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连续性肾脏替代治疗 （ Continuous Renal Replacement Therapy ，CRRT ） 的适应证

连续性肾脏替代治疗 （ Continuous Renal Replacement Therapy ，CRRT ） 的适应证. 内 容. 定义 发展概况 常用的治疗模式 治疗原理 特点 适应症 / 临床应用 肾脏疾病 — 单纯的肾脏治疗 非肾脏疾病 — 多器官功能的支持. 定 义.

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连续性肾脏替代治疗 （ Continuous Renal Replacement Therapy ，CRRT ） 的适应证

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  1. 连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）的适应证

  2. 内 容 • 定义 • 发展概况 • 常用的治疗模式 • 治疗原理 • 特点 • 适应症/临床应用 • 肾脏疾病—单纯的肾脏治疗 • 非肾脏疾病—多器官功能的支持

  3. 定 义 “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗。 Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996

  4. 发展概况 • 1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。 • 1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术

  5. 随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过（CVVH） 、静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF) • 1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义。 • 近年来，随着新的CRRT理念的形成， CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的命名更为合适。

  6. CRRT常用的治疗模式 SCUF 缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静-静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换 plasma exchange PAP 血浆吸附灌流 plasma absorption and perfusion

  7. 原 理 分子/溶质转运机理 • 扩散/弥散作用 (Diffusion)由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。 • 对流作用(convection)溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。

  8. 吸附作用（Adsorption）吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。

  9. 液体转运机理 • 超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。

  10. 各种溶质的清除机制

  11. } 100,000 Albumin (55,000 - 60,000) 50,000 “large” Beta 2 Microglobulin (11,800) 10,000 } Inulin (5,200) 5,000 Vitamin B12 (1,355) 1,000 “middle” Aluminum/Desferoxamine Complex (700) 500 } Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) 100 Urea (60) 50 “small” Potassium (35) Phosphorus (31) Sodium (23) 10 5 0 分子量大小

  12. 血液透析hemodialysis（HD） 血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。

  13. to waste Dialysate Out Blood In (from patient) Dialysate In Blood Out (to patient) HIGH CONC LOW CONC

  14. 血液滤过hemofiltration（HF） 血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。

  15. Blood In to waste (from patient) Repl. Solution Blood Out (to patient) HIGH PRESS LOW PRESS

  16. 血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF） 为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。

  17. to waste Blood In (from patient) Dialysate Solution Repl. Solution Blood Out (to patient) HIGH PRESS LOW PRESS HIGH CONC LOW CONC

  18. 血液灌洗 血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。

  19. 血浆置换 血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。

  20. 几种常见模式的治疗目标及原理 简称 治疗目标 原理 连续性动(静)静脉血液滤过 CA(V)VH 清除溶质 对流 连续性动(静)静脉血液透析 CA(V)VHD 清除溶质扩散+少量对流 连续性动(静)静血液透析滤过 CAVHDF清除溶质和液体 扩散+对流 动(静)静脉缓慢连续性超滤 AVSCUF 清除液体 对流

  21. CRRT的特点 • 血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定。

  22. 溶质清除率高 • CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。如果置换液量增至 2L/h， 则 IHD必须 7次/周，6～8h/次 ，才能达到相同的尿毒症毒素清除 ； • CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。

  23. 营养支持 • IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 • CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。

  24. 清除炎性介质 • 近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ，给治疗MODS带来了新观念 • 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率。

  25. CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足： CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足： ①需要连续抗凝； ②间断性治疗会降低疗效； ③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； ④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； ⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南； ⑥费用较高； ⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 ⑧可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。

  26. CRRT的适应症 CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持， 故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。

  27. 肾脏替代治疗指征 • 急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒， 肺水肿； • 尿毒症并发症； • 控制溶质水平； • 清除过多液体负荷； • 调节酸碱和电解质平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232

  28. 多器官支持治疗指征 • 营养支持； • 急性心衰时清除液体； • 心肺旁路时清除液体与炎症介质； • Sepsis时调节细胞因子平衡； • 肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸； • 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质； • MODS时调节液体平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232

  29. 欧洲ICU中CBP应用指征 • 少尿（尿量<200 ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量<50 ml/12h）； • 高血钾(>6.5 mmol/L)； • 严重代谢性酸中毒 (血pH<7.1)； • 氮质血症 (血尿素氮>30 mmol/L)； • 明显的组织水肿 (尤其是肺)； • 尿毒症性脑病； 尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤； • 严重高钠血症 (>160 mmol/L)或低钠血症 (<115 mmol/L)； • 难以控制的高热； • 药物过量和可透析的毒素； • 有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。

  30. 达到其中一项标准的可以开始CBP治疗，达到两项标准的立即开始CBP治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进行CBP治疗。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232

  31. 治疗开始时机 • 急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来确定进行CRRT的适宜时机。大多人认为在内科保守无效，尿毒症状出现，水电酸碱失平衡时，进行替代治疗。这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是合理的， 但对于ICU中复杂性ARF患者是十分危险的。Mehta认为如患者GFR急剧下降，出现显著血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷时，就应开始CRRT治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现可能导致预后更差，故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前。

  32. 慢性肾衰竭：可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的标准，如对利尿药无反应的肺水肿、血流动力学不稳定及合并严重并发症时如尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症性神经病变。

  33. “预防性”血液透析 • Kleinknecht等曾发表一个500例ARF病人的研究。发现“预防性”透析患者尿毒并发症较少，死亡率显著降低。 221例接受了“预防性”血液透析而保持尿素水平在200mg/dL以下(相当于BUN<93 mg/dL)。 279例当尿素水平>350 mg/dL (相当于BUN >164 mg/dL)或因为其它严重的电解质失衡才开始透析 当BUN大于或小于93mg/dl的ARF行IHD，存活率分别58%和73%。 Kleinknecht et al.Uremic and nonuremic complications in acute renal failure: Evaluation of early and ferquent dialysis on prognosis. Kidney Int 1:190–196, 1972

  34. 一项针对坏死性胰腺炎的研究发现，胰腺炎模型建后，如果在发生平均动脉压降低后方给予CVVH治疗，则该组动物生存时间大大低于预防性CVVH组（模型建立后即开始CVVH ）。因此，一旦确诊急性坏死性胰腺炎，应在发生循环衰竭或急性肾衰之前即开始CRRT治疗 Yekebas EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg. 1999Apr;229(4):514-22.

  35. 44例接受心肺旁路手术的患者，21例行预防性透析，而另外23例按照传统的肾功能衰竭标准给予透析。结果显示，预防性透析的患者病死率显著降低(4.8% vs30.4%)，住院时间缩短。 Durmaz I, Yagdi T, Calkavur T, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction undergoing on-pump coronary artery bypass surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 75(3): 859 -64

  36. 要改变以往的习惯思路——一定要等到特别的代 谢或是生化异常了才进行透析治疗。应当早期CRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。 • 何时开始CRRT并无统一标准，传统认为利尿剂无效的肺水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症ARF更严重，所以应在这些并发症出现前进CRRT。 • 只要重症ARF存在，就不应停止。但目前尚无更多的何时停止的证据。

  37. 在肾脏疾病中的应用 急性肾功能衰竭（ARF）是威胁人类生命的危重病症，单纯性ARF的病死率一般在7-23%，而复杂性ARF的病死率则高达50-70%，临床上对于单纯性ARF多采用血液透析治疗，在伴有其他严重疾病尤其是MODS时，则往往使用CBP支持。

  38. ARF伴有心血管功能衰竭 • 大多数危重患者的心血管系统不能耐受IHD造成的负担 • CRRT缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定 • CRRT对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢复肾功能 • 心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性药物的敏感性，有利于心功能的恢复

  39. ARF合并脑水肿 • IHD易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡 • CRRT时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，是ARF合并脑水肿首选的治疗方法

  40. ARF合并高分解代谢 • 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必然要通过静脉营养输入大量液体， CRRT不存在输液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标 • 能够清除代谢产物，保持内环境稳定

  41. 非肾脏疾病中的应用

  42. SIRS和Sepsis SIRS 和Sepsis是机体的一种失控的炎症反应，表现为一系列炎症介质级联式瀑布样释放，抗炎和促炎因子的不平衡导致免疫紊乱或麻痹。 CRRT可通过对流吸附等多种途径非选择的清除炎症介质和内毒素，调节免疫状态。 强调早期治疗， CRRT剂量足够大，达到脓毒症治疗剂量，一般要求大于50ml/kg.h，传统的肾脏替代剂量（25-35ml/kg.h）对炎症介质的清除是不够的，早期高血容量的血液滤过有利于改善患者临床症状，降低病死率。 Ronco c，Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis: the peak concentration hypothesis. 1: Artif Organs. 2003 Sep;27(9):792-801 Piccinni polymer，Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive Care Med. 2006 Jan;32(1):80-6

  43. 急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种，CRRT具有很强的指征。Yekebas等发现，CVVH能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低反应性，减轻主要组织相容性复合物II和CD14表达下调程度，提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能，另外， CVVH能显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。 Yekebas EF,et al. Attenuation of sepsis-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1423-30. Yekebas EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg. 1999 Apr;229(4):514-22.

  44. 急性肺损伤 急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应征。Ullrich等对内毒素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量CVVH治疗，虽然CVVH未能改善体循环和肺循环血流动力学指标，但CVVH治疗后5小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和肺顺应性降低，华山医院对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行高容量CVVH治疗，结果发现CRRT组的血流动力学参数和肺功能参数均全面优于单纯机械通气组。目前推测CRRT治疗急性肺损伤可能的机制有：清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿；清除炎症介质，调节炎症反应调控网络；低温效应等等。 UllrichR. et al.Continuous venovenous hemofiltration improves arterial oxygenation in endotoxin-induced lung injury in pigs. 1: Anesthesiology. 2001 Aug;95(2):428-36. Su x，Effect of continuous hemofiltration on hemodynamics, lung inflammation and pulmonary edema in a canine model of acute lung injury. Intensive Care Med. 2003 Nov;29(11):2034-42

  45. 肝功能衰竭 肝功能衰竭时常伴大量毒素， CRRT作为肝衰竭的支持疗法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性物质和毒素。Ozdemir的研究发现，CVVHDF能降低肝衰竭患者血氨与胆红素的浓度，提高肝性脑病的清醒率，为肝移植创造条件。 此外，肝衰竭肝衰竭患者常合并颅内高压，是导致死亡的重要原因，CRRT治疗过程中患者颅内压常保持稳定。有人甚至发现，CRRT可减轻脑水肿程度，而一旦停止CRRT治疗则脑水肿又见恶化，推测和CRRT清除某些血管内皮舒张因子有关。形态学研究也已证实，CRRT治疗组脑灰质和白质的含水量不会增加。 Ozdemir FN，Effect of supportive extracorporeal treatment in liver transplantation recipients and advanced liver failure patients. Hemodial Int. 2006 Oct;10 Suppl 2:S28-32

  46. 难治性心力衰竭 CRRT技术中的持续性缓慢超滤（SCUF）可缓慢地除去体内过量潴留的水钠，降低心脏前负荷、降低心室和肺循环的灌注压，一部分患者在SCUF治疗后，常有自发性利尿出现，伴有血流动力学和肾功能的改善。Lauer等对利尿剂反应差、重度浮肿、心功能W级的顽固性CHF患者行CRRT治疗，发现其可清除患者的水负荷，降低外周血管阻力，提高心脏指数.Canaud等报道了52例心功能Ⅳ级的患者，平均治疗9.0±10.5天后，患者体重平均下降9.2±5.0kg，且血流动力学稳定。24/52心肾功能明显改善，15/52有心功能改善，另13/52在治疗过程中死亡，约有一半左右的患者产生自发性利尿。 Lauer A. Alvis R, Avram M. Hemodynamic consequences of continuous arteriovenous hemofiltration. Am J Kidney Dis,1998,12,11 Canaud B，Slow continuous and daily ultrafiltration for refractory congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant. 1998;13 Suppl 4:51-5

  47. 乳酸酸中毒 CRRT治疗乳酸酸中毒的主要优点是可输注大量碳酸氢钠而不致发生高钠血症、心衰等不良反应，且弥散或对流尚可清除一定量的乳酸分子。如Raimondi报道采用CAVH治疗一例伴发严重乳酸酸中毒的休克患者，共输入含2000mmol碳酸氢钠的置换液，血钠反而略有下降，酸中毒纠正。Jenkins等采用CAVHD技术治疗七例乳酸酸中毒的儿科患者，采用碳酸氢盐透析液，可有效地纠正酸中毒，并可使阴离子间隙降低，未发现二氧化碳分压升高。 Raimondi F,Treatment of acute renal failure in intensive care patients by continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH): two years' experience in two centres. 1: Ups J Med Sci. 1995;100(2):143-9. Jenkins RD,Benefit of bicarbonate dialysis during CAVHD. 1:ASAIO Trans. 1990 Jul-Sep;36(3):M465-6.

  48. 药物或毒物中毒 CRRT可用于中毒的抢救，尤其适用于毒物的分布容积大（如安眠药，有机磷农药，灭鼠药）及常规透析易产生反跳的情况。对分布容积小的中小分子毒物（如甲醇/乙醇，水杨酸类中毒等），常规血透效果较好，但在合并血流动力学不稳定时，CRRT治疗更有利。 Dehun等研究报道序贯性CRRT（血液灌流+CVVH）能有效降低毒鼠强中毒时毒物的浓度（0.124 ± 0.082 vs 0.080 ± 0.055 mg/l），且早期进行治疗有较高的治愈率（100 vs. 60.0%）。 Dehun G,Daxi J,Honglong X, et al. Sequential hemoperfusionand continuous venous hemofiltration in treatmentof severe tetramine poisoning [J]. Blood Pwrit, 2006, 24(5-6) :524

  49. 挤压综合征 挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征，患者多有外伤或自体挤压伤史，大量肌纤维溶解，临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿，属高分解状态。CRRT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡。Shigemot等用CRRT成功治疗治愈1例挤压综合征患者。治疗96h后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌醉、碱性磷酸酶和血钾均恢复正常.Mikkelsen的研究也发现应用 CVVHDF可有效清除肌红蛋白，改善高代谢状态。 Shigemoto T.Rinka H, Matsuo Y, et al. Blood purifiestion for crush syndrome[J]. Renal Failure, 1997,19:711 Mikkelsen ts，Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis. 1: Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jul;49(6):859-64.

  50. 急性肿瘤溶解综合征 急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏，表现为高尿酸血症，高钾血症和高磷血症，易并发低钙血症/酸中毒及肾功能衰竭。常规血透对尿酸/磷的清除效果也很好，但CRRT对血流动力学不稳定的患者更有利，对高危患者还可以起到预防ARF的作用。 agha-razii m，Continuous veno-venous hemodiafiltration for the treatment of spontaneous tumor lysis syndrome complicated by acute renal failure and severe hyperuricemia. 1: Clin Nephrol. 2000 Jul;54(1):59-63

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