Which of the following babies is at highest risk for severe ROP?

1. Which of the following babies is at highest risk for severe ROP? • 34 week, 750 gm. - 2 weeks 50% Fi02 • 28 week, 900 gm. - 2 weeks 50% Fi02 • 40 week, 3000 gm. - 2 weeks 100% Fi02

2. Which of the following babies is at highest risk for severe ROP? • 34 week, 800 gm. - 2 weeks 50% Fi02 • 28 week, 900 gm. - 2 weeks 50% Fi02 • 40 week, 3000 gm. - 2 weeks 100% Fi02

3. ROP: Influence of Prematurity

4. 1940-1950 "State of the Art”:תוספת חמצן ללא ניטור וללא הגבלת זמן לכל פג "חמצן ממושך"

5. PROBLEM OF RETROLENTAL FIBROPLASIA IN THE CITY OF BIRMINGHAM V. Mary Crosse (Birmingham) Trans Ophthalmol Soc U.K. 1951; 71:609 • מחלת ה-ROP באנגליההופיעה לראשונה לאחר 1948. • Mary Crosseשמה לב ש- ROPשכיחה במחלקות שגייסו כספים לרכוש אינקובטורים אמריקאים חדשים עם יכולת לתת חמצן בצורה חפשית."השכיחות המקסימלית של ROP היתה במחלקות הכי טובות." חשד שלתוספת חמצן יש חלק בפתופיזיולוגיה של ROP • 1953:10,000 תינוקות עוורים (7,000 מארה"ב) • 1955:הוחלט שפגים יקבלו תוספת חמצן רק על פי הצורך- וגם אז אף פעם לא מעל 40% • אבלהירידה בחימצון גרמה לעליה בשכיחות הנזק הניורולוגי • על כל מקרה של עוורון שנמנע, 16 תינוקות מתו !!!

6. Why are Premies at Such High Risk? • לפני שבוע 16 להריון אין כלי דם ברשתית; החמצן חודר בדיפוזיה. • משבוע 16, כלי הדם מתפתחיםמהאזור של עצבהאופטי ומתפשטים לכווןהפריפרי • חודש 8 התפתחותכלי הדם מגיעה לקצה הנזאלי • חודש 9התפתחותכלי הדם • מגיעה לקצה הטמפורלירק רשתיתעם כלי דם בשלביהתפתחות נמצאת בסיכוןל-ROP. • כשהתפתחות הווסקולרית שלמה, אין עוד סיכנה ל-ROP !

7. ROP: Physiology  Pathophysiology • היפראוקסיה ← שחרור רדיקלים חופשיים. בפני רמות נמוכות של נוגדי חמצון, הם גורמים לנזק מקומי ברקמה • היפראוקסיה גם ← התכווצות של כלי הדם,שמוביל להיפוקסיה מקומית • היפוקסיה מקומית  הפרשת יתר של VEGF שגורמת להתפשטות מופרזת של כלי דם פתולוגיים.

8. Zones • אזור 1 – חצי המרחק מעצב האופטי עד לקצה הנזאלי • אזור 2 היקפי, מקצה של אזור 1 עד לפריפריה הנזאלית • אזור 3 – השטח הנותר בצד הטמפורלי

9. Stage 2 ROP Stage 1 ROP לקו ההפרדה כעת יש נפח וגובה  רכס של רקמה צלקתית. קו הפרדה בין הרשתית הווסקולרית המרכזית והרשתית האווסקולרית החיצונית.

10. Stage 4 - Retinal Detachment ללא טיפול:עוורון עם טיפול:28% עוורון 72% יכולת להבחין ביןאור לחושך עד לראיה 20\60 Stage 3 ROP הרכס הווסקולרי ממשיך להתעבות עם צרורות של כלי דם עדינים ופריכים מאחורי הרכס. לכלי דם הללו נטיה לדליפות, והם לא מספקים תזונה לרשתית האי-ווסקולרי.

11. ROP Development

12. ROPדרגה 2 דו-צדדי

13. Can Changes in Clinical Practice Decrease the Incidence of Severe ROP in VLBW Infants? • Proposed values for Sp02 : • 85% to 95% for >32 wks • 85% to 93% for <32 wks • 83% to 93% for the smallest, highest risk infants. • But, concerned about neuro outcome. Feb 2003 – CSMC vs Vermont Oxford Network statistics

14. Randomized Trial of Oxygen Saturation Targets in Premature Infants – The SUPPORT Trial [NEJM 2010]The SUPPORT Subcommittee for the NICHD Neonatal Research Network. • 1316תינוקות שנולדו בין שבוע28-24להריון, באחד מ- 20 מרכזים של רשת ה-NICHD • חולקו בלידהבאופן אקראי לשתי קבוצות עם יעדי רוויית חמצן של85-89% או 91-95% • בקבוצתהחמצון הנמוכה היתה: • ירידה ב-ROP דרגה 3 ו-4 (p <0.001) • וירידה בצריכת חמצן בגיל 36 שבועות • אבל, עליה בתמותה (P = 0.045)!

15. Vision Screening: Who? When AAP Screening criteria (one of the following): • משקל לידה <1500 גרם • לידה בשבוע <32 • משקל לידה בין 1500 ל-2000 גרם או >שבוע 32 עם מהלךקלינישמעמידאותםבסיכוןגבוהיותר Evaluation schedule • 4-8 שבועותלאחרלידה • בדיקותמעקב כל1 - 3 שבועות לפי דרישת רופא העיניים • בדיקה נוספת בגיל שנה

16. How to Treat? דקות ספורות לאחר טיפול בלייזר • קו ההפרדה נוצר כתוצאה מהפרשת יתר של פקטורי גדילה(VEGF)מאזורי הרשתית הסובלים מחוסר חמצן. • לכן, טיפול ראשוני מכוון לאזור הרשתית האווסקולרית  הורדה בהפרשת VEGF • עם טיפול ניתן להוריד היפרדות רשתית מ-50% ל-< מ-20%

17. BEAT-ROP: Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of ROP • בעקבות טיפול בלייזר, נדרשים 7-14 ימים עד שה-VEGFהקיים כבר בזגוגית [vitreous]מפסיק לפעול להחמרה ה-ROP. • חוסמי קולטני VEGF, נוגדנים ל-VEGF ו\או מעכבי יצירהBevacizumab מיד עוצרים את השפעת ה-VEGF, כך שהוא יעיל במהירות רבה יותר מאשר טיפול בלייזר- • התזמון כאן קריטי! מתן נוגדנים ל-VEGF מוקדם מדי לאחר הלידה יכול למנוע היווצרות כלי דםתקינים!

18. Before Laser therapy After Laser Therapy Before Bevacizumab After Bevacizumab 13 mos

19. Recurrence Rate • Recurrence of neovascularization in 1 or 2 eyes requiring retreatment by 54 weeks postmenstrual age. • The study found that 6 of 140 eyes (4%) receiving • bevacizumab had recurrence of neovascularization, compared with 32 of 146 lasered eyes (22%, P<0.002).

20. Words of Caution! • טראומה עלולה להתרחש מזריקה הניתנת קרובה מדי לעדשה (שהיא גדולה יחסית בעיני פגים). מגע עם העדשה יכולה לגרום לקטרקט. • נוגדי VEGF פועלות כנגד אנגיוגנזה, לא נגד פיברוזיס שכבר קיימת, כך שברשתית שכבר בתהליכי היפרדות, היא אינה מונעת המשך של היפרדות הרשתית! • לא דווח על תופעות לוואי סיסטמיות בפגים, היות ומולקולת ה-Bevacizumab היא גדולה מדי לחדור דרך רשתית לא פגועה. אבל, יש ליזהר לאחר טיפול בלייזר שיכול להרוס את הגנת הרשתית הטבעית.

21. Structural outcomes with Zone 1 Disease Cryo-ROP: Threshold disease- Five or more contiguous or eight cumulative clock hours of stage 3 ROP with+ disease in zone 1 or 2. ETROP BEAT-ROP:Bevacizumab treatment criteria (stage 3+ in Zone I or posterior Zone II) included only a subset of eyes with Type 1 disease. Treatment failure: Recurrence of neovascularization requiring retreatment

22. Secondary Treatment Scleral buckling: טיפול ניתוחי בהיפרדות רשתית (דרגה +4) שבה הושם קשר סביב החלק החיצוני של העין כדי לדחוף את דופן העין לכוון הרשתית המופרדת.

23. Secondary Treatment Vitrectomy: החלפת הזגוגית הפגועה ומלאת דם (דרגה 5)בחומר תחליפי, כמו גז מתנפח שדוחף את הרשתית אחורנית לכוון דופן העין. עם הזמן, הגז נספג. אבל התוצאות לא יותר טובות משל המחלה ללא טיפול.

24. Prognosis • דרגה 2-1: 90% עוברים רגרסיה ספונטאנית • דרגה 3: 50% עוברים רגרסיה ספונטאנית • סימנים פרוגנוסטיים מדאיגים: • מחלה באזור 1 או 2 (59% תוצאות לא טובות) • מחלה שמכסה 5 שעות רצופות או 8 שעות לא רצופות • מחלת "פלוס"

25. Late Complications of Mild ROP • דרגה 1-2: 90% עוברים רגרסיה ספונטנית. • אמנם יש לפעמים סיבוכים לטווח הארוך, כולל: קוצר ראיה • ב-80% מאילו ששורדים מ-ROP. פזילה • נמצא במעל 50% של ילדים בגיל 5שנולדו מתחת לשבוע 28.

26. Late Complications of ROP Glaucoma לחץ מוגבר בעיניים שיכול להתפתח לאחר ROP שעובר רגרסיה. גלאוקומה יכולה לגרום לכאבי עיניים ולפגיעה בראיה. Congenital glaucoma, left eye. There is a cloudy cornea, enlarged eye, and strabismus.

27. Late Complications of ROP Late-onset Retinal Detachment • כשעין גדלה לאחר ROP, אם נשארת בה רקמה צלקתית, נוצרת משיכה של הרשתית. • מהגרירה יכולה להיווצר היפרדות הרשתית. • ההיפרדות יכולה להופיע גם בגיל הבגרות. • כל תינוק ששורד ROP זקוק לבדיקת עיניים לפחות פעם בשנה משך ילדותו ובגרותו.

28. Retinal Implants • השתלת שבבים אלקטרוניים ברשתית של העין • השבבים קולטים נתונים על ידי 3,500 תאים מיקרוסקופיים ומשדרים דרך העצב האופטי למוח. • בינתיים, האבטיפוס מאפשרת רק הבחנה בין אור לחושך, והצפי הוא שיקח לפחות עוד שנתיים עד שהוא יוכל להיחשב כפיתרון קליני משך השנתיים הבאים [פברואר 2007]

29. Blind Infants and Motor Activity • עיכוב בפעילויות הדורשות שווי משקל • דחייה בהתפתחותפעילויות התלויות בגרייה סנסורית • פיגור כללי בהתפתחות המוטורית • שכיחות CP בכל דרגת ROP יותר גבוה בהשוואה לתינוקות ללא ROP * * *