1 / 31

Department of Medical Decision Making Leiden University Medical Center Leiden, The Netherlands

Welke minimale winst streven we na bij adjuvante behandeling en wie bepaalt dit?. AM Stiggelbout Afdeling Medische Besliskunde Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Department of Medical Decision Making Leiden University Medical Center Leiden, The Netherlands. SDM 2003 Swansea.

jeneil
Download Presentation

Department of Medical Decision Making Leiden University Medical Center Leiden, The Netherlands

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Welke minimale winst streven we na bij adjuvante behandeling en wie bepaalt dit? AM Stiggelbout Afdeling Medische Besliskunde Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) Department of Medical Decision Making Leiden University Medical Center Leiden, The Netherlands SDM 2003 Swansea

  2. Achtergrond • In gezondheidszorg verschuiving van paternalisme naar Evidence-based Patient Choice • Hoe verhoudt dit zich tot protocollering? • wanneer is behandeling de moeite waard? • hoeveel ruimte is ervoor afwijking van protocol?

  3. Richtlijnen en patiënt preferenties • Richtlijnen meer en meer evidence-based • Wat te doen bij subjectieve afwegingen? • preferenties meten • literatuur patiënt preferenties • patiënten in richtlijncommissie

  4. Richtlijn mammaca. NABON/NVMO(Bontenbal et al. NTVG 2000) • Welk absoluut percentage winst in overleving vinden patiënten de moeite waard? • Ravdin JCO 1998: mediaan 1% • Lindley JCO 1998: 5% • NL enquete (Klijn, schrift. mededeling): 5% • en specialisten? • zelfde mening als hun patiënten of minder aggressief (Van de Velde, schrift. mededeling) • conclusie: 5%

  5. Kleine enquête • Noemt u expliciet de cijfers? ("het wel/niet geven van aCht is gebaseerd op 5% winst in 10 jaarsoverleving") • Behandelt u op verzoek < 5%? • Geeft u expliciet ruimte voor weigeren > 5%? • Gebruikt u Adjuvant Online!?

  6. Wat leert onderzoek naar patiënt preferenties ons? • Patiënten accepteren toxische therapie voor geringere baat dan clinici • Vereiste baat hangt sterk af van ervaring patiënt en moment van meten • Patiënten met ervaring i.h.a. positiever over therapie

  7. Wat zijn determinanten van patiënt preferenties?(Jansen et al. Review. JCO 2004) • baten en toxiciteit therapie • ervaring met therapie • thuiswonende kinderen of andere afhankelijken Kwalitatieve data suggereren voorts: • cognitieve redenen (ideeën over wel/niet behandelen) • emotionele redenen • specialist-gerelateerde kenmerken (bv. vertrouwen)

  8. Overwegingen patiënten (kwalitatieve studie Jansen et al.) Advies van de specialist Veel preferenties gebaseerd op advies arts. Sommigen laten advies boven hun eigen voorkeur prevaleren. Anderen merken op hun arts "blind" te vertrouwen, ongeacht advies. Kans op genezing/levensverlenging belangrijk Niet verbazingwekkend (maar wel het gebrek aan begrip m.b.t. het adjuvante aspect!)

  9. Overwegingen patiënten (vervolg) Geen keus Velen merken op geen keus te hebben. Onderliggende redenen: genezingskans, cognitieve (rechtvaardigen) en emotionele redenen (bv. "al het mogelijke doen") Bijwerkingen De bijwerkingen vindt men minder belangrijk, bijv. "van twee kwaden het minste kiezen"

  10. Wat zijn determinanten van patiënt preferenties? (2) CONCLUSIE: preferenties niet alleen door kenmerken van de behandeling en door klinische karakteristieken bepaald

  11. Treatment Preference Methode Optie Kans Uitkomst Geen chemotherapie: (Beschrijving Kwaliteit van leven zonder chemotherapie) Chemotherapie (Beschrijving Kwaliteit van leven met chemotherapie)

  12. Treatment Preference Methode Optie kans Uitkomst Geen chemotherapie:geen recidief recidief Chemotherapie:geen recidief recidief

  13. Treatment Preference Methode Optie kans Uitkomst Geen chemotherapie: 80% geen recidief 20%recidief Chemotherapie:90%geen recidief 10%recidief • Preference range: % baat vereist om CHT acceptabel te vinden (tussen 0 en 20%, of nooit CHT).

  14. Minimaal vereiste baat adjuvante chemotherapie mammacarcinoom (Jansen et al. Br J Cancer 2001)

  15. 0% 5% 10% 15% no Cht 20% Minimaal vereiste baat van aCHT:Cumulatief % patiënten dat CHT accepteert (CHT-groep) 5% baat mediaan minimaal vereiste baat

  16. Minimaal vereiste baat van aCHT:Cumulatief % patiënten dat CHT accepteert (niet-CHT-groep) 5% baat mediaan minimaal vereiste baat 0% 5% 10% 15% 20% no Cht

  17. CONCLUSIES STUDIE 1: • Veel patienten hadden een preferentie die niet overeenkwam met hun uiteindelijke behandeling • Vraag: wat doet u liever? • iemand voor <5% toch geven? • iemand voor >5% niet geven?

  18. CONCLUSIES STUDIE 1: • CHT-patiënten hadden sterkere preferentie voor CHT dan controles, zelfs voor start CHT: “geanticipeerde adaptatie”

  19. Preferenties voor aCHT, voor en na OK:mamma- en colorectaalca. 9 = zeer sterke voorkeur CHT 5 = geen voorkeur 1 = zeer sterke voorkeur geen CHT

  20. Preferenties voor aCHT, voor en na CHT: mamma en colorectaalca. 9 = zeer sterke voorkeur CHT 5 = geen voorkeur 1 = zeer sterke voorkeur geen CHT

  21. Geen cht Cht 5 4 3 2 1 T2 T3 T4 Tevredenheid met behandeling("Bent u tevreden over het feit dat u (niet) met cht behandeld wordt/bent?") zeer tevreden niet ontevreden / niet tevreden zeer ontevreden

  22. Wat leert onderzoek naar patiënt preferenties ons? • Vereiste baat sterk beïnvloed door psychologische mechanismen: • rechtvaardiging van de beslissing • 'geanticipeerde adaptatie' • Kennis door ervaring voegt niet veel toe • Hebben we dan wat aan de mening van "ervarings"deskundigen?

  23. Patiënt preferenties:Hoe 'rationeel' moeten ze zijn? • Welke mechanismen willen we mee laten wegen? • ervaring met de behandeling (=kennis) • rechtvaardiging • 'geanticipeerde adaptatie' • vechtlust? (alles doen)

  24. Patiënt preferenties:Hoe 'rationeel' moeten ze zijn? • Welke argumenten voor <5% accepteren we? • Heeft een mondige patiënt dan meer kans? • Gaan we door tot 0%? • En moeten we dan niet meer ruimte voor weigeren bieden? • Of bepalen we het dan toch maar zelf?

  25. Kunnen oncologen het dan niet beter bepalen? (Stiggelbout et al. Ann Oncol 2000)

  26. Overwegingen clinici • normatieve overwegingen bij ontwikkeling en gebruik richtlijnen zijn bijvoorbeeld: • Principe ethiek: weldoen, niet schaden, rechtvaardigheid, autonomie • Utilitarisme: kosten-effectiviteit • Zorgethiek: patiënt is kwetsbaar, arts kan beter beslissen

  27. Argumenten tegen preferenties van oncologen • Preferenties clinici niet ‘objectief’ (afhankelijk van bijv. specialisme, leeftijd, cultuur, en "tijd") • Clinici voorspellen preferenties van patiënten niet goed (e.g. Montgomery, Qual Health Care 2001)

  28. Tenslotte: Afwegingen in de spreekkamer • Gelden in de spreekkamer andere noties bij behandelingsbeslissingen? • Wat is de ruimte voor de patiënt hier? • Hebt u tijd om te achterhalen of patiënt duidelijke preferentie heeft?

  29. Conclusies 1 • Patiënt preferenties zijn niet eenduidig • M.n. gebruik "ervaringsdeskundigheid" bij richtlijnontwikkeling is dubbelzinnig • Arts preferenties evenmin ondubbelzinnig

  30. Conclusies • Hoeveel ruimte geven we aan patiënten? • Wie bepaalt …. ?

  31. Acknowledgements De meeste van genoemde resultaten komen voort uit studies gefinancierd door KWF Kankerbestrijding (RUL 1995-734, RUL 2000-2334)

More Related