tussen protocol en praktijk: bloeddruk meten en behandelen

1. tussen protocol en praktijk:bloeddrukmeten en behandelen 3 november 2010 Anke Wijbenga internist-vasculair geneeskundige Vlietland Ziekenhuis Schiedam

2. tussen protocol en praktijk:bloeddruk meten “in de dagelijkse praktijk is een meting met een elektronische meter beter dan met een handmatige meting”

3. handmatig meten • gouden standaard, maar wel afhankelijk van • gehoor • gezichtsvermogen • reactiesnelheid • vooroordeel • afrondingsvoorkeur

4. en … De bloeddruk wordt gemeten bij de zittende patiënt, na enkele minuten rust, met een geijkte manometer met een manchet van adequate afmetingen (bij een armomtrek van maximaal 33 cm is een luchtzak nodig van ten minste 12×26 cm en bij een armomtrek tot 50 cm één van ten minste 12×40 cm). Bij de meting moet de manchet zich ter hoogte van het midden van het sternum bevinden. Tijdens de meetprocedure wordt niet gesproken. De bloeddruk wordt met een nauwkeurigheid van 2 mmHg afgelezen. De manchetdruk moet daarom rond de verwachte bloeddrukwaarden langzaam dalen, met een snelheid van 2 mmHg per seconde. De SBD wordt afgelezen op het moment dat de tonen voor het eerst hoorbaar worden, de DBD op het moment dat de tonen geheel verdwijnen. Voor het vaststellen van de waarde van de bloeddruk wordt per consult steeds tweemaal volgens de standaardprocedure gemeten, met een tussenpoos van minimaal vijftien seconden, steeds aan dezelfde arm. De uiteindelijke bloeddrukwaarde is het gemiddelde van beide metingen. Tijdens het eerste consult wordt de bloeddruk aan beide armen gemeten. Bij een verschil van 10 mmHg of meer wordt bij volgende consulten de bloeddruk gemeten aan de arm waar de hoogste waarde werd gevonden. Bij een SBD ≥ 140 mmHg wordt in een tweede consult, ten minste 24 uur later, de bloeddruk opnieuw gemeten. Indien de gemiddelde waarde van het tweede consult meer dan 10 mmHg hoger is dan die van het eerste consult, wordt een derde consult overwogen. Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting. De bloeddruk wordt met een nauwkeurigheid van 2 mmHg afgelezen. De manchetdruk moet daarom rond de verwachte bloeddrukwaarden langzaam dalen, met een snelheid van 2 mmHg per seconde. de bloeddruk wordt per consult steeds tweemaal volgens de standaardprocedure gemeten, met een tussenpoos van minimaal vijftien seconden,

5. elektronisch meten niet afhankelijk van gehoor, zicht of vooroordeel standaard cuff deflatiesnelheid mogelijkheid om automatische drievoudige meting in te stellen (MAM technologie)

6. maar … met oscillometrie wordt de gemiddelde bloeddruk bepaald en de rest berekend aan de hand van een meetalgoritme gebruik alleen bovenarmsmeters die gevalideerd zijn www.dableducational.com

7. tussen protocol en praktijk:bloeddruk meten “doe een 24-uurs bloeddrukmeting alleen als u weet hoe u de uitslag moet interpreteren en daar ook consequenties aan verbindt”

8. casus 1 Vrouw 55 jaar, blanco voorgeschiedenis A/ geen klachten, wil graag controle bloeddruk ivm recente beroerte zus rookt 8 sig/dag O/ RR 160/70 mmHg (2 bezoeken) BMI 28.5 kg/m2 AO/ glucose nuchter 6.3 mmol/l chol/HDL ratio 5.3

9. casus 1 Vrouw 55 jaar, op spreekuur hypertensie (RR 160/70 mmHg) ABPM: -96% geslaagde metingen -24 uur: 128/76 mmHg -Dag: 135/82 mmHg -Nacht: 113/65 mmHg -Dip: -17/-22% C/ Witte jassen hypertensie

10. casus 2 Vrouw 65 jaar, rheumatoide arthritis A/ wil graag bloeddrukmeting rookt niet O/ RR 168/100 mmHg, BMI 27.3 kg/m2 AO/ nog niet verricht

11. casus 2 Vrouw 65 jaar, op spreekuur hypertensie (RR 168/100 mmHg) ABPM: -43% geslaagde metingen -24 uur: 139/85 mmHg -Dag: 144/87 mmHg -Nacht: 127/80 mmHg -Dip: -12/-8% C/ Onvoldoende kwaliteit ABPM, overdoen!

12. casus 3 Vrouw 56 jaar, DM type 2 A/ last van hartkloppingen, gauw nerveus O/ RR 162/96 mmHg (2 bezoeken) BMI 27.5 kg/m2 AO/ kreat 89 μmol/l Hba1c 53 mmol/mol microalbumine/kreat ratio 4.0 mg/mmol Rx/ metformine 2 dd 500mg enalapril 1 dd 10mg

13. casus 3 Vrouw 56 jaar, DM2, op spreekuur bij herhaling RR 162/96 mmHg ABPM: -91% geslaagde metingen -24 uur: 139/85 mmHg -Dag: 143/87 mmHg -Nacht: 129/80 mmHg -Dip: -10/-9% C/ Onvoldoende behandelde hypertensie

14. casus 4 Man 75 jaar, hartfalen A/ duizeligheid O/ RR 152/100 mmHg, pols 76/minuut Rx/ Metoprolol Retard 1 x 200 mg Ramipril 1 x 10 mg Furosemide 2 x 40 mg Spironolacton 1 x 50 mg Simvastatine 1 x 40 mg Carbasalaatcalcium 1 x 100 mg

15. casus 4 Man 75 jaar, hartfalen, op spreekuur hypertensie (RR 152/100 mmHg) ABPM: -91% geslaagde metingen -24 uur: 116/73 mmHg -Dag: 120/77 mmHg -Nacht: 106/61 mmHg -Dip: -12/-21% C/ Overbehandeling met antihypertensiva, sterk witte jas effect

16. spreekkamermeting beperkt door variabiliteit in bloeddruk en witte jassen effect

17. thuismeting zelf • minimaal 5 dagen • dagelijks 3 keer in de ochtend en de avond metengemiddelde berekenen op basis van dag 3-5

18. thuismeting zelf voordelennadelen meer metingen geen lange termijn gegevens verbeterde therapietrouw geen metingen tijdens slaap geen witte jassen effectonrust/fixatie niet duur

19. thuismeting automatisch

20. Pickering T et al. N Engl J Med 2006;354:2368-2374 Pickering. N Engl J Med 2006;354:2368-2374

21. 24-uurs meting en prognose The Dublin Outcome Study Dolan Hypertension 2005;46:156-161

22. non-dipping en prognose 9-jr follow-up cardiovasculair overlijden in 1542 patienten Ohkubo J Hypertens 2002;20:2131-3

23. casus 5 Vrouw 49 jaar, hypertensie A/ geen klachten O/ RR 155/90 mmHg, BMI 25.5 kg/m2 AO/ kreatinine 86 μmol/l microalbumine/kreat ratio 4.1 mg/mmol ECG: borderline LVH Rx/ losartan 1 x 100 mg hydrochloorthiazide 1 x 12.5 mg

24. casus 5 Vrouw 49 jaar, hypertensie ABPM: -94% geslaagde metingen -24 uur: 129/80 mmHg -Dag: 130/80 mmHg -Nacht: 127/79 mmHg -Dip: -2/-1% C/ Nondipping, nachtelijke bloeddruk te hoog

25. wat doet u bij non-dipping? herhalen 24-uurs meting!

26. oorzaken van persisterende non-dipping onvoldoende behandelde hypertensie slaapapnoe autonome neuropathie bij DM, hartfalen, nierfalen secundaire oorzaak hypertensie ziekte van Parkinson

27. thuismeting 24 uur (ABPM) • voordelennadelen • betere voorspeller prognose kosten • extra informatie overbelasting voor patient • - witte jassen effect • nachtelijke daling (dipping) • gemaskeerde hypertensie

28. let op de normaalwaarden voor thuismetingen liggen een stuk lager

29. indicaties thuismeting hoge bloeddruk in spreekkamer bij laag cardiovasculair risico (witte jassen hypertensie) discrepantie tussen bloeddruk in spreekkamer en mate van orgaanschade (gemaskeerde hypertensie) verdenking overbehandeling schijnbare therapieresistentie

30. tussen protocol en praktijk:bloeddruk behandelen “gebruik van de SCORE risicotabel leidt tot onderbehandeling van jonge mensen en overbehandeling van ouderen”

31. Patiënten met een SBD >180 mmHg komen in aanmerking voor behandeling met antihypertensiva, ongeacht de hoogte van het risico van HVZ. Patiënten met HVZ en verhoogde bloeddruk (SBD ≥140 mmHg) worden behandeld met antihypertensiva, waarbij de voorkeursgroep afhangt van de aandoening. Patiënten met DM2 en verhoogde bloeddruk (SBD ≥140 mmHg) worden behandeld met antihypertensiva, met als doel om zowel het risico van HVZ als het risico van nefropathie te verlagen. Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ van de patiënt te schatten.

33. casus 6 Vrouw 55 jaar, blanco voorgeschiedenis A/ geen klachten, wil graag controle bloeddruk ivm recente beroerte oudste zus rookt niet O/ RR 165/90 mmHg (2 bezoeken) BMI 28.5 kg/m2 AO/ glucose nuchter 6.3 mmol/l chol/HDL ratio 5.1

35. Patiënten zonder HVZ en DM2 • Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ <10% (op grond van de risicotabel) wordt medicamenteuze behandeling overwogen bij • belaste familieanamnese (eerstegraads familieleden met HVZ voor het 60e • levensjaar) • obesitas (BMI >30 kg/m2 of middelomtrek >88 cm voor vrouwen en >102 cm • voor mannen); • aanwijzingen voor orgaanschade (micro-albuminurie, nierfunctiestoornis of • linker ventrikel hypertrofie)

36. casus 6 Vrouw 55 jaar, blanco voorgeschiedenis A/ geen klachten, wil graag controle bloeddruk ivm recente beroerte oudste zus rookt niet O/ RR 160/70 mmHg (2 bezoeken) BMI 28.5 kg/m2 AO/ glucose nuchter 6.3 mmol/l chol/HDL ratio 5.1 kreatinine 109 μmol/l microalbumine/kreat ratio 7.5 mg/mmol ECG: geen LVH

37. Patiënten zonder HVZ en DM2 • Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ <10% (op grond van de risicotabel) wordt medicamenteuze behandeling overwogen bij • belaste familieanamnese (eerstegraads familieleden met HVZ voor het 60e • levensjaar) • obesitas (BMI >30 kg/m2 of middelomtrek >88 cm voor vrouwen en >102 cm • voor mannen); • aanwijzingen voor orgaanschade (micro-albuminurie, nierfunctiestoornis of • linker ventrikel hypertrofie) “zoek bij ogenschijnlijk laag risico naar argumenten op grond waarvan toch behandeld moet worden”

38. casus 7 Man 32 jaar A/ bij keuring hoge bloeddruk gemeten rookt 20 sigaretten/dag vader hartinfarct op 57-jarige leeftijd O/ RR 170/95 mmHg (2 bezoeken) BMI 23.1 kg/m2 AO/ glucose nuchter 3.9 mmol/l chol/HDL ratio 5.9

39. op grond van de leeftijd is het absolute risico sowieso laag

40. maar hoe hoog is het relatieve risico? SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure, CV: cardiovascular, HT: hypertension. OD: subclinical organ damage, MS: metabolic syndrome.

41. Jonge patiënten zonder HVZ en DM2 Het risico van HVZ neemt toe met de leeftijd. Sommige jonge patiënten hebben op grond van de risicotabel een 10%-jaarsrisico van HVZ <5%, maar komen bij een verder onveranderd risicoprofiel op latere leeftijd alsnog in aanmerking voor behandeling. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar waaruit blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige behandeling in de fase waarin het 10-jaars sterfterisico nog kleiner dan 5% is. Toch kan in bijzondere gevallen worden besloten, in overleg met de patiënt, al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling (naast het leefstijladvies), bijvoorbeeld bij een sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren.

43. Jonge patiënten zonder HVZ en DM2 Het risico van HVZ neemt toe met de leeftijd. Sommige jonge patiënten hebben op grond van de risicotabel een 10%-jaarsrisico van HVZ <5%, maar komen bij een verder onveranderd risicoprofiel op latere leeftijd alsnog in aanmerking voor behandeling. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar waaruit blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige behandeling in de fase waarin het 10-jaars sterfterisico nog kleiner dan 5% is. Toch kan in bijzondere gevallen worden besloten, in overleg met de patiënt, al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling (naast het leefstijladvies), bijvoorbeeld bij een sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren. “kijk bij jonge patienten naar het relatieve risico of bereken het absolute risico alsof ze zestig jaar zijn ”

44. casus 8 Man 84 jaar, blanco voorgeschiedenis A/ geen klachten rookt al jaren niet meer O/ RR 170/70 mmHg (2 bezoeken) BMI 24.5 kg/m2 AO/ glucose nuchter 4.7 mmol/l chol/HDL ratio 5.1

45. op grond van de hoge leeftijd is het absolute risico sowieso hoog

46. maar hoe hoog is het relatieve risico? SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure, CV: cardiovascular, HT: hypertension. OD: subclinical organ damage, MS: metabolic syndrome.

47. Patienten boven de 70 jaar De in eerdere richtlijnen gehanteerde leeftijdsgrenzen zijn niet meer van toepassing, omdat uit recent onderzoek is gebleken dat preventieve medicamenteuze behandeling ook zinvol is bij ouderen. Echter, oudere mensen hebben op grond van hun leeftijd vaak een risico van sterfte door HVZ hoger dan 10%, ook al leven ze gezond. Vooral bij deze groep is een afweging van de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling noodzakelijk, waarbij polyfarmacie en medicalisering moeten worden voorkomen. Dat geldt ook voor patiënten met een beperkte levensverwachting, bijvoorbeeld bij ernstig hartfalen, invaliderend herseninfarct of andere ziekten die blijvende opname in een verpleeghuis noodzakelijk maken.

48. Patienten boven de 70 jaar De in eerdere richtlijnen gehanteerde leeftijdsgrenzen zijn niet meer van toepassing, omdat uit recent onderzoek is gebleken dat preventieve medicamenteuze behandeling ook zinvol is bij ouderen. Echter, oudere mensen hebben op grond van hun leeftijd vaak een risico van sterfte door HVZ hoger dan 10%, ook al leven ze gezond. Vooral bij deze groep is een afweging van de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling noodzakelijk, waarbij polyfarmacie en medicalisering moeten worden voorkomen. Dat geldt ook voor patiënten met een beperkte levensverwachting, bijvoorbeeld bij ernstig hartfalen, invaliderend herseninfarct of andere ziekten die blijvende opname in een verpleeghuis noodzakelijk maken. “wees terughoudend met behandeling bij ouderen als leeftijd de enige determinant van het verhoogde risico is”

49. tussen protocol en praktijk:bloeddruk behandelen “bij de therapiekeuze moet rekening gehouden worden met de leeftijd”

50. Behandeling met antihypertensiva bij patiënten zonder HVZ en DM2 Medicamenteuze stappenplan: Stap 1: diuretica Stap 2: bètablokkers Stap 3: ACE-remmers, angiotensine-II-antagonisten of calciumantagonisten ongeacht de leeftijd?