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Best of «12 mois d’infections fongiques»

JRPI 9/10/2012. Best of «12 mois d’infections fongiques». S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing. www.infectio-lille.com. Déclaration d’intérêts potentiels. Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi

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Best of «12 mois d’infections fongiques»

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Presentation Transcript

  1. JRPI 9/10/2012 Best of «12 mois d’infections fongiques» S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing www.infectio-lille.com

  2. Déclaration d’intérêts potentiels • Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer • Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi • SPILF: Astellas – Astra – Gilead - Viiv Healthcare - Janssen Cilag – Msd - Sanofi Pasteur – Pfizer - Bayer Pharma – Bms – Abbott - Sanofi – Roche – Novartis - Novartis Vaccins

  3. Année 2012 • Beaucoup d’articles • Marqueurs d’IFI (BDG, GM sang et LBA, PCR) • Scores prédictifs en réanimation • Plusieurs très bon papiers francais • 4 thèmes et 16 articles pour ce best of: • IFI en réanimation • IFI en hématologie • Monitorage des AF • Mucormycoses

  4. IFI en réanimation

  5. Prévalence des antifongiques en réanimation • 169 réanimations avec suivi jusqu'à J28. • 154/2047 (7,5%) patients sous antifongique • Fluconazole (60%) • Candine (25%) • Voriconazole (8%) • L-AmB (6%), posaconazole (1%), flucytosine (1%). • Indication • Infection à Candida: 38 • infection fongique autre: 16 • Non documenté: 100 Azoulay et al. Crit Care Med 2012;40:813-22.

  6. Prévalence des antifongiques en réanimation • Mortalité brute selon AF ou non • 20% vs 19,2% • Mortalité ajustée et stratifiée • Diminuée à J28 si AF(HR=0,42 ; IC95% : 0,17-1,01 ; p=0,053). • Rationnel pour essai randomisé contre placebo chez les patients de réanimation septiques et colonisés à Candida Azoulay et al. Crit Care Med 2012;40:813-22.

  7. Candida score: une étude chti • Etude prospective - 5 réa N-PdC • Dépistage 2x/S Candida urines et respi • Candida score calculé si sepsis sévère/choc septique • 2 points / sepsis, 1 point / nutrition parentérale, chirurgie et colonisation multifocale. • 44 CS=2, 29 CS=3, 17 CS=4 et 4 CS=5. • 5 candidoses invasives (5,3%) : • 1 candidémie, 3 péritonites et 1 pleurésie • VPP et VPN pour CS<4: 23,8 et 100%. • Pas de lien significatif entre CS, traitement et mortalité.  • Intérêt du candida score pour déterminer des patients chez qui le risque fongique est faible Leroy et al. Ann Int Care 2011;30:50.

  8. Devenir des aspergilloses invasives ventilées en réanimation • 67 API • Réanimation hôpital St-Louis 1988-2011 • Neutropénie (73%), allogreffe (21%) et/ou CTCD (34%). • Mortalité globale: 67% • Abaissée si voriconazole • Augmentée si co-infection • Augmentée si VM Burghi et al. Intens Care Med 2011;37:1605-12

  9. Létalité des candidémie • On savait qu’un retard thérapeutique était péjoratif 35 30 % Mortalité hospitalière 25 20 15 10 5 0 < 12 12-24 24-48 > 48 Délai de mise sous antifongique (Heures) 157 pts 230 pts Morrell M et al. AAC 2005 Garey K et al. CID 2006

  10. Létalité des candidémie • C’est pareil en pire pour les choc septiques à candida • mortalité globale 69,2% • FdR indépendants de mortalité • Traitement retardé (OR=33,7 ; IC95 : 9,65-118) • Absence de contrôle de la porte d'entrée (OR=77,4 ; IC95 : 21,5-278) Kollef et al. Clin Infect Dis 2012;in press.

  11. Peu de diagnostics d'IFI sont rattrapés à l’autopsie • Analyse prospective autopsies / décès en réanimation sur 15 ans • Hors don d'organe et autopsie médico-légale • Concordance entre diagnostic principal, cause de la mort et diagnostics secondaires • 2857 décès et 866 autopsies • Discordance majeure (erreur diagnostique ayant un impact sur le traitement) • 63 (7,5%) cas • Discordance mineure (découverte inattendue qui n'aurait probablement pas changé le traitement • 95 (11,4%) cas • 8 aspergilloses découvertes uniquement à l'autopsie • N candidoses invasives non précisé • 12 péritonites secondaires et 2 abcès abdominaux découverts post mortem Tejerina et al. Crit Care Med 2012;40:842-6.

  12. IFI en hématologie

  13. Fréquence des IFI dans les LAM • Essai randomisé prospectif Français ALFA-9802: 459 pts • 1369 NF: 77% avec documentation (58% µbio, 42% clinique) • Total IFI: 116/608 (25,3%) IFI prouvées ou probables • 6 (1,3%) décès liés à l’IFI (4 aspergilloses, 1 Candida, 1 Fusarium) Cannas et al. Leuk Lymphoma 2012;53:1068-76.

  14. Les aspergilloses sont pluriformes • Etude prospective/55 API • 23 allogreffe • 22 LA • 10 autres hémopathies • 2 types d’anomalies TDM selon terrain et taux PNN • nodules +/- halo = A angio-invasive • micronodules centrolobulaires et/ou images d'arbre en bourgeon = A d'origine aérienne Bergeron et al. Blood 2012;119:1831-7.

  15. Les aspergilloses sont pluriformes • LA: • T°, PNN<100, aspergillose angio-invasive (45%) • Allogreffés: • plus de CTCD, infections associées, aspergillose d’origine aérienne (44%) • Aspergillose angio-invasive associée à PNN <100 (13/14 vs 1/14, p=0,001) • Rentabilité LBA: 58% • Moins bonne pour LA (25 vs 82%, p=0.13) • Pas de différence selon TT anti fongique • Suggestion de modification de stratégie diagnostiques • LBA pour non LA et surtout pour allogreffés • Rechercher autres stratégies pour LA (biopsies/scan) Bergeron et al. Blood 2012;119:1831-7.

  16. Consensus européen sur le diagnostic des IFI en hématologie ECIL 3 – 2009 • Prelèvements myco et imagerie • types, site, ED, culture, AFG • Délai max d’accès à LBA/TDM/IRM: 48h • Par exemple: • LBA recommandé pour IFI en hématologie • TDM tho en coupe fines sans injection, précoce, car RP longtemps normale • Si anormal, à renouveller avant prochaine immunodepression • Marqueurs biologiques d’IFI • Galactomanane/asperg: A2 • B-D-glucane: B2 • Ag/crypto: A2 • Ag mannane/ac anti mannane: B3 • PCR: non coté Arendrup et al. BMT 2012; 47: 1030-45. Marchetti et al. BMT 2012; 47: 846-54.

  17. Cout d’une IFI en hématologie • Etude rétrospective menée en RFA sur LAM/SMD • Coûts direct uniquement • Augmentation moyenne: 21063 € dont AF (36%), hospitalisation (32%) et produits sanguins (23%) Rieger et al. Mycoses. 2012, in press

  18. Monitorage taux sanguins

  19. TDM du voriconazole • En 2008: objectif 1-5,5 mg/l • En 2012 • Etude prospective: 55 pts – 505 dosages • Echec clinique: 22% • Neurotoxicité grade ¾: 9% • Analyse multivariée • Objectif cible: 1,5-4,5 mg/l • Recommandation: donner posologie PO > poso IV puis ajuster selon dosage Pascual et al. CID 2008; 46:201–11 Pascual et al. CID 2012;55:381-390

  20. TDM du VRC: un essai randomisé • Etude monocentrique, à évaluation aveugle (n=110) • Pas de TDM vs TDM (objectif 1-5,5mg/l) à j4 • Génotype CYP2C19 identique dans les 2 groupes • Indication: IFI ou empirique • Poso : charge 6mg/kg/12h J1, puis 4 mg/kg/12h (IV ou PO) • Moins d’arret pour toxicité si TDM • 4 vs 17%; p=0,02 • Plus de réponses complètes ou partielles • 81 vs 57%; p=0,04 Park et al. CID 2012;55:1080-7.

  21. TDM du pozaconazole • Etude retrospective – Grenoble – allogreffe avec GVHD • Administré en 3 doses avec boisson acide • 29 pts - 292 dosages – 4 API • 20% < 0,7 mg/l et 4% indétectable Tolani et al. AAC 2012;56:5247-52.

  22. Mucormycoses

  23. En France: retrozygo • 101 cas Français 2005-2007 • Sites: poumon (28), rhinocérébral (25), cutané (20), disséminé (18) • Immunodepression sous jacente • Retard diagnostic • Survie J90 = 56%; M36 = 30% Lanternier et al. CID 2012;54S1:s35-s43.

  24. Mucor: L-AmB +/- chelateur fer • Maladie à pronostic gravissime • Les mucor ont besoin de fer • Sur modèle animal (souris) • Survie augmentée avec AF + chelateur fer • Essai randomisé DA (étude DEFEAT): 20 pts • Ambisome + déférasirox ou placebo • Augmentation de mortalité dans le bras déférasirox • J30: 45 vs 11% (p=0,1) • J90: 82 vs 22% (p=0,01) Spellberg et al. JAC 2012;67:715-22.

  25. Bonus

  26. Candidoses hépato spléniques • Etude retrospective de 24 cas en hématologie • 6 prouvées/3probables/15 possibles • Diagnostic: • Examen direct positif: 4/13 (0 culture pos) • Mannane(Ag/Ac) et B-D-glucane non réalisés • Imagerie évocatrice: 62% • Traitement: • Fluco 38%, vori 17%, caspo 17%: moyenne de 7 mois • CTCD: 58% • Evolution: • Absence de rechute à l’arret du TT: 58% • Prédicteur de mortalité toute cause en multivariée • Durée neutropénie et absence de remission De Castro et al. CMI 2012;18:E185-7

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