Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité Olivier Revol Hôpital Neurologique, Lyon

1. Trouble Déficit d’Attention avec HyperactivitéOlivier RevolHôpital Neurologique, Lyon RESODYS Marseille 14 avril 2006

2. hyperactivité: introduction • terminologies différentes • instabilité psychomotrice • hyperactivité • hyperkinésie • minimal brain dysfunction • modèles théoriques différents • un problème de santé publique

3. Historique • chorée mentale de l’enfant • De Moor (1901) • conception française: trouble affectif • Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970) • conception anglo-saxonne: modèle lésionnel • Streker (1923): troubles post-encéphalitiques • Bradley (1936): effet des amphétamines

4. un sujet de discorde ... • les excès nord-américains (3 millions d’enfants traités par ritaline) • les réticences françaises (5000 enfants traités par ritaline) • des positions idéologiques injustifiées • le respect de l’enfant ?

5. Classifications • Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant (1990): instabilitépsychomotrice • OMS (1993), CIM 10 : Hyperkinésie • Association de Psychiatrie Américaine (1994), DSMIV: Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité (TDAH)

6. CIM-10 • Trouble hyperkinétique (F.90) • Inattention ( 6 symptômes)et Hyperactivité ( 3 symptômes)et Impulsivité ( 1 symptôme) • Durée > 6 mois • Présence avant l’âge de 7 ans • Caractère envahissant du trouble (plusieurs situations comme l’école, la maison, etc.) rapporté par plusieurs sources • Mise en évidence d’une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel, cliniquement significative • Ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement, d’un épisode maniaque, d’un épisode dépressif ou d’un trouble anxieux Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Compôrtement, OMS, 1993

7. DSM-IV • TDAH: multidimensionnalité • Au moins 6 symptômes d’ Inattention et/ou au mo 6 symptômes d’ Hyperactivité etImpulsivité • 3 formes (inattentive, hyperactive/impulsive, mixte) • Durée > 6 mois • Présence avant l’âge de 7 ans • Au moins 2 environnements différents (ex: école, travail, maison) • Mise en évidence d’une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel • Pas associés à une schizophrénie, à un trouble affectif, à un retard mental grave ou profond ou à un trouble envahissant du développement Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, 1994

8. hyperactivité: impact développemental Echec professionnel Dépression Problèmes relationnels Toxicomanie Difficultés scolaires Baisse de l’estime de soi Conduites à risque Troubles du comportement Pre-scolaire collège Adulte primaire lycée Echec scolaire Dépression Toxicomanie Blessure / Accident Difficultés scolaires Interactions sociales complexes

9. Un concept trans-nosographique Troubles de l’humeur TDAH TED TOP hyperactivité T. des apprentissages Multiplex Developmental Disorder affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC

10. Troubles de l’humeur TDAH TOP TED hyperactivité T. des apprentissages Multiplex Developmental Disorder affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC

11. Troubles de l’humeur TDAH TOP TED hyperactivité T. des apprentissages Multiplex Developmental Disorder affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC

12. Troubles de l’humeur TDAH TOP TED hyperactivité T. des apprentissages Multiplex Developmental Disorder affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC

13. symptômes présents partout, depuis toujours = troubles constitutionnelsTDAHsi pas de troubles de la personnalité dysharmonie d’évolution (Multiplex Developmental Disorder)troubles sévères de la personnalité symptômes intermittents, d’apparition récente =troublessecondaires troubles affectifs(TOC, dépression enfant) carences éducatives(dépression parentale…) troubles liés à l’environnement (échec scolaire, précocité...) hyperactivité:démarche diagnostique

14. Troubles de l’humeur TDAH TOP TED hyperactivité T. des apprentissages Multiplex Developmental Disorder affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC

15. TDAH: description • forme typique:enfant d’âge scolaire qui présente dessymptômes excessifs par rapport à son âge, son QI, constatés dans différentes situations (école, domicile, loisirs) • motifs de consultation: • agitation en maternelle • difficultés scolaires en primaire (CP) • troubles du comportement +++

16. THADA: signes cliniques • triade symptomatique • déficit d’attention • impulsivité • hyperactivité motrice • symptômes associés • fragilité des affects • intolérance aux frustrations • conséquences • rejet familial, social, scolaire • baisse de l’estime de soi

17. Hyperactivité motrice • court et grimpe • s’agite • ne reste pas assis • ne joue pas en silence • prend des risques

18. Déficit d’attention • difficultés à se concentrer • facilement distrait • paraît ne pas écouter • perd ses objets de travail • ne termine pas ce qu’il entreprend

19. Impulsivité • n’attend pas son tour • se précipite pour répondre • interrompt souvent les conversations • passe d’une activité à l’autre • a du mal à organiser son travail • ne peut se conformer aux ordres

20. Conseils ... • Particularités liées au déficit d’attention • exigences simples et claires • règlement affiché • éviter les distracteurs • tolérer les débordements mineurs • bouger en travaillant • bouger pendant les repas • anticiper les situations à risque • groupe • habillage

21. Conseils ... • fractionner les demandes • limiter les excitants • jeux vidéos • films violents • favoriser les activités extérieures • dissocier comportement et personnalité

22. Conseils ... • proposer des « trucs » • « time-out » • « stop, think and go » • multiplier les intervenants adultes • expliquer le TDAH à la famille • contact avec l’école • se souvenir ...

23. Conseils pour aider les enfants TDAH • Conseils aux parents • renforcement des règles éducatives • environnement ordonné et organisé +++ • respect des parents • amour • encouragement • fermeté bienveillante +++

24. Conseils aux enseignants... • enfant près du bureau de l’enseignant • tolérer l’agitation • travail en petits groupes • mettre en place des « codes » • éviter les doubles tâches • favoriser l’autocorrection • proposer de se lever (apporter les craies…)

25. Conseils aux enseignants... • apprendre la relecture fractionnée des dictées • 1ère pour majuscules • 2ème pour ponctuation • 3ème pour orthographe • préférer les épreuves à trous • ne pas pénaliser les oublis de matériel • expliquer et réexpliquer • solliciter l’attention visuelle • communiquer avec les parents • encourager

26. Troubles de l’humeur TDAH TOP TED hyperactivité T. des apprentissages Multiplex Developmental Disorder affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC

27. Multiplex Developmental Disorder (MDD)Dysharmonie d’évolution, pré-psychoses, états limites...Cohen (1994),Tordjman (2001) • altérations multiples • décalages entre les acquisitions • troubles du développement affectif • troubles des interactions sociales • troubles de la pensée • troubles du comportement • apparition dans les premières années de vie • enfant ni autiste, ni schizophrène

28. Multiplex Developmental Disorder (MDD)Dysharmonie d’évolution, pré-psychoses, états limites...Cohen (1994),Tordjman (2001) • altérations multiples • décalages entre les acquisitions • troubles du développement affectif • troubles des interactions sociales • troubles de la pensée • troubles du comportement • apparition dans les premières années de vie • enfant ni autiste, ni schizophrène

29. Troubles du comportement • hyperactivité +++ • agressivité • impulsivité, colères • tics • avidité/rejet • besoin de « toucher », proximité physique MDD sont rejetés par leurs camarades

30. Multiplex Developmental Disorder (MDD)Dysharmonie d’évolution, pré-psychoses, états limites...Cohen (1994),Tordjman (2001) • altérations multiples • décalages entre les acquisitions • troubles du développement affectif • troubles des interactions sociales • troubles de la pensée • troubles du comportement • apparition dans les premières années de vie • enfant ni autiste, ni schizophrène

31. MDD: Les troubles du langage • précocité de l’acquisition • vocabulaire • syntaxe • arrêts possibles du développement • des composantes inquiétantes • mauvais emploi du « je » • pas de but de communication • monologue, Questions/Réponses • mots manipulés comme des objets • prosodie spécifique, mécanique • crudité de l’expression

32. TDAH ou MDD?La question du clinicien du XXI ème siècle • une hyperactivité présente depuis toujours, mais pas toujours... • une anxiété pénalisante +++ • une impression d’étrangeté, des bizarreries • un contre-transfert mi-inquiet, mi-agacé • des tests thérapeutiques concluants • échec de la ritaline ® • efficacité des anxiolytiques (Laroxyl ®, Risperdal ®)

33. Magnéto, Serge…!!

34. TDAH: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI • tests de personnalité

35. TDAH: démarche diagnostique • anamnèse (permanence ou variabilité ?) • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI • tests de personnalité

36. hyperactivité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant : bizarrerie? • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI • tests de personnalité

37. hyperactivité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique: retards hétérogènes? • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI • tests de personnalité

38. hyperactivité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) échelles de comportement et d’humeur • évaluations neuropsychologiques • QI • tests de personnalité

39. Echelles de comportement • Conners • Achenbach (Child Behaviour Check List)

40. Echelle de Conners

42. Echelle d’Achenbach (Child Behaviour Check List)

43. Echelle de comportement d’ACHENBACH Child Behavior Check-List (CBCL)

44. Echelles d’humeur • hétéro-évaluation • CDRS • auto-évaluation • CDI • Tempérament Cyclothymique (Hantouche, 2001)

45. CDRS • Echelle de Ponanski, CDRS (Children Depression Rating Scale) – Traduction française par MOOR & MARCK (1982) • Echelle d'hétéro-évaluation des troubles de l'humeur validée auprès des 6 à 12 ans • 17 items cotés de 1 à 5 ou 7 • le chiffre 0 est réservé aux cotations impossibles • score maximum de 113

46. CDRS • Score corrélé avec le diagnostic clinique de dépression • 40 >= score <60 : état dépressif léger ou modéré • score >=60 : état dépressif sévère Durée de l'épreuve de 20 à 25 minutes

47. hyperactivité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI (profil SCAD, dyssynchronie?) • tests de personnalité

48. Tests neuro-psychologiquesévaluation des fonctions exécutives et de l’attention • Stroop • Clochettes • Trail Making Test • Tour de Londres • Wisconsin… • items spécifique du QI (WISC III) • Symboles, Code, Arithmétique, Digit Span (SCAD)

49. Stroop

50. hyperactivité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI (profil SCAD, dyssynchronie?) • tests de personnalité