Dr. E. Sesti Direttore UOC “Qualità Aziendale e Risk Management”

1. Governo Clinico e la gestione del rischio clinico in ambiente sanitario: Strategie e iniziative Dr. E. Sesti Direttore UOC “Qualità Aziendale e Risk Management”

2. Dal diritto alla Sanità … al diritto alla Salute….. Un cambio di nome o una piccola rivoluzione? E’ in atto una trasformazione di cui forse non si sono ancora apprezzate le conseguenze. Per anni la condizione dell’esser sani era contrapposta all’essere infermi, cioè malati…. …. e le Istituzioni agivano di conseguenza. Oggi una serie di fattori sociali ed economici ha creato una dimensione nuova dell’intero sistema scienza-salute. Quando si parla di Salute ci si riferisce sempre più spesso alla prevenzione e alla cultura dello stare bene.

3. Medico & Paziente Il rapporto tra medico e paziente inizia dalla salute. L’individuo, da sano, deve sentirsi protetto dal medico, come, da malato, vuole sentirsi ben curato. Al medico non si chiede più solo la cura della malattia, ma, specialmente, l’attenzione al malato e al contesto familiare e sociale che lo circonda Informare il malato, tutt’altro che un peso, deve essere considerato come la formazione di un interlocutore informato: una vera e propria risorsa per il medico.

5. GLI ATTORI DELLA QUALITA' NEL SISTEMA POLITICI ? + $$ Risultati Soddisfazione cittadini PROFESSIONISTI DIRETTORI GENERALI Rielezione S.O.S !!!!!! + PERSONALE + RISORSE Elezione S.O.S.! PRESTO BENE COMFORT COERENZA CALMA !!! RISPARMIA ! DIREZIONI SANITARIE CITTADINI, PAZIENTI J.Costa da R. Sunol, 1990)

6. Ho scoperto che la medicina è una scienza strana e per molti versi inquietante. La posta in gioco è alta, le libertà che ci prendiamo sono enormi. Droghiamo le persone, gli infiliamo dentro aghi e tubi, manipoliamo la loro chimica, biologia e fisica interna, gli facciamo perdere coscienza e spalanchiamo il loro corpo al mondo. Facciamo tutto ciò in virtù di un’incrollabile fiducia nella nostra competenza professionale. Ma guardando più da vicino, abbastanza vicino per vedere le ciglia aggrottate, i dubbi e i passi falsi, i fallimenti oltre che i successi, scopriamo che la medicina è una disciplina caotica, incerta e spesso stupefacente.

7. SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Istituzione sociale ad alta complessità organizzativa, configurata come una struttura articolata in ruoli differenziati, coordinata nell’esercizio del potere, che trasforma diversi tipi di risorse, per conseguire una pluralità di obiettivi e caratterizzata da valori e norme proprie e legittimata dal sistema sociale.

8. Il S.S.N. è un sistema complesso strumento di partecipazione con una architettura a rete–nodi–link dove la comunicazione è l’elemento indispensabile per sviluppare le relazioni

9. Strategia sulla gestione dell’informazione Informazioni sul singolo paziente, accurate, complete e immediatamente disponibili I professionisti necessitano per la loro attività I pazienti vogliono Conoscere come si accede ai servizi Avere informazioni sulla propria condizione, sugli esiti e sul trattamento Avere fiducia nelle abilità di chi li tratta Ottenere informazioni sanitarie personali accurate, sicure, e complete I manager vogliono Informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funziona Informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le priorità dei servizi sanitari Informazioni accurate per identificare obiettivi e controllare l’uso delle risorse

10. I luoghi delle cure Anni 70 ospedale/ass.specialistica territorio Ospedale pronto soccorso cure primarie Poliambulatorio degenza ter.intensiva centro diurno Med.condotto Week Hospital ospedale adomicilio Farmacia Day Hospital comunità protetta Manicomio Day surgery comunità alloggio Med. Provinciale riabilitazione gruppo auto-aiuto Uff. sanitario Day service RSA ospice

11. Qualità nella sanità I lavori dei professionisti della sanità sono due: uno è il solito, l’altro è pensare a come migliorarlo. “La qualità è un viaggio, non una destinazione; più si ottengono risultati più servono miglioramenti” Qualcuno ha detto che è difficile definire la qualità, ma che quando la si incontra la si riconosce facilmente.

12. Qualità è……… fare solo ciò che è utile (efficacia teorica), nel modo migliore (efficacia pratica), con il minor costo (efficienza), a chi, esolo a chi(accessibilità), ne ha, veramente bisogno (appropriatezza), facendo definire la cura a chi è competente per farlo (competenza), ottenendo i risultati migliori(soddisfazione)

13. SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute per tutti nella Regione Europea dell’OMS Obiettivo 16 – Gestione centrata sulla qualità delle cure Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario, dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente, sia efficiente.

14. In particolare 16.2. Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualità delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali; 16.3. I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni, devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualità dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti.

15. Piano Sanitario Nazionale (2006-2008) 3) favorire la promozione del governo clinico e della qualità nel Servizio sanitario nazionale;

16. Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 www.ministerosalute.it Cap. 4.4 La promozione del Governo clinico e la qualità nel Servizio Sanitario Nazionale L’obiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualità è che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili, che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente. Pertanto, il miglioramento della qualità richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti, i professionisti e l’organizzazione: la logica sottostante a tale nuovo concetto è quello della programmazione, gestione e valutazione del “sistema” in forma mirata all’erogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione.

17. Piano Sanitario Nazionale (2006-2008) • partecipazione del cittadino/paziente/utente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano, • partecipazione delle organizzazioni che esprimono la società civile e, in primo luogo, delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali, • valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale.

18. Piano sanitario nazionale 2006-2008 • Interesse alla sicurezza (1) • Per fornire alla popolazione cure di qualità, appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema), le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di: • conoscere la portata del fenomeno nella propria realtà • Favorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti. • approccio pro-attivo, multi-disciplinare, di sistema • attività di formazione.

19. (Sicurezza delle cure) 1. Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per l’adozione, presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN, di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti, incluso il rischio di infezioni nosocomiali, prevedendo, nell’ambito delle disponibilità delle risorse aziendali, l’organizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo. I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima.

20. Il nuovo Codice di Deontologia Medica Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all’adeguamento della organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure. Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti.

21. GOVERNO CLINICO • "Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili del costante miglioramento della qualità dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel quale si sviluppi ampiamente l'eccellenza dell'assistenza clinica." • Scally,G. Donaldson, L.J. BMJ 1998; 317: 61-65 (4 July) • Coniato nel 1983 dall’OMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalità della qualità. • Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento “A First Class Service: Quality in The New National Health Service” che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese.

22. equità economicità soddisfazione continuità accessibilità competenza clinical governance sicurezza appropriatezza albero della qualità qualità percepita gestione del rischio qualità tecnica efficienza

23. Qualità tecnica Area dell’epidemiologia e dell’acquisizione d’informazioni per la valutazione dell’ appropriatezza e la qualità delle cure Comunicazione Formazione Comunicazione Formazione Qualità percepita Area dei rapporti con il pubblico, dellasoddisfazione del paziente e del dipendente, corrispondenza a requisiti prestabiliti Efficienza Area della gestione delle risorse e della formazione, e del controllo di gestione Comunicazione Formazione Comunicazione Formazione Gestione del rischio Area dell’ igiene, della prevenzione, della sicurezza, della medicina legale e del risk management Aree di intervento del governo clinico Governo Clinico Area della sintesi organizzativa e del coordinamento delle attività ospedaliere

24. Ministero della Salute I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN) 1.Classificazione delle strutture 2.Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali 3.Evoluzione del sistema DRG nazionale 4.Ospedali di riferimento 5.Standard minimi di quantità di prestazioni 6.Tempi di attesa 7.Misura dell’appropriatezza 8.Misura dell’outcome 9.Realizzazione del Patient File 10.Prestazioni farmaceutiche 11.Pronto soccorso e 118 12.Prestazioni residenziali e semiresidenziali 13.Assistenza primaria e prestazioni domiciliari 14.Misura dei costi del SSN 15.Assistenza sanitaria collettiva

25. Nuova tendenza • diversa distribuzione delle risorse • riorganizzazione dei servizi socio-sanitari Visione olistica della persona In questo senso l’assistenza diventa • continuativa nel tempo • incentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute • orientata alla prevenzione del decadimento psico-fisico • ‘integrata’ e coordinata nell’ambito di un sistema di • SERVIZI A RETE

27. La continuità delle cure Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio, ma (purtroppoe molto spesso) anche all’interno delle reti dei servizi Ospedalieri, tra le diverse U.O. di base e tra queste ed i livelli specialistici

28. Gli errori: alcune definizioni • Il solo vero errore e' quello dal quale noi non impariamo nulla. (John Powell) • Le decisioni giuste vengono dall'esperienza. L'esperienza viene dalle decisioni sbagliate. (Higdon)(Arthur Bloch) • Un esperto e' uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto. (Boher) • Esperienza e' il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde). • L'esperienza e' quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti. (F.P.Jones) • Errare humanum est, perseverare autem diabolicum,

29. Un problema antico mai risolto

30. ORIGINE E STORIA Nell’Antico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le “regole del Libro Sacro”. Nella Mesopotamia: “Se un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dell’uomo, o se egli apre un ascesso nell’occhio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge l’occhio, egli avrà le dita amputate” (Codice di Hammurabi, 1700 a.C.) Antica Grecia: “…per quanto riguarda i medici in generale, se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili, siano ritenuti non colpevoli” (Platone)

31. Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore, così si esprimeva: non essendo una scienza di calcolo nè una scienza soltanto descrittiva, ed avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto l’osservazione, la Medicina è particolarmente esposta ad errori a causa della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti.

32. Il RISCHIO è per definizione: 1.Associato ad ogni attività umana 2. Non eliminabile Se non possiamo eliminarlo …. . cerchiamo di conoscerlo il più possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosi.

33. Il rischio clinico È la “probabilità che un paziente subisca un danno come conseguenza di un errore” ma anche “il non raggiungimento di un risultato atteso”

34. Quanti sono gli errori in medicina? Per gli errori in medicina la “piramide” di Heinrich è stata usata per il seguente calcolo:

35. LA PUNTA DELL’ICEBERG La Gestione del Rischio Clinico

36. Epidemiologia degli eventi L’errore in Medicina è il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non può essere attribuito al caso): può essere manifesto o latente Errore Il rischio clinico è la probabilità per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico Rischio clinico L’evento avverso (danno alla salute)è una lesione o morbosità procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione Evento avverso

37. Ministero della Salute Evento sentinella Definizione: L’evento sentinella è un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse E’un indicatore sanitario la cui soglia di allarme è uno. E’ sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta perché si renda necessaria una indagine. Ambito 􀃆 Definire il processo per identificare e riportare alle autorità sanitarie gli eventi sentinella Obiettivo 􀃆 Fornire alle aziende sanitarie una modalità di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale, a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza.

38. Ministero della Salute Procedura chirurgica in paziente sbagliato Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) Suicidio in paziente ricoverato Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0

39. Ministero della Salute Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci Morte materna correlata al travaglio e/o parto Violenza o maltrattamento su paziente Morte in neonato sano di peso >2500 gr. entro 48 ore dalla nascita Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

40. Schema di Reason Difese • Fette di Formaggio = difese basate su: • affidabilità dei sistemi ingegnerizzati • affidabilità dell’uomo • controlli e procedure • I buchi nella difesa sono costituiti da: • insufficienze latenti • insufficienze attive I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originale

41. •1999: “To Err Is Uman”. •1.000.000 di pazienti danneggiati •90.000 morti all’anno per malpractice •37 $ mild all’anno per spese e risarcimenti •In Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000 •2002-2003 Chiude l’unico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 56/58 ortopedici a causa dell’aumento del premio. •Chiusura di ospedali, fallimenti di compagnie assicurative, scioperi a catena, aumenti dei premi del 100%

42. In Italia • • 8 milioni le persone che vengono ricoverate • • 320 mila (il 4% circa) escono dall’ospedale riportando danni • • Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35.000) • • Patologia Cardiaca (35.515 morti), Patologie polmonari (31.000 morti), Incidenti stradali (24.667) • • circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio, secondo i dati dell'Associazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami). • 12.000 Contenziosi annui • • Oltre 2,5 miliardi di euro di spese e risarcimenti • Le Compagnie d'Assicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti. • “Rischio sanità”del giugno 2001

43. Dati certi: Regione Lombardia A partire dall’inizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie, • Ortopedia/traumatologia 16% • Pronto soccorso 13% • Chirurgia generale 10% • Ostetricia / ginecologia 8% • Medicina generale 5%

44. E’ la notizia che crea il fatto, o il fatto la notizia? • Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia: • i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su “voci”; • i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono più dei “reclami” che dei veri e propri “errori”; • i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto d’interesse oltre ad una storica “gestione passiva” dei sinistri; • sono le strutture sanitarie, le Regioni, le società scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

45. Alcune categorie di errore

46. Cause più frequenti di errore e di malpractice15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori organizzativi • aumento eccessivo dei carichi di lavoro/stress; • situazioni di emergenza ed urgenza • inadeguata dotazione organica del personale, Supervisione inadeguata • introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di prova di nuove procedure, di nuove regole organizzative, di nuove strategie…; • mancanza, o non consultazione adeguata, di protocolli e linee guida presenti • aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri, orale o scritta; Comunicazione inadeguata fra operatori • utilizzo di personale non esperto; • struttura edilizia dell’ambiente di lavoro o tecnologie inadeguate • obbiettivi in conflitto (per esempio, tra limiti economici dell’assistenza ed esigenze cliniche)

47. Cause immediate di errore in medicina dovute all’operatore 1. Omissione di un intervento necessario 2. Errori per scarsa attenzione, negligenza 3. Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato 4. Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita 5. Difetto di conoscenza: a. p. es., di un nuovo trattamento di documentata efficacia, o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b. p. es., della manifestazione clinica di una malattia 6. Insufficiente competenza clinica: il medico non è sufficientemente competente nell’acquisire dati del paziente (storia, esame fisico, indicazione e interpretazione di esami di laboratorio/imaging) 7. Insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite 8. Prescrizione: a. ricetta illeggibile b. spiegazioni insufficienti c. il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative Da BMJ Publ Group 1995:31-54, sintesi (16) e da BMJ 1998;316:1154-7 (18)

48. Conseguenze del rischio clinico • per le ASL premi assicurativi sempre più elevati, • per gli assicuratori gestione di un settore potenzialmente in perdita. • per alcuni professionisti, (ginecologi, ortopedici, anestesisti, medici dell’emergenza, chirurghi, etc.), affrontare premi assicurativi in continua crescita….difficoltà a trovare coperture assicurative. • Il peso della responsabilità del professionista aumenta. • La responsabilità morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non può essere elusa

49. COSTI DEGLI EVENTI AVVERSICosti diretti:costi assicurativi legaliallungamento tempi di degenzacosti delle cure per ridurre il dannoCosti nascostiil danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttività, bassa qualità, sprechiCosti indirettiimmagine “Desertazione” di alcune specialitàcosti legati al danno del pazienteeffetti sul/sui responsabili del danno

50. FACCE DI GHISA? Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardenteOSPEDALI-CHOC, MEDICINA-KILLERI medici ai pazienti: “Coraggio, dica 33, anzi 35 (mila decessi)... Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)”