Oklar medvetslöshet Akut förgiftning

1. Oklar medvetslöshetAkut förgiftning Kai Knudsen Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Sweden kai.knudsen@aniv.gu.se

2. Vanliga förgiftningar i Sverige år 1990 och 2000

3. Oklar medvetslöshet Alla fall av oklar medvetslöshet är en förgiftning tills motsatsen är bevisad!

4. Coma and impaired consciousness in the Emergency Room 938 patients enrolled. Consecutive adults admitted to the non-surgical ER at either the Karolinska University Hospital or the South Hospital between Feb 2003 and May 2005 with a Glasgow coma scale (GCS) 4 score of 10 or below were prospectively included in the study. Emerg Med J 2009;26:100–102. S Forsberg, J Höjer, C Enander, U Ludwigs

5. Coma and impaired consciousness in the emergency room Poisoning 38% (352 cases) Neurological lesion 24% Metabolic coma 21% Epileptogenic 12% Psychogenic 1% Unknown 4% Emerg Med J 2009;26:100–102. S Forsberg, J Höjer, C Enander, U Ludwigs

6. Age distribution among the 938 study patients divided into cases of poisoning (solid bars) and non-poisoning (open bars)

7. Age, level and duration of unconsciousness, number of cases with neurological sequelae and hospital mortality in the two study groups

8. Frequency of intensive care admission, occurrence of seizures and mechanical ventilation in the poisoning (solid bars) and nonpoisoning (open bars) groups

9. Oklar medvetslöshetVad gör man? • When one encounters a patient with coma, the first thing to do is to establish an airway. • Next, the blood pressure is taken. • If there are any signs of shock, an intravenous access is established, and the shock is treated appropriately. • A cardiology and surgical consult are obtained. • Blood should then be drawn for a CBC, type and cross-match, sedimentation rate, chemistry panel, electrolytes, blood ammonia level, and blood alcohol levels. • Before removing the syringe, 50 cc of 50% dextrose is given unless the patient is suspected of having hyperosmolar nonketotic diabetic coma. • A urinalysis and urine drug screen must be done also. • Arterial blood gas analysis should be done. • If the situation is urgent or emergent, a CT scan is done before the results of the laboratory tests are available. If the laboratory tests are inconclusive, a CT scan must be done anyway.

10. Oklar medvetslöshet • If all of the above studies are negative, a spinal tap is done for cell count, protein, glucose, VDRL test, smear, and culture and sensitivity. This is especially true when there is fever or nuchal rigidity.

11. Oklar medvetslöshet • If the diagnosis is still in doubt, blood tests for other toxic materials, such as the lead level, and blood cultures and EEG are done. A neurologist or neurosurgeon is usually consulted as soon as one is available.

12. Klinisk diagnostik vs labdiagnostik

13. Fall 1 • En 20-årig man med medvetandesänkning infördes till akutmottagningen under oklara omständigheter. Han hade varit trött under dagen och haft kräkningar och diarré. Artärblodgasprov under pågående syrgastillförsel visade pH 6,96, pCO2 1,7, pO2 17,9 kPa och BE –33 mmol/l. Patienten överfördes till intensivvårdsavdelningen och var vid ankomsten dit blek och kall. Kroppstemperaturen var 35,8°C, blodtrycket 115/85 mm Hg, pulsen 120 och andningsfrekvensen 37/minut. Blodproven visade laktat 36 mmol/l, etanol 0, kreatinin 162 (my)mol/l och serumosmolalitet 355 mosm/kg. Patienten behandlades mot misstänkt sepsis med antibiotika, vätska och buffert. Han var cirkulatoriskt stabil utan inotropt stöd. Lumbalpunktion och EEG utfördes och var utan anmärkning.

14. Fall 1 • Behandling med kontinuerlig dialys påbörjades 11 timmar efter patientens ankomst på indikationen svårkorrigerad laktatacidos av oklar genes. Sex timmar efter dialysstarten togs kompletterande intoxprov, som skickades till ett annat sjukhus för akutanalys. Svaret ankom några timmar senare och visade S-metanol 0 och S-etylenglykol 1 mmol/l. Kontakt togs med GIC, som bedömde att det högst sannolikt rörde sig om en etylenglykolförgiftning i sent skede och att det skyhöga laktatvärdet troligen var en artefakt på grund av interferens med glykolat. GIC rekommenderade akut mikroskopi av patientens urinsediment med frågeställningen oxalatkristaller, samt byte av dialysform till hemodialys under en fyratimmarsperiod. Urinsedimentet innehöll rikligt med kalciumoxalatkristaller, vilket bekräftade att det rörde sig om en etylenglykolförgiftning.

15. Fall 1 • Knappt två dygn efter ankomsten var patienten vaken och berättade att han druckit 1 dl koncentrerad glykol tidigt på ankomstdagens morgon. Serumkreatininet steg till maximalt 569 (my)mol/l dag fyra. Patienten var då närmast anurisk, och intermittent hemodialys krävdes i ytterligare fem dygn. En dryg vecka senare skrevs han ut för polikliniska kontroller.

16. Oxalatkristaller i urinsediment Dihydrat Monohydrat

17. Etylenglykolförgiftning

18. Etylenglykol Diagnostik och behandling Syrabasstatus S-osmolalitet Osmolal gap Anion gap Urinsediment Oftalmoskopi ev. ventrikelsköljning Aktivt kol

19. Etylenglykol Behandling Antidot: • Etanol i infusion • Fomepizole Opi (fomepizol) Hemodialys Pyridoxin s-koncentrationsbestämningar

20. Fall 2 • En 44-årig man med lätt medvetandesänkning infördes till akutmottagningen under oklara omständigheter. Han hade varit trött under dagen och uppgav huvudvärk, trötthet, andfåddhet, illamående och yrsel. • Diagnos? • Utredning?

21. Fall 2 • Kolmonoxidförgiftning!

22. Kolmonoxidförgiftning Symptom Huvudvärk Illamående Kräkningar Dimsyn Hyperventilation Takykardi EKG-förändringar

23. Kolmonoxidförgiftning Symptom Koma Gråblek körsbärsröd hudfärg Kramper Hjärnödem Normal syrgastension Sänkt syrgasmättnad

24. KolmonoxidförgiftningBehandling Flytta patienten från röken 100% syrgas på tättslutande mask Tryckkammarbehandling Diuretika Kontrollerad ventilation Diazepam vid kramper Ev behandla cyanidförgiftning simultant

25. Kardiovaskulära symptom • 230 moderat/allvarlig CO förgiftning • Ischemi på EKG hos 30%, enbart 16% med normalt EKG • CK eller TNT ökning hos 35% • Totalt 37% med myokardskada Satran et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1513-16

26. Dödlighet hos patienter med och utan hjärtskada efter kolmonoxidförgiftning Henry et al. JAMA . 2006;295:398-402

27. Toxicitet – patofysiologi CO absorberas snabbt över alveolarmembraner Affiniteten till Hgb är 250 gånger kraftigare än till O2 COHb nedsatt oxygentransport Skifte i O2-Hb dissociationskurvan till vänster Mindre oxygen avges till vävnaden

28. Toxicitet – patofysiologi CO affiniteten till cytochrom större än till O2 Nedsatt mitokondriell oxygenanvändning CO binds till intracellulärt myoglobin (myokard) – nedsatt oxygentransport till mitokondrier

29. Toxicitet – patofysiologi • J Appl Physiol 1990 Råttmodell: • Sen effekt av CO förgiftning (DNS and DNPS) kan förklaras av aktivering av PMNL, som diapederer and förorsakar hjärnlipid peroxidering • CO affiserar trombocyt ”scavenging” av NO-hämmad diapedes • Denna prosessen inhiberas av 3 ATA O2, men inte av 1 ATA O2.

30. Behandling(I) Syrgas! 100% (på mask med reservoir) Symptomatisk behandling Andningsunderstöd Astmabehandling betastimulerare Cortison evt respirator Reperfusionsbehandling vid coronar ischemi Vasopressor etc.

31. Tryckkammare (HBO) principer vid CO-förgiftning Reducera t1/2 för Hb-CO från 5 timmar i rumsluft • 1.5 timme (100% O2) • 20 min (HBO) 3 atm (20 m) – tillräckligt med O2 löst i plasma för att möta kroppens metaboliska behov utan Hb Förhindrar diapedes av PMNL in i myelinet, och reducerar därmed CNS-skadan

32. HBO har varit kontroversielltVilken dokumentation finns? Studier på hyperbar syrgasbehandling (trycktank) vid CO förgiftning Icke-blindade RCT’s 4 studier Dubbel blindade RCT’s 2 studier

34. Behandling CO Vad gör vi ?? Syrgas! Obs brandrök/sot i luftvägar och fara för cyanidförgiftning HBO? Ja, men: Individuell värdering av patienten i samarbete med trycktankläkare HBO vid allvarliga förgiftningar Bruk → missbruk ?

35. Indikationer för HBO HbCO > 20-30% och allvarliga symptom Medvetslöshet i förloppet Metabolisk acidos (obs – cyanid) Gravida, lägre tröskel Myokardischemi (EKG) Tid från förgiftningen till HBO måste tas med i värderingen

36. Behandling kolmonoxid • Myokardskada/ischemi • Effekt av HBO? • Endast få, äldre djurstudier – blandat resultat • studerar infarkt efter koronarocklusion, inte CO • Om demaskerad koronarsjukdom – sannolikt viktigast med reperfusionsbehandling (PCI) • Men: ingen kontraindikation mot HBO • hellre låg tröskel för HBO om ischemiska symptom eller klinik som vid ischemi • Inga studier som undersökt mortalitet på sikt

37. Kan uppträda efter exposition för cyanidföreningar eller cyanväte Exposition för cyanid sker vanligen genom inhalation, mer sällan genom förtäring Cyanidförgiftning måste misstänkas efter brand i fall med svår metabolisk acidos, ändrat mentalt status och om patienten har sot i munnen och näsan efter inandning av rök, i synnerhet då symptomen åtföljs av andningsstillestånd och hypotension Cyanidförgiftning

38. Serious poisoning with a blood cyanide concentration greater than 1 mg/L (39 µmol/l) Patients with a cyanide level above 2.7 mg/L (100 µmol/l )may die if left untreated With treatment, patients with cyanide levels of as high as 40 mg/L (1560 µmol/l) have survived Toxic and lethal blood cyanide concentrationsare in the range of 40 µmol/l and 100 µmol/l, respectively Degrees of poisoning

39. Färglös, lättflyktig och extremt giftig vätska eller gas Luktar bittermandel Används vid avrättningar och vid framställning av metakrylat, aminosyror och cyanidförgiftningar Bildas vid förbränning av ett stort antal olika naturliga och syntetiska föreningar, bl.a. silke, ull och nylon, samt uretan-, melamin-, akrylnitril- och amidplast Cyanväte

40. Några enstaka gram gas är tillräckligt för att utgöra dödlig dos i ett normalstort rum > 300 ppm är snabbt dödande > 100 ppm blir man svårt sjuk av inom en halvtimma Cyanväte är lättare än luft En tesked med 2 % cyanidlösning räcker för att döda en människa Cyanväte

41. Cyanid blockerar enzymet cytochromoxidas-a-a3 Syretransporten blir därigenom blockerad och cellandningen blir strikt anaerob Glykolysen ökar snabbt och pyruvat reduceras till laktat Man får snabbt en allvarlig acidos och produktion av laktat Cyanidförgiftning

42. Elektrontransportkedjan En serie redoxreaktioner där elektroner vandrar från NADH och FADH2 till O2 via ett antal enzymkomplex med prostetiska grupper Cyanid

43. Andnöd, hyperventilation Respirationssvikt, andningsförlamning CNS-påverkan, omtöckning Svimning, yrsel Medvetslöshet, koma Blodtrycksfall Cirkulationssvikt Metabolisk acidos Liten differens i arteriell och venös syrgasmättnad (<10%, SvO2>80%) Laktatemi Doft av bittermandel Cyanidförgiftning symptom

44. Flytta ut den skadade till frisk luft utomhus Observera förekomsten av sot kring näsa och mun i samband med brand Behandla omedelbart med syrgas, om möjligt 100 % på tättslutande mask Den skadade skall sitta eller ligga och vila Den skadade skall flyttas till sjukhus Behandlingsrekommendation vid cyanidförgiftning

45. Amyl nitrit (methemoglobinbildare) Natrium nitrit (methemoglobinbildare) 4-dimethylaminophenol (DMAP) (methemoglobinbildare) Natriumtiosulfat (sulphur detoxifiering) Cobolt EDTA (kelatkomplexbildare) Hydroxokobalamin (komplexbildare) Antidoter vid cyanidförgiftning

46. Cyanokit infusionssubstans innehåller hydroxokobalamin Hydroxokobalamin är ett genuint vitamin B12- preparat som administreras i högdos Hydroxokobalamin mobiliserar intracellulärt CN Det sker en komplexbildning mellan hydroxokobalamin och cyanid varvid det bildas cyanokobalamin CN-antidotkomplexet utsöndras i urinen Cyanokit kan som biverkan ge röd-orange hudfärg och rödvinsröd urin Hydroxokobalamin

47. Kontrollera blodgaser och laktat samt cyanidkoncentrationer så snabbt som möjligt Kontrollera CO-Hb vid exposition för brandrök Behandla för kolmonoxidförgiftning vid exposition för brandrök Amylnitrit eller hydroxokobalamin på skadeplatsen, observera risken för blodtrycksfall vid behandling med amylnitrit Behandlingsrekommendation vid cyanidförgiftning

48. Hydroxokobalamin som förstahandsmedel på sjukhus Natriumtiosulfat som andrahandsmedel på sjukhus. Kan även ges vid mindre allvarlig förgiftning Följ blodgaser (SVO2) och laktat För bekräftelse av diagnosen tas 10 ml blod i heparinrör och eventuellt 50 ml urin så snart som möjligt för senare analys. Sådan utförs vid ett fåtal laboratorier. Behandlingsrekommendation vid cyanidförgiftning

49. Hydroxokobalamin (Cyanokit®) 5 g löst i 200 ml koksalt infunderas under 15-30 minuter Vid otillräcklig effekt (sällsynt) ges ytterligare 5 g hydroxokobalamin (Barn: 70 mg/kg kroppsvikt) som infusion under 30–60 minuter Observera att hydroxokobalamin inte skall ges samtidigt som natriumtiosulfat (i samma eller olika infarter) eftersom inaktivering då kan ske Kan upprepas vid behov efter kontroller av blodgaser och laktat Behandling till en patient 2x2x2,5 g Följ blodgaser (SVO2) och laktat samt cyanidkoncentrationer om möjligt Observera att urin och slemhinnor kan rödfärgas Pris: 8380:- 070320 Behandlingsrekommendation vid cyanidförgiftning

50. Ventrikelsköljning &Aktivt kol