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Prise en charge des infections respiratoires basses de l’enfant

Prise en charge des infections respiratoires basses de l’enfant. M.T. SFAR Chef de service de pédiatrie, Hôpital Tahar Sfar – Mahdia Faculté de Médecine de Monastir. Introduction.

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Prise en charge des infections respiratoires basses de l’enfant

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge des infections respiratoires basses de l’enfant M.T. SFAR Chef de service de pédiatrie, Hôpital Tahar Sfar – Mahdia Faculté de Médecine de Monastir

  2. Introduction • Les pneumopathies communautaires de l’enfant (IRAB OU IRB) constituent un problème majeur de santé publique tant en termes de morbidité que de mortalité • 30 à 60 % des motifs de consultations • 30 à 40 % des motifs d’hospitalisations • 2ème cause de mortalité chez l’enfant de moins de 5 ans –2 millions/an- 27% mortalité infantile

  3. Nations Unies Mars 2004

  4. Introduction • Les IRB sont l’expression de l’atteinte parenchymateuse souvent virale pour laquelle une origine bactériennedoit être évoquée. • Les examens à visée étiologique sont peu spécifiques et de réalisation difficile. • Le TTT ATB est probabiliste en fonction: • -de l'épidémiologie (âge) • -du statut vaccinal de l’enfant • -des germes et leur sensibilité aux ATB

  5. Classification • Infections respiratoires basses (IRB) • Bronchites et trachéo-bronchites • Bronchiolites • pneumonies • Clinique :triade • Fièvre • Toux • Difficultés respiratoires

  6. Etiologies • Virales les plus fréquentes : VRS, influenza, parainfluenza,adénovirus…. • Bacteriennes : haemophilus influenzae, S.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, stapylocoque…

  7. Microbiologie des IRB • Variable selon • Pays: épidémiologie locale • Statut vaccinal : Hib et pneumo. • Age de l’enfant • <3 ans : • virus +++ • S. pneumoniae • Haemophilus Influenzae b >3 ans : • virus • S. pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae

  8. Clinique • Enfant < 2 ans, Sibilants diffus, période épidémique • BRONCHIOLITE • Toux, Ronchi +/- sous crépitants • BRONCHITE ou TRACHEO-BRONCHITE • Tachypnée, signes auscultatoires en foyer (crépitants) • PNEUMONIE • Tableau brutal, douleurs thoraciques et/ou abdominales, altération état général Pneumocoque • Tableau progressif, toux durable, myalgies, éruption, état général conservé Germes atypiques

  9. Radiographie du Thorax • Fièvre avec auscultation en foyer évocatrice de pneumonie ou de pleuro pneumonie • Fièvre prolongée inexpliquée et/ou mal tolérée ( Nourrisson ++) • Toux fébrile persistante ou accompagnée de tachypnée • Suspicion de corps étranger

  10. Signes de gravité – hospitalisationAfssaps 2005

  11. Cas clinique 1 • Azer 10 mois , présente depuis 2 jours : toux, dyspnée, refus d’alimentation, fièvre • Ex: polypnéique 58c/mn, tirage inter et sous costal, râles sibilants aux 2 CP, temp. 39°

  12. Cas clinique 1 Diagnostic?,Traitement?

  13. Cas clinique 1 • BRONCHIOLITE , A hospitaliser • TT: Oxygène, nébulisation sérum salé (3cc de NaCl 10% + 7cc eau distillée), kinésithérapie • Evolution : amélioration clinique , sortant le lendemain • Prélèvement pharyngé: VRS

  14. Traitement des bronchiolites • Nébulisation sérum salé • Kinésithérapie +/- (Forme sécrétante) • Pas d’antibiothérapie systématique • Indications de l’antibiothérapie : Pas de consensus • T > 39° au delà de 3 jours ? • OMA purulente • Pneumonie et/ou atélectasie • Amox – Ac clavulanique, • Cefuroxime – axetil, • Cefpodoxime - proxetil

  15. Traitement des bronchites • Enfant sans facteurs de risque : abstention de toute prescription antibiotique • Température > 38°5 plus de 3j ou toux persistante au-delà de 10j : • Suspecter M. pneumoniae ou Ch. Pneumoniae • Rechecher une complication ( OMA, Pneumonie…)

  16. Facteurs de risque • Pathologie respiratoire chronique • Dysplasie broncho-pulmonaire • Mucoviscidose • Séquelles graves de virose… • Affection associée • Cardiopathie congénitale • Maladie neuromusculaire …

  17. Cas clinique 2 • Lotfi 9 ans présente depuis 10 jours toux, fièvre entre 39° et 40° • consulte à 2 reprises son médecin qui lui prescrit un traitement symptomatique la première fois puis associe le céfixime. Devant l’absence d’amélioration consulte les urgences

  18. Cas clinique 2 • Fébrile à 39°, douleurs thoraciques à gauche, polypnéique diminution du murmure vésiculaire à la moitié inf du CP gauche

  19. Cas clinique 2

  20. Cas clinique 2

  21. Cas clinique 2 • Diagnostic : pneumonie • Hospitalisation • Traitement: • Pénicilline G 200 000 u/Kg IV

  22. Cas clinique 2 Radio J 5

  23. Cas clinique 2 • Poursuite du traitement à domicile : Amoxicilline orale 80 mg/Kg pendant 7 jours

  24. Cas clinique 3 • Nacir 4 ans • Toux grasse depuis 3 semaines + fièvre depuis 15 jours • Traitement : céfixime (8j) ,apyrexie ? puis reprise de la fièvre à l’arrêt du tt

  25. Cas clinique 3

  26. Cas clinique 3 • NFS 12 200 GB 73% PNN Hb 8,5 g • CRP 14 mg • Hospitalisation dans une clinique : céfotaxime et amikacine • Pas d’amélioration après 5 jours • Hospitalisation en pédiatrie • Polypnéique sans signes de lutte, 39°,Râles crépitants à la base droite

  27. Cas clinique 3

  28. Cas clinique 3 • NFS Hb 7,9 CCMH 38, VGM 50, GB 4440, PNN 36%, L 59% • CRP 22 mg • Diagnostic?

  29. Cas clinique 3 • Pneumopathie à germes atypiques? • TT : Clarithromycine • Evolution amélioration à partir de j2, apyrexie à J4 de tt poursuivi pendant encore 12Jj à domicile • Sérologie Mycoplasma Pneumoniae positive

  30. Cas clinique 4 Radiographie après 21 jours

  31. Age < 3 ans Vaccination anti-Haemophilus Non oui Bactérie présumée Hib ? Pneumocoque ? Bactérie présumée pneumocoque signes de gravité signes de gravité oui Hospitalisation Céfotaxime pénicilline? Ampicilline? Amoxicilline? Non amoxicilline – Acide clavulanique oui Hospitalisation Pénicilline Ampicilline Amoxicilline Non Amoxicilline

  32. Age > 3 ans • Début progressif • Signes extra-respiratoires (myalgies, éruption…) • Sd interstitiel ou opacités multiples • Début brutal • DL thoracique • Opacité systématisée Pneumocoque Bactérie atypique Signes de gravité Signes de gravité Non Amoxicilline Oui Hospitalisation Pénicilline Ampicilline amoxicilline Oui Hospitalisation macrolides Non Macrolides

  33. Si apyrexie au bout de 48h Continuer L’ATB initiale Amoxicilline 80 à 100mg/kg/j en 2 à 3 fois 10j Clarithromycine 15mg/kg/j en 2 fois 14j

  34. Si persistance de la fièvre * après 48h sous Béta lactamines Refaire la Rx thorax : résistance du pneumocoque, pleurésie ? hospitaliser Si non macrolides *après 4j sous macrolides Hospitaliser, refaire la Rx, faire la sérologie et réévaluer la situation

  35. Cas clinique 4 • Amine 2 ans et demi sans antécédents respiratoires vacciné contre l’haemophilus a présenté il y a 21 jours une fièvre et une toux, le dg d’angine ayant été retenu, il est mis sous clamoxyl qu’il prend pendant 6 jours avec régression de la fièvre qui reprend depuis 4 jours , reconsulte le même médecin qui le met sous oracéfal.

  36. Cas clinique 4 • A J5 , Amine est fébrile à 40°, pale, dyspnéique, abdomen ballonné, hépatosplénomégalie, râles crépitants à gauche.

  37. Cas clinique 4

  38. Cas clinique 4 • NFS Hb 6,3g, Leucocytes 15 870 79% PNN CRP 106 VS 110/135 • Ponction pleurale 20 ml liquide séro-hématique • 3500 leucocytes 70% PNN, protides 44g, LDH 3469 • Ex direct et culture négatifs

  39. Cas clinique 4 • TT claforan + vancomycine • Ponctions pleurales itératives ramenant peu de liquide ( cloisonnement) • Pas d’amélioration clinique biologique et radiologique • J 6 Thoracoscopie + 6j de drainage 250 ml deliquide

  40. Cas clinique 4

  41. Pleuropneumopathie Radio de thorax Echo pleurale ponction si > à 10 mm Antibiothérapie IV Résultat écho pleurale Vol liquidien abondant Vol liquidien peu abondant avec mauvaise tolérance clinique avec bonne tolérance clinique déviation du médiastin Cloisons en échographie Pas de cloison en échographie Ponction évacuatrice Echec Efficace TDM Surveillance (clinique, radio, écho) Thoracoscopie

  42. Cas clinique 5 • Néji 2 mois présente depuis 10 jours une toux, diarrhée et vomissements consulte un pédiatre qui lui prescrit un traitement symptomatique et kinésithérapie. • Aggravation de la toux + gène respiratoire: admission dans une clinique

  43. Cas clinique 5

  44. Cas clinique 5 • Claforan + nébulisation adrénaline et pulmicort sortant après 3j sous Oroken

  45. Cas clinique 5 • Absence d’amélioration: toux spasmodique+++, polypnée à 60/mn, refus de téter • Examen: fébrile à 41°, signes de lutte, sibilants aux 2 champs pulmonaires, • Saturation O2 en dehors des accès de toux 98%

  46. Cas clinique 5

  47. Cas clinique 5 • NFS Hb 9,3 g, Leucocytes 67 180 PNN 61%, L29% Plaquettes 613 000 • CRP 1mg • Diagnostic ??

  48. Cas clinique 5 • Virus ou coqueluche? • Prélèvement nasal pour VRS et PCR Bordetella pertussis

  49. Cas clinique 5 • Traitement: oxygène, arrêt de l’alimentation, • Clarithromycine • Surveillance des accès de toux et saturation • Evolution: amélioration progressive des symptômes, • IIA à j 3, désinvaginé par lavement hydrosolubles • NFS J4 GB 34 070 (49%L),J8 17 200 (59%L) • Sortant après 12 j sous le même tt • Confirmation du diagnostic de coqueluche par PCR

  50. Cas clinique 6 Oussama 3 ans et demi présente depuis 15 jours toux fièvre Reçoit depuis 5 jours Amoxicilline Aggravation de la symptomatologie avec apparition d’une dyspnée

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