Patientrettet forebyggelse Kommunerne i Region Sjælland

1. Patientrettet forebyggelse Kommunerne i Region Sjælland Workshop D Konference den 24. maj 2012

2. Formål med forløbsprogrammer - arbejdsredskab • En fælles forståelse mellem sygehus, kommune og almen praksis for opgavefordelingen • Sikre koordinering og kommunikation mellem de involverede parter • Sikre en fælles standard for den sundhedsfaglige indsats (baseret på evidensbaserede anbefalinger) • Sikre en ens sundhedspædagogisk metode og sammenhængende forløb – i trekant og internt i kommunen • At mindske forbruget af sundhedsydelser

3. Formål med forløbsprogrammer - borgeren At give den enkelte deltager mulighed for at opnå den højest mulige funktionsevne og livskvalitet i sin dagligdag At forebygge yderligere progression af sygdommen At inddrage borgerens egne ressourcer, pårørende, netværk m.v. At øge borgerens viden om årsag og virkning, således at mødet med behandlere i sundhedsvæsenet kvalificeres

4. Målgruppe Er beskrevet i de enkelte forløbsprogrammer: • Hjerte- karsygdomme • Diabetes • KOL • Ryg- og lændeproblemer • Skizofreni • Rehabilitering og palliation på kræftområdet • Senhjerneskade - Nationalt

5. Henvisning • Den praktiserende læge og sygehus skal kunne henvise til patientrettet forebyggelse i kommunalt regi • Der skal være let henvisning – oversigt på Sundhed.dk • Borgeren (evt. i samarbejde med kommunale medarbejdere) kan selv henvende sig til kommunen

6. Eksempel på udmøntning af forløbsprogram for kronisk hjertesyge borgere i Odsherred kommune. • Hjertehold målrettet iskæmikere, hjertesvigt-og hjerteklap ptt. Bestående af forløb på 8 uger med træning to gange/uge samt undervisning en gang/uge på Sundhedscentret i Nykøbing • Forløbskoordinator-tilbud til ressourcesvage borgere. Koordination på borger/patient-niveau samt enhedsniveau. Foregår telefonisk og/eller ved hjemmebesøg. Formålet er gennem information, vejledning og støtte at øge borgerens egenomsorgsevne . At skabe håndterbarhed og meningsfuldhed. Samtidig har koordinator en opgave i forhold til formidling vedr. kommunens rehabiliteringstilbud samt være opmærksom på evt. behov for andre offentlige ydelser. (Fra 15. marts 2011 til 15. maj 2012, herefter evalueres tilbuddet.)

7. Borgere via §86, §140 og kommunens Livsstilsteam • Fysisk træning i Træningsteam Borgere der henvises til træning efter § 86 eller sundhedsaftalernes genoptrænings plan, vil også af personalet i træningsteam, blive vurderet i forhold til patientforløb og/eller forløbskoordinator-tilbud • Livsstilsteam Bestående af generel undervisning i livsstils-sygdomme og træning. Borgere henvises hertil som vanligt. Disse vurderes i forhold til patientforløb og/eller forløbskoordinator-tilbud

8. Undervisning på hjertehold • Udvikling af hjerte-kar sygdom • Hjertevenlig kost • Handleplaner og vaner • Hjertet og fysisk aktivitet • Kost og kolesterol • Medicin og egenomsorg • Psykisk reaktion og hverdagen • Opfølgning på handleplaner • Kontakt til hjerteforeningen

9. Udfordringer • Skal alle kommuner have ensartede tilbud ? • Skal alle kommuner have egne tilbud? • Skal region og kommuner have samme tilbud? • Implementering i alle kommuner – finansiering? • Geografi – tilgængelighed for alle? • Nye patientgrupper? • Virker indsatsen? • Skal alle være lægehenvist? • Fælles registrering/opfølgning? • ????????