Complicações cirúrgicas

1. Complicações cirúrgicas Prevenção do TEV

2. Introdução • Tromboembolismo venoso (TEV) • Trombose venosa profunda • Trombose associada a cateteres venosos centrais • Tromboembolismo pulmonar (TEP) • A suspeita antemortem é feita em pequena proporção dos TEP • A ênfase dada à incidência de TEV em populações cirúrgicas despertou a necessidade de profilaxia Rocha AT et al - Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos – Parte I - Projeto diretrizes

3. Introdução • Embolia pulmonar  Continua sendo a causa mais comum de morte hospitalar evitável • 150.000 a 200.000 mortes por ano nos EUA • EP fatal: 4 – 7 % após cirurgia de fratura do quadril • Maffei et al. (1997), 998 autópsias, Botucatu • 19,1% de casos de TEP • Embolia foi causa direta do óbito em 3,7% dos casos Graham F Pineo. Prevention of venous thromboembolic disease – Uptodate Filho, J S et al. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

4. Estudo ENDORSEMaior estudo mundial sobre TEV • Avaliar o risco de pacientes clínicos e cirúrgicos hospitalizados  TVP e TEP • 60 mil pacientes em 32 países • Hospitalizados com chances de desenvolver o TEV: • 66%dos pacientes cirúrgicos e 46% dos pacientes clínicos. • Prevenção recomendada prescrita para: • 46%dos pacientes cirúrgicos e 59% dos pacientes clínicos.  • Profilaxia adequada: • 30% dos pacientes cirúrgicos sob risco e 27% dos pacientes clínicos sob risco. http://www.interfarma.org.br/WEB.UIWEB/visualizarNoticia.aspx?codigo=1972

5. TEV Safety Zone • Programa global da sanofi-aventis (2007) • O objetivo é auxiliar os profissionais de saúde a transformar seus hospitais em “zonas livres de TEV” • 39 hospitais brasileiros • Criação de uma comissão profissional multidisciplinar do próprio hospital http://www.interfarma.org.br/WEB.UIWEB/visualizarNoticia.aspx?codigo=1972

6. Profilaxia X Tratamento • Custo-eficácia • Medidas profiláticas efetivas e seguras estão disponíveis para a maioria dos pacientes de alto risco Graham F Pineo. Prevention of venous thromboembolic disease – Uptodate

7. Avaliação do risco de TEV em paciente cirúrgico

10. Prevenção • Profilaxia primária • Métodos mecânicos e farmacológicos • Prevenção secundária • Detecção precoce e tratamento da TV subclínica • Exames de imagem, Dímero D, etc • Quadro clínico • TVP: Edema, dor, aumento da temperatura, vermelhidão. Assintomático. • TEP: Início abrupto, dispnéia, ansiedade, dor torácica, taquicardia, hemoptise, síncope.

11. Complicações cirúrgicas HAS

12. HAS na cirurgia • Alta prevalência no Brasil (22 a 44%) • Causa mais comum de adiamento de cirurgia • Fator de risco para doenças cardiovasculares  estende-se ao período perioperatório • Estudo caso-controle • Mortalidade 4x ↑ nos que tinham história de hipertensão no pré-operatório Bacellar A, et al – Hipertensão Arterial – Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia - Projeto Diretrizes Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate VARON J, MARIK P E. Perioperative hypertension management. Vascular health and risk management 2008:4(3) 615-627

13. HAS na cirurgia • Preocupações: • Difícil controle durante a anestesia • ↑ do risco de eventos intra e pós-operatórios • Dificuldade no manejo da pressão imediatamente após o procedimento Laslett L. Hypertension-Preoperative assessment and perioperative management. West j Med 1995; 162:215-219

14. Anestesia • Ativação simpática no processo de indução • Normotensos: • PA ↑: 20 a 30 mmHg • FC ↑: 15 a 20 bpm • Hipertensos: • PA ↑: 90 mmHg • FC ↑: 40 bpm Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

15. Anestesia • No decorrer da anestesia: ↓ PAM • Episódios de hipotensão • Normotensos: • Sem muitos efeitos • Hipertensos: • Labilidade na pressão arterial intraoperatória  • Isquemia do miocárdio ou insuficiência cardíaca Laslett L. Hypertension-Preoperative assessment and perioperative management. West j Med 1995; 162:215-219

16. Anestesia • Recuperação da anestesia • Normotensos: • PA e FC ↑ • Hipertensos: • PA e FC ↑ ↑ ↑ Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

17. Riscos perioperatórios • Variedade de respostas cardiovasculares  aumentam muito o risco da cirurgia: • Disfunção diastólica de um VE hipertrofiado • Disfunção sistólica  ICC • Comprometimento renal • Doença oclusiva coronariana e cerebrovascular

18. Risks of general anesthesia and elective operation in the hypertensive patient.Goldman,L, Caldera, DL. Anesthesiology 1979; 50:285. • Conclusões: • A cirurgia eletiva não precisa ser adiada se: • PAD < 110 mmHg • PA no intra e pós-operatório for cuidadosamente monitorizada • Complicações (ICC e IR) aumentam o risco • Outros estudos: • PAD > 110 mmHg  disritmias, isquemia/infarto, complicações neurológicas e falência renal Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

19. PAS • Impacto é menos claro • Estudo com pacientes submetidos a endarterectomia de carótida: • PAS > 200 mmHg: ↑ risco de hipertensão pós-operatória e déficits neurológicos Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

20. Pacientes em terapia anti-hipertensiva crônica • Anti-hipertensivos devem ser mantidos até o momento da cirurgia • Com algumas exceções, a continuação da terapia é segura • Descontinuação abrupta  hipertensão de rebote • Existem riscos associados à hipertensão grave não-controlada

21. Hipertensão no pós-operatório • Principal fator de risco: • Hipertensão no pré-operatório • Outros: • Dor (35%) • Excitação na recuperação da anestesia (16%) • Hipercapnia (15%) Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate