Fertilité et reproduction des patients HCS par déficit en 21-hydroxylase

1. Fertilité et reproduction des patients HCS par déficit en 21-hydroxylase Paris, le 15 janvier 2008 Dr Anne Bachelot GH Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris anne.bachelot@psl.aphp.fr

2. Fertilité et reproduction des patientes HCS par déficit en 21-hydroxylase • Fertilité et Reproduction chez la femme • Forme classique • Forme non classique

3. Fertilité et reproduction des patients HCS par déficit en 21-hydroxylase • Fertilité et Reproduction chez la femme • Forme classique • Forme non classique

4. Fertilité et reproductionForme classique • Baisse de la fertilité, +++ chez les patientes SW • Trouble des fonctions de reproduction • Perturbation axe gonadotrope • Anovulation ou dysovulation • Effets du taux élevé de P en 1e partie de cycle sur l’endomètre • Chirurgie de réparation • Facteurs psychologiques

5. PERTURBATION DE L’AXE GONADOTROPE Hypothalamus GnRH Hypophyse Estradiol LH FSH Progestérone Androgènes Ovaire Ovaire Utérus Glaire cervicale imperméable Endomètre fin Surrénale Déficit 21-OH

6. Perturbations axe gonadotrope • Les filles atteintes ont un taux basal de LH plus haut que des filles témoins dans leur 1er mois de vie (A. Belgorosky Acta Paediatrica 1996, Randall B. Barnes JCEM 1994) • Les taux élevés d’androgènes durant la période périnatale pourraient moduler la sécrétion de gonadotrophines •  Hyperandrogénie ovarienne • Inclusions intraovariennes de tissu surrénalien?

7. Perturbations axe gonadotrope • Age ménarche normal si bien substituée • Cycle menstruel • Irrégularités menstruelles et anovulation fréquentes (Mulaikal, NEJM 1987;Premawardhana, Clin Endocrinol (Oxf) 1997; Bachelot, Horm Res 2007) 30% à 68% des patientes SW et 30% à 75% des patientes SV • Hirsutisme dans 20 à 30% des cas (Mulaikal, NEJM 1987;Premawardhana, Clin Endocrinol (Oxf) 1997; Bachelot, Horm Res 2007)  Le contrôle du cycle menstruel représente un objectif thérapeutique chez ces patientes

8. Chirurgie • Progrès considérables depuis 50 ans, permettant une amélioration de la fonction sexuelle des patientes • Relation entre l’activité sexuelle et l’ouverture vaginale(Mulaikal, NEJM 1987) • Deux études récentes (Alizai, J Urol, 1999; Creighton, Lancet, 2001) • Nécessité d’une reprise chirurgicale chez environ 90% des femmes pour permettre la possibilité d’utiliser des tampons périodiques ou d’avoir des rapports sexuels • Résultats esthétiques jugés mauvais par les patientes

9. Chirurgie • Nordenskjöld J Clin Endocrinol Metab 2008 • 62 femmes agées de 18-63 ans • Stade Prader d’autant plus élevé que la mutation était sévère • Vagin jugé trop étroit chez la moitié des patientes • Pas de plainte sur l’aspect esthétique • RS plus tardives que dans la population générale • Incidence homo et bisexualité augmentée

10. Chirurgie • Ré-évaluation à l’âge adulte indispensable de la génitoplastie des patientes et réintervention si nécessaire • Les protocoles actuels de chirurgie devraient permettre une amélioration des résultats à l’âge adulte

11. Facteurs psychologiques • Exposition à des taux élevés d’androgènes durant la période pré- et néonatale • Identité sexuelle semble normale, auto-identification comme femmes (Hines, Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2004) • Orientation sexuelle débattue (Conway G Clin Endcorinol (Oxf) 2006) • Quasiment pas de données sur la qualité de vie de ces femmes à l’âge adulte, ni sur la représentation de leur image corporelle

12. Sexualité Gastaud et al , J Clin Endocrinol Metab 2007 • 35 femmes âgées de 18 à 43 ans • Identification sexuelle normale • 35% inclinaisons homosexuelles • 23% mariées • Activité sexuelle: • 13 (37%) n’ayant jamais de RS hétérosexuel avec pénétration • 18 (81%) se plaignait de douleur à la pénétration Fonction sexuelle était d’autant moins bonne que le stade de Prader était élevé

13. Fertilité Forme classique • 112 patientes • Nées entre 1938 et 1957 • Traitement : acétate cortisone, hydrocortisone ou prednisone • Age > 18 ans, taille finale : 153.3  0.9 cm (SV), 156.8  1.1 (SW) • 80 répondent au questionnaire • 40/62 (65%) : SV • 40/50 (80%) : SW Mulaikal RM et al, N Engl J Med 1987;316:178

14. Reproduction Forme classique • SW : 5/40 mariées • 1 grossesse (IVG) • SV : 20/40 (50%) mariée • 14 grossesses / 10 césariennes

15. Reproduction Forme classique

16. Taille (m) BMI (kg/m2) Age de la ménarche Reproduction Forme classique • Bachelot et al, Horm Res 2007 • 36 femmes , 18-47 ans SW (n=16) SV (n=11) NCF (n=9) Age (ans) 27.2  1.5 35.42.5AC 26.82.4 1.550.02 1.520.03 1.630.03 25.81.4 25.91.7 24.72.1 14.80.46 12.80.82 12.30.56 Règles régulières chez 14/36 (39%)

17. 7 6 5 4 3 2 1 SW 0 PRADER II SV PRADER III PRADER IV PRADER V FEMMES FORME CLASSIQUE n=27 Nb moyen interventions chirurgicales : 2.1±0.2 Nb patientes • 20 (75%) patientes RS+ (100% SV, 57% SW) • 2 patientes vagin trop étroit

18. 7 6 5 4 3 2 1 0 RS + 0 1 2 RS - 3 4 5 FEMMES FORME CLASSIQUE n=27 Nb patientes Nb chirurgies Patientes RS+ ont un nombre de chirurgie moins important (1.750.24 versus 3.000.43, p=0.01) que les patientes RS-

19. Reproduction Forme classique •  Traitement précoce • Chirurgie reconstruction adéquate • Suivi psychologique •  Compliance au traitement : cycles ovulatoires • épaisseur endomètre • Amélioration de la fertilité