23. LES TROUBLES DES REGLES Les cycles longs=spanioménorrhée=>35J(suite) *Fonctionnelles Hyperandrogénie ovarienne: SOPK associe à acné,hyperséborrhée,hirsutisme.Gros ovaires(>10 cm3)à l ’écho multikystiques en périphérie et stroma central dense. Tt Acétate de cyprotérone(50 mg) + estradiol(2 mg) 20/28j. S.Fonctionnelles:isolées et transitoires 2 ovaires globalement multikystiques de taille Nle et stroma nl Contemporaine de la maturation de l ’axe hypothalamo-hypophysaire. C’est le plus fréquent Tt Progestatifs 10j /mois Duphaston ou Luteran.

24. LES TROUBLES DES REGLES LES METRORRAGIES PERI PUBERTAIRES Hémorragies utérines trop abondantes ,trop fréquentes ou trop prolongées (en principe sur des cycles courts < 25J) Ex Clinique:Abondance spoliation,Mld Hémorragique. (Nl= < 7j, < 6 garnitures/j et délai > 21j) Ex gynéco:élimine T col, vagin,traumatisme, vulvo vaginite, ectropion infecté ,corps étranger,Adénose ou adénok à cell claires compliquant un DES . Ex Co:NFS et PL, Fer sérique, bilan hémostase avec TS, TP, TCK , Fibrine. L ’écho élimine une Grossesse,et une tumeur de l ’ovaire.

25. LES TROUBLES DES REGLES LES METRORRAGIES PERI PUBERTAIRES Etiologies 1% organiques:T cervico-vaginales et ovariennes . 20% hémato:Tr facteur de la coagulation (Willebrand) thrombopathies ou thrombopénie (idiopathique PL <20 000) Tt idem :dans formes graves --->Aménorrhée thérapeutique 80% fonctionnellesC ’est le cas le plus fréquent. Tt antifibrinolytiques en 1er intention + Tt martial Si échec:Progestatifs 10j /mois si <15 ans et OP si >15 ans . Si C/I estrogènes -Androcur

26. LES TROUBLES DES REGLES Les dysménorrhées:=Algoménorrhées 2 ado sur 5 Ex Clinique: Douleurs hypogastriques irradiant vers périnée,le rectum,lombes et abdomen. S ’installent après qq cycles indolores S ’accompagne de sg digestifs et neuro végétatifs. Facteurs favorisants: Ménarche précoce,durée et abondance des règles Atcd familiaux, Statut socio-économique et profil psychologique, Tabac.

27. LES TROUBLES DES REGLES Les dysménorrhées: D .Essentielle L ’ex clinique est Nl. Elle est d ’intensité stable. Survient dans un contexte psycho affectif et socio culturel particulier. Etio(CU,Vasculaire=ischémie,Pg) Tt:Antispasmodiques,antiprostaglandines (AINS)++ ou progestatifs ou Contraception orale OP si elle est utile. D. Organique *Endométriose:Greffe hétérotopique endomètre et chorion cytogène hors de l ’utérus. Favorisé par un reflux menstruel une Malf obstructive ou DES --->D.résistant aux Tt habituels Coelio fait le DG et le stagging: Tt adapté à l ’étiologie *Autre:Malformations utéro vaginales -->D.progressive, :Séquelles d ’infection génitale.

28. LES TROUBLES DES REGLES Les Aménorrhées Primaires 15 ans +Thélarche +Age osseux >13 ans sans Ménarche Gonadotrophines élevéesGonadotrophines basses ou Nle Caryotype Chromatine sexuelle Dysgénésie gonadique XX XY Turner testicule féminisant Hyperprolactinémie malformations Mld HCS Sport Lésions hypophyse utéro-vaginales Géné Anoréxie mentale et surtout simple retard pubertaire

29. EXPOSITION IN UTERO AU DISTILBENE DES Prescrit en France jusqu ’en 1977 (1971 aux USA) Donc plus d’Ado…………..(30 ans) *Adénose cervico vaginale:30% des patientes exposées Asymptomatique,Dg par la colposcopie,et confirmée par la cyto Elle régresse dans 50% des cas et disparaît dans 30% des cas. *Dépistage Cancer vagin et col: Dépistage annuel et colposcopie si métrorragies -->Adénocarcinome à cellules claires:1/1000 adénoses. *Anomalies morphologiques du col: hypoplasique, en casquette *Anomalies utérines: Hypoplasie avec réduction taille cavité:70% -->retentissement sur la fertilité: Infertilité,FCS à répétition,GEU,Accouchements prématurés.

30. KYSTES OVARIENS EN PERI PUBERTAIRE Clinique : Douleurs,masse pelvienne (exept S.Endocriniens) Kystes organiques:T germinales 70 à 80 %=Kyste dermoïde (tératome mature) :T épithéliales 30%=cystadénomes séreux ou mucineux et les cystadénocarcinomes (except à cet age) Kystes fonctionnels: Bénins mais peuvent se compliquer d’une torsion de l ’annexe K.fonct simple ou hémorragique et endométriomes L ’écho est le maître examen +++ Ne proposer la coelio que devant une tumeur organique . Eviter les sur-traitements chirurgicaux « Pitié pour les ovaires »

31. HYPERANDROGENIE

32. L  ’HYPERANDROGENIE DE L ’ADOLESCENTE *Production excessive d ’androgènes par l ’ovaire et/ou les surrénales *Transformation périphérique d ’androgènes et/ou production exagérée de déhydroT(DHT) par les cellules cibles =follicules pileux,glandes sébacées et la peau. Expressions cliniques: *Dermatologiques:Acné,Hirsutisme. *Gynécologiques:Spanioménorrhée,Aménorrhée,Métrorragies *Endocrinienne:développement masses musculaires,voix rauque *Métaboliques:Obésité,Hyperinsulinisme *Echographiques:Deux gros ovaires

33. Bilan endocrinien: Testostérone,S-DHA,17OHP,LH (+échographie) Dosages à faire le matin en première partie de cycle Si Aménorrhée le faire après règles déclenchées par progestatifs. *Testo>2ng/ml et S-DHA très élevé =T.Surrénales ou Ovaires(toutes deux très rares) *Testo>0,7ng/ml et S-DHA peu élevé:* SOMPK (85%) *Bloc en 21 hydroxylase(AR)(5%)--->test au synacthène:17OHP>12ng/ml *Testo Nle le plus souvent :Hirsutisme idiopathique=10% Conduites thérapeutiques: *Etio: Bloc en 21: Androcur+ 17bE2,Spironolactone+ P ou OP SOMPK=F.à minima :Progestatifs F.complète:Androcur 20j+17bE2 20j *Symptomatique:Androcur+/=Tt cosmétique de l ’hirsutisme

34. ACNE DE L’ADOLESCENTE

35. ACNE DE L ’ADOLESCENTE DEF:Atteinte hormono dépendante du follicule pilo-sébacé. = Hyper production de sébum (due à l ’excès d ’androgènes surrénaliens) + Hyper kératinisation + Prolifération d ’agents microbiens Traitements. *Comédons isolés:Vit A=Locacid ou Différine +hydratation C/I chez la femme enceinte--->Ac de fruits=Kéracnyl *Comédons +lésions érythémateuses=Péroxyde de benzol= Effacne +/- Erytrogel (AB) *Extension dos et poitrine=Cyclines 3 mois Pos Si échec--->Roacutane Le plus efficace. C/I=Grossesse et Allaitement Contraception obligatoire après information écrite et signée de la patiente. Durée 3 à 6 mois(dose totale=120 à 150 mg/kg) B Hcg /mois --->Diane 35 ou Holgyème ( également contraceptif)

36. MALFORMATIONS UTERO VAGINALES

37. CLOISONS LONGITUDINALES DU VAGIN Diagnostiqué lors difficultés à la pose d ’un tampon 50% complètes:deux vagins capaités variables incomplètes:vers le haut ou le bas Rechercher malf utérine:Bicorne bicervical 25% Cloisonné 60% Communicant 5% Normal 10% Prise en charge résection de la cloison si gène les rapports ou si son caractère épais fait craindre une dystocie à l ’accouchement.

38. HEMI-VAGIN BORGNE Cette anomalie vaginale s ’accompagne tjs d ’un utérus malformé et d ’une aplasie rénale homolatérale Bicorne-bicervical +++ Bicorne bicervical communicant isthmique Cloisonné total (exept) Dg:Dysménorrhée dès les règles Spéculum:bombement antéro latéral TR:Masse pelvienne ant Echo:hématocolpos =masse finement échogène rétro vésicale +utérus malformé IRM:peut compléter l ’écho Coelio:Nécessite une grande habitude Tt:Il est chirurgical et difficile :à réserver à des équipes entraînées

39. APLASIES VAGINALES TOTALES 1/5000 Aménorrhée primaire avec tous les signes d ’une puberté installée Ex vulve normal mais cupule vaginale (3à4 cm)et pas d ’utérus derrière. Seul Dg différentiel :Testicule féminisant(insensibilité périphérique aux androgènes . Caryotype XX Echo:Ovaires présents (en situation ectopique) Echo rénale:35%malf associée Coelio:Aplasie utéro-vaginale(S. Rotytansky)2 Cornes rudimentaires Tt:Création d ’un néo-vagin

40. Anomalies müllériennes