Câncer Gástrico

1. Câncer Gástrico Hospital Federal Cardoso Fontes Dr.Tiago Dias Vasconcelos (Residente) Dr.Antonio Marcílio Ferreira Neves (Chefe do Serviço)

2. Introdução • Alta incidência no Japão, China e Chile • No Brasil é a segunda causa de morte entre homens e a quinta entre as mulheres

3. Aspectos sobre o carcinoma gástrico • Incidência em declínio • 650mil mortes/ano em todo o mundo • 70% dos casos observados acima dos 50anos • Mais frequentes em negros • Homens > Mulheres, 3:2 • Representa 10% do total de casos de câncer em todo o mundo

6. Anatomia patológica Classificação microscópica Classificação de Lauren (1965) • Tipo intestinal : preferencialmente no antro, maior incidência em homens idosos e predomina em população de alto risco. Geralmente são bem diferenciados e a metástase é hematogênica. • Tipo difuso : principalmente no fundo gástrico, acomete indivíduos jovens sendo mais frequente nos homens. Tumor pouco diferenciado, difunde-se mais frequentemente por contiguidade ou por via linfática. Possui pior prognóstico.

7. Anatomia patológica Classificação da Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva Câncer Gástrico Precoce • Refere-se àquele que não penetra além da mucosa ou submucosa , na presença ou não de metástase linfonodal • Classificado em três tipos : I – Polipóide IIa – Superficial elevado IIb – Superficial plano IIc – Superficial deprimido III - Ulcerado

8. Anatomia patológica Classificação do câncer gástrico avançado Classificação de Borrmann: • Tipo I – polipóide • Tipo II – ulcerado com bor- das bem delimitada • Tipo III – ulcerado infiltrativa • Tipo IV – infiltrativo difuso • Tipo V – câncer gástrico que não se encaixa em nenhuma

9. Manifestações clínicas

10. Diagnóstico Exames laboratoriais • Anemia • Sangue oculto nas fezes • Hipoproteinemia • Alterações das provas de função hepática , particularmente , elevação da fosfatase alcalina e Gama GT • Gastrina sérica elevada

11. Marcadores tumorais • CA 19-9 : pode ser usado para monitorar o diagnóstico e a evolução terapêutica • CA 72 : está raramente aumentado em outras doenças não neoplásicas, porém não apresenta especificidade para órgão • CEA : está elevado em 10%-30% dos pacientes com CG, níveis elevados associam-se a pior prognóstico

12. Diagnóstico de imagem • Seriografia Esôfago Gastroduodenal A SEGD com duplo contraste é capaz de diagnosticar o CG em 80%-99% dos casos

13. Endoscopia Digestiva Alta Padrão-ouro quando associado a múltiplas biópsias e são retirados pelo menos dez fragmentos

14. Ultrassonografia Endoscópica Tem como objetivos o estudo da parede gástrica, avaliação de adenomegalias e invasão de estruturas adjacentes

15. Tomografia de abdômen Eficiente para o diagnóstico de comprometimento extragástrico, principalmente fígado e baço. Isso também ocorre quando se objetiva investigar a ressecabilidade e a invasão de órgãos adjacentes

16. Laparoscopia Tem-se mostrado superior à TC na avaliação pré-tratamento do CG,principalmente em metástase peritoneal • USG abdominal Na investigação de metástase intra-abdominais • USG Laparoscópica Aprimora a detecção de lesões não superficiais

17. Estadiamento

18. Linfonodos regionais do estômago 1- Cárdicos direitos 2 - Cárdicos esquerdos 3- Ao longo da pequena curvatura 4- Ao longo da grande curvatura 4sa – ao longo dos vasos breves 4sb- ao longo dos vasos gastroepiploicos esquerdos 4d- ao longo dos vasos gastroepiploicos direitos 5- Suprapilóricos 6- Infrapilóricos 7- Ao longo da artéria gástrica esquerda 8- Ao longo da artéria hepática comum 8 a- grupo ântero superior 8b- Grupo posterior 9- Em volta do tronco celíaco 10- Hilo esplênico 11- Artéria esplênica 12- Ligamento hepatoduodenal 13- Superfície posterior da cabeça do pâncreas 14- Na raiz do mesentério 14 a- artéria mesentérica superior 14b- veia mesentérica superior

19. Linfonodos regionais do estômago 15- Ao longo dos vasos dos vasos cólicos médios 16- Em volta da aorta abdominal 16 a1- hiato aórtico 16 a2- ao redor da aorta abdominal (da margem superior do tronco celíaco até a margem inferior da veia renal esquerda) 16b1- ao redor da aorta abdominal (da margem inferior da veia renal esquerda até a margem superior da artéria mesentérica inferior) 16b2- ao redor da aorta abdominal (da margem superior da artéria mesentérica inferior até a bifurcação aórtica) 17- Superfície anterior da cabeça do pâncreas 18- Ao longo da margem inferior do pâncreas 19- Infradiafragmáticos 20- Hiato esofágico do diafragma 105- Paraesfágico no tórax superior 106- Traqueais no tórax 107- Bifurcação da traquéia 108- Paraesofágico no tórax médio 109- Hilo pulmonar 110- Paraesofágico no tórax inferior 111- Supradiafragmáticos 112- Mediastinais posteriores

20. Tratamento • A cirurgia indicada para os tumores do antro gástrico é a gastrectomia subtotal com ressecção a D2. A reconstrução mais utilizada atualmente é a Y de Roux Pode ser feita a reconstrução à Billroth II, mas não se deve utilizar BI ,pois, em caso de duodeno com infiltração tumoral,e mesmo se houver recidiva da neoplasia, poderá ocorrer obstrução da zona da anastomose

21. Para tumores do corpo e fundo gástrico utiliza-se a gastrectomia total com reconstrução à Y de Roux. Quando o tumor situa-se na cárdia ou invade o esôfago distal, a gastrectomia total deve compreender também a ressecção do segmento distal do esôfago

23. Margens cirúrgicas • Nos casos de Câncer Gástrico Precoce , bastam 2cm de margem de segurança,isto é, de tecido macroscopicamente livre de neoplasia • Nos tumores avançados 5cm

24. Tipos de ressecção • R0 : ressecção incompleta dos gânglios linfáticos perigástricos • R1: ressecção completa de todos gânglios linfáticos perigástricos • R2: ressecção completa de todos os gânglios linfáticos perigástricos e de todos os gânglios linfáticos que acompanham as artérias que nutrem o estômago • R3: R2+ressecção completa de todos os gânglios linfáticos que acompanham o tronco celíaco • R4: R3+ressecção completa de todos os gânglios linfáticos para-aórticos

25. Tramento endoscópico Mucosectomia • Neoplasias gástricas precoces de invasão restrita a mucosa • Lesões tipo IIa e IIb de diâmetro menor que 2cm ,com invasão apenas da mucosa e sendo adenocarcinoma bem diferenciado • Lesões tipo IIc bem diferenciada e restrita a mucosa, com diâmetro menor que 1cm

26. Tratamento:cirurgias paliativas • Gastroenteroanastomose é utilizada quando há obstrução no piloro • Nas obstruções de cárdia, utiliza-se a gastrostomia. Outra cirurgia paliativa usada para qualquer obstrução é a jejunostomia

27. GIST • Compreendem cerca de 1% a 3% dos tumores malignos do trato gastrointestinal • O sítio mais frequente é o estômago (50%), seguido do intestino delgado (25%). São provenientes das células intersticiais de Cajal • Fatores de risco: síndromes autossômicas dominantes,como neurofibromatose tipo1 e síndrome da tríade de Carney (GIST, paraganglioma e condroma pulmonar) • Diagnóstico: exame clínico, EDA , TC e imunohistoquímica

28. Tratamento • Ressecção cirúrgica é o padrão • Na doença metastática podemos utilizar o Imatinib 400mg VO diariamente

29. Caso clínico • VC, masculino, 43anos, branco, faxineiro, natural do RJ, solteiro, evangélico • QP: “dor no estômago” • HDA: Paciente refere epigastralgia em queimação associado a pirose desde 1984. Manteve tratamento sintomático até junho/09, quando procurou a Gastroenterologia deste hospital. Realizou 02 EDAs com diagnóstico de úlcera gástrica sem malignidade, iniciando tratamento com Omeprazol. Há sete meses notou intensificação dos sintomas com quatro episódios de hematêmese perda ponderal de 15kg. Realizou nova EDA com o diagnóstico de adenocarcinoma

30. Caso clínico • HPP: Nega HAS e DM. Nega alergias e cirurgias prévias • HF: Pai faleceu aos 65anos de causa externa. Mãe faleceu aos 50anos de câncer de mama. • HS: Tabagista de 30maços/ano Ex-etilista de destilado (01garrafa de cachaça por dia) há 06 anos

31. Exames • EDA (29/06/09): lesão ulcerada gástrica benigna, associada a gastrite crônica leve com focos de atividade. Presença de infiltrado linfocitário na lâmina própria e focos de metaplasia intestinal completa. Pesquisa de H.pylori negativa • EDA (28/10/10): o corte revela material representando por fragmentos superficiais de mucosa gástrica com células epiteliais atípicas compatível com neoplasia epitelial maligna (adenocarcinoma?) • EDA (04/02/11): carcinoma intramucoso do estômago (carcinoma precoce)

32. Exames • TC de abdômen: sem alteração • Laboratório: Hem_4,3;Hg_13,2;Ht_38,6;Leuc_6800; CEA_23,10 • RC: ASA II

33. Cirurgia • Gastrectomia subtotal com reconstrução à BII

34. Cirurgia • EQUIPE: Cirurgiões_ Vitorino Maia, Vinícius Carazza , Tiago Vasconcelos/ Anestesista_Brynner / Instrumentadora: Roseli

35. Pós- cirúrgico • Lab: 12/02_Hm 3,78; Hg 11,3; Ht 34; Leuc 10.400...13/02_Hm 4,21; Hg 11,5; Ht 34,9; Leuc 8.880 • Alta hospitalar no D6 Pós-op • Histopatológico: Adenocarcinoma gástrico bem diferenciado, formando lesão ulcerada medindo 5,5cm no maior eixo, que infiltra até a camada muscular. Margem cirúrgica e omento livres de neoplasia. Linfonodos isolados da pequena curvatura (total de 6) e da grande curvatura (total de 8) livres de neoplasia

36. Obrigado!