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In ricordo del prof. Sergio Ferrarese: dal mio quinto libro, ancora inedito…

In ricordo del prof. Sergio Ferrarese: dal mio quinto libro, ancora inedito…. U n c h i r u r g o Nei ricordi è trasfissa la verità dei nostri sogni; nella paura, è disposta la capacità di poter riuscire. In un sorriso, si concentra il sostegno per chi, quieto soffre;

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In ricordo del prof. Sergio Ferrarese: dal mio quinto libro, ancora inedito…

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Presentation Transcript

  1. In ricordo del prof. Sergio Ferrarese: dal mio quinto libro, ancora inedito…

  2. Un chirurgo Nei ricordi è trasfissa la verità dei nostri sogni; nella paura, è disposta la capacità di poter riuscire. In un sorriso, si concentra il sostegno per chi, quieto soffre; nella passione, si rifugia la concretezza di annodare le insidie! Con una promessa, ho offerto il mio coraggio al dolore; con ironica nostalgia, ho ascoltato solerte i dissidi di ogni paziente. Come un desiderio, immaginato da fanciullo, ho mitigato l’angoscia di non lottare. Serafico, capiterà di mostrarmi imperfetto, straziato dall’ingiustizia in un disegno da cui, non mi sentirò costretto. G. M. De Luca

  3. SURRENALECTOMIA SINISTRA TRANS-PERITONEALE LATERALE LAPAROSCOPICA E RISCHIO DI WANDERING SPLEEN: UN FALSO PROBLEMA? G. Massimiliano De Luca

  4. Wandering Speen WS La WS o milzamigrante (free-floating, milzadiscesa o aberrante) è la dislocazionedellamilzadall’ipo-condriosinistro in unaposizionepiùcaudalenell’addome o differentedallasuasedeabituale.

  5. Fattoridirischioedepidemiologia Sessofemminile 20-40 annid’età Multipare Rara in etàpediatrica Circa 300 casi in letteratura Incidenza < 0,5% tra le splenectomie

  6. La milzamigrante è unararaentità. • L’organo è attaccato ad un lungopeduncolovascolare. • I comunilegamentisonoassenti o lassi. • Questodetermina la migrazionedellamilza in qualsiasi parte dell’addome e la torsionesulpropriopeduncolovascolare.

  7. Nella forma congenita: si ha un’anomalaevoluzione del mesogastrio dorsale: ilegamentisospensoridellamilza sonoassenti o parziali. Nella forma acquisita: è presente un rilassamentodellaparete addominale e/o unalassitàlegamentosa, correlataforse ad alterazioniormonali.

  8. Diagnosi Massa addominale Dolore Riscontroecografico Riscontro TC

  9. Ci siamo chiesti: cosasuccedenellasurrenalectomiatransperitonealesinistralaparoscopica con approcciolaterale (LTLA)?

  10. Legamenti sospensori • spleno-renale • gastro-splenico • freno-colico • freno-splenico • spleno-colico • pancreatico-splenico • pancreatico-colico • plicaspleno-omentale • “criminale” di Morgenstern

  11. Durante la LTLA sono sezionati i legamenti: • spleno-parietale (freno-splenico, • l.sospensorio della milza), • spleno-renale. • La sezione dei legamenti splenocolico e frenocolico (sustentaculumlienis), per la mobilizzazione della flessura colica sx, non viene routinariamente effettuata nel nostro centro.

  12. Posizionepaziente LTLA

  13. Posizionetrocars LTLA • T3, 5 mm (pinze e divaricatori): emiclaveare sinistra. • T2, 10-12 mm (bisturi a radiofrequenza, forbici, cannula da irrigazione-aspirazione, clips, etc): medioascellare sinistra. • T1, 10-12 mm (ottica): ascellare anteriore sinistra al centro della linea che unisce l’ombelico al margine sottocostale sinistro.

  14. Surrenalectomia sx

  15. Surrenalectomia sx

  16. U.O. DI CHIRURGIA GENERALE E D'URGENZA E NUOVE TECNOLOGIE, N.O.C.S.A.E. BAGGIOVARA MODENA, DIRETTO DAL PROF. G. MELOTTI METODI Gennaio 2006 - Maggio 2011: 59 pazienti 30 surrenalectomiedx 29 surrenalectomiesx

  17. METODI 29 surrenalectomiesx 5 pz esclusi (3 oncologici terminali, 2 poiché già sottoposti ad interventi sul tratto GE superiore) 24 pz inclusi (37-84 aa, media 58,75 aa)

  18. METODI

  19. Durata media dell’intervento 1h 29m (45m-3h) Diametro medio delle lesioni 4,4 cm (3,5-8,3 cm) Degenza postoperatoria media 2 giorni (1-5 gg) Complicanze Nessuna intraoperatoria Postoperatorie 1 pneumotorace sx 1 versamento pleurico dx ed ematoma regione renale sx

  20. Possiamo ricercare la presenza di una WS nei pazienti sottoposti a LTLA? Reperto clinico? Dolore, massa, nausea, vomito, enuresi, sazietà precoce. Diagnostica per immagini? Ecografia con studio morfologico, dinamico, ecocolor Doppler (IR, indice di resistenza).

  21. FOLLOW UP A 2 E 4 MESI E AD 1 ANNO Esame obiettivo Assenza di masse palpabili addominali Non riferito dolore addominale attuale o pregresso Non significativo per WS

  22. Ecografia addome superiore (sonda convex MHz 3.5) Valutazione morfologica e dinamica (esame completato dalla valutazione degli organi ipocondriaci) -decubito supino e laterale dx (punto di repere: milza - diaframma) per la valutazione dello “scollamento” milza - diaframma -ortostatismo (punto di repere: polo inf. milza - arcata costale)

  23. Ecografia addome superiore • Ecocolor Doppler • Valutazione delle variazioni di flusso e • indice di resistenza (si modifica con il kinking dell’arteria) • a livello dell’origine arteria splenica • a livello dell’ilo splenico

  24. Indice di resistenza IR È il rapporto tra la differenza sisto-diastolica del flusso arterioso e il flusso arterioso sistolico: esprime il grado di resistenza dell’arteria al flusso, con un valore adimensionale compreso tra 0 e 1.

  25. Ecografia addome superiore Risultati: -assenza di mobilità in tutti i decubiti -assenza di alterazioni flussimetriche o alterato indice di resistenza -assenza di raccolte libere o saccate

  26. Ecografia addome superiore Risultati: diametro medio long. 9,9 cm (7,8-12,2 cm) diametro medio AP 4,8 cm (3,8-5,8 cm) IR medio orig. arteria s. 0,60 (0,41-0,72) IR medio ilo splenico 0,61 (0,47-0,70)

  27. DISCUSSIONE Unico caso descritto in letteratura di WS dopo LTLA: Corcioneet al. “Gastricvolvulusafterlaparoscopicleftadrenalectomy: case report” SurgicalLaparoscopyEndoscopy & PercutaneousTechniques 2008 Apr;18(2):207.8

  28. DISCUSSIONE • Corcioneet al. “Gastricvolvulusafterlaparoscopicleftadrenalectomy: case report”, SurgLaparoscEndoscPercutaTech 2008 Apr;18(2):207.8 • 57 anni, F, con adenoma non fx di 4 cm. • LTLA con dissezione dei legamenti spleno-renale e spleno-colico. • 3 mesi dopo occlusione intestinale e laparotomia in emergenza: volvolo gastrico e milza migrante (WS). • Trattamento con frenofundopessia e gastropessia, nella stessa U.O.

  29. CONCLUSIONI Nei pazienti sottoposti al suddetto follow-up clinico-strumentale non si sono rilevati segni di migrazione della milza WS o di mobilizzazione rispetto al diaframma, né sintomatologia a queste correlabile.

  30. CONCLUSIONI • La LTLA resta un intervento sicuro almeno quanto le altre tecniche, in cui non avviene la dissezione dei legamenti sospensori: • surrenalectomiatransperitoneale laparoscopica con approccio anteriore, posizione supina (accesso sotto- pancreatico); • surrenalectomiaretroperitoneale laparoscopica posteriore. • Tuttavia…

  31. CONCLUSIONI • Sarebbe opportuno che altri centri segnalassero il verificarsi di tale rara complicanza, per poter comparare diversi approcci e conseguenti risultati; • la dissezione dovrebbe essere limitata e non eccedere nella mobilizzazione della flessura colica sinistra;

  32. CONCLUSIONI • in caso di ampie dissezioni il nostro centro consiglia il ricorso a colla di fibrina o splenopessia; • porre particolare cura al corretto riposizionamento del blocco splenopancreatico nella sede naturale.

  33. CONCLUSIONI La milza migrante WS è considerabile una complicanza molto rara della surrenalectomia sinistra transperitoneale laparoscopica con approccio laterale che il chirurgo generale e d’urgenza non deve tuttavia ignorare.

  34. Laparoscopicsurgeryisnot a mere and coldtechnicalexercise: it’s especially a way ofthinking. Grazie…

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