Case study 48

1. Case study 48 Facilitator: Pawin Puapornpong

2. History Investigation Discussion Management PE History • Case : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 34 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จ.ขอนแก่น • Chief Complaint : ปวดท้องน้อย 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล

3. History Investigation Discussion Management PE Present illness • 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยบริเวณหัวหน่าว ปวดหน่วงๆ ตลอดเวลา ไม่มีร้าวไปที่ใด ไม่มีปวดย้ายที่ มีตกขาวสีเหลืองมีกลิ่นเหม็น ไม่คันมีปัสสาวะแสบขัดไม่มีไข้ ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีถ่ายเหลวหรือถ่ายเป็นเลือด ไม่มีคลื่นไส้อาเจียนปฏิเสธประวัติกระทบกระแทก ไปพบแพทย์ที่ร.พ. แพทย์วินิจฉัยเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ยาฉีดและยาฆ่าเชื้อแบบรับประทานกลับบ้าน

4. History Investigation Discussion Management PE Present illness • 1 วันก่อนมาโรงพยาบาลปวดท้องน้อยมากขึ้น ไม่มีไข้ อาการอื่นๆประมาณเดิม วินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบ ได้ให้ยาแก้ปวดและยาฆ่าเชื้อแบบรับประทาน (doxycycline, clindamycin) กลับบ้าน • 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลปวดท้องน้อยมากขึ้น มีไข้ตกขาวปริมาณเท่าๆเดิม ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด จึงมาร.พ.

5. History Investigation Discussion Management PE Past history • No underlying disease • No food or drug allergy • No smoking • No alcohol drinking • No history of surgery • No history of trauma

6. History Investigation Discussion Management PE OB – GYN history • LMP 20/2/2559, PMP 20/1/2559, regular cycle, interval 30 days, duration 3 days, amount 1-2 pads/day • Para 1-0-0-1, last 17 years • Contraception : OCP , good compliance • Active SI, last 2 weeks • Single partner • History of PID 6 years PTA • Last pap smear - 6 years PTA

7. History Investigation Discussion Management PE Physical examination • V/S : BT39.3 oC, PR 104 /min ,RR 24 /min, BP 124/72 mmHg • GA : A Thai female, good consciousness • HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclerae • CVS : regular rhythm, normal s1s2, no murmur • RS : both lungs clear • Abdomen : normoactive bowel sound, mild tender at suprapubic area, no guarding, no reboundtenderness • CVA : not tender both sides

8. History Investigation Discussion Management PE Physical examination • PV - MIUB : normal Vagina : normal mucosa, minimal whitish discharge, no foul smell Cervix : cervical motion tenderness, os closed, Nabothian cysts at 8,10 o’clock Uterus : marked tender Adnexa: mild tender both adnexa, no mass palpable Cul-de-sac : no bulging

9. History Investigation Discussion Management PE Problem lists • Acute pelvic pain with fever 2 days PTA • History of PID 6 years PTA • Cervical motion tenderness, adnexal tenderness and uterine tenderness

10. Impression • Acute pelvic inflammatory disease Differential diagnosis • Urinary tract infection • Acute appendicitis

11. History Investigation Discussion Management PE Ultrasonography (16/3/2559) Uterus Left adnexa

12. History Investigation Discussion Management PE Right adnexa

13. History Investigation Discussion Management PE Ultrasonography (16/3/2559) • TVS • Uterus size 5.91 x 4.64 x 1.67 cm • Endometrial thickness 0.29 cm • Complex mass with hypoechoic at right adnexa size 4.83 x 3.74 x 2.36 cm • Left ovary size 1.89 x 1.11 cm, normal

14. History Investigation Discussion Management PE CBC(16/3/59) • Hb 13.9 g/dL • Hct 42.7 % • RBC 5.67 x 106/mm3 • MCV 75.3 fL • MCH 24.5 pg • MCHC 32.6 g/dL • RDW 14.5 % • Platelets 181 x 103 /mm3 • WBC 18.4 x 103 /mm3 • Differential White Cell • Neutrophil 93.1 % • Lymphocyte 3.6 % • Monocyte 3.1 % • Eosinophil 0.1 % • Basophil 0.1 %

15. History Investigation Discussion Management PE Urinalysis (16/3/59) • Color : yellow • Transparency : slightly cloudy • Specific gravity : 1.020 • pH : 6.0 • Nitrite : negative • Protein : 1+ • Glucose : negative • Ketone : 4+ • WBC : 3-5/HPF • RBC : 5-10/HPF • Epithelial cells : 1-2/HPF • Urine bact : few • UPT : negative

16. History Investigation Discussion Management PE Electrolyte, BUN, Creatinine (16/3/59) • Na 135.2 mmol/L • K 3.4 mmol/L • Cl 109 mmol/L • HCO3 15.1 mmol/L • BUN 10.7 mg/dL • Creatinine 0.63 mg/dL

17. History Investigation Discussion Management PE Serology (16/3/59) • Anti - TP : non reactive • HBsAg : negative • Anti-HIV : negative

18. History Investigation Discussion Management PE Hemoculture (16/3/59) • Hemoculture x II • No growth both

19. Diagnosis • Tubo – ovarian abscess

20. History Investigation Management Progression PE Management • Admit • Empirical antibiotics • Clindamycin 900 mg IV q 8 hrs • Gentamicin 240 mg IV OD • Control pain • Septic work up

21. History Investigation Management Progression PE Progression(18/3/59) • S : อาการปวดท้องดีขึ้น PS 5/10 (จากเดิม10/10), ไม่มีไข้ • O : - V/S : stable - Abdomen : mild tender at suprapubic area, no guarding, no reboundtenderness - PV – no cervical motion tenderness, mild tender at uterus, marked tender at right adnexa with palpable mass, Cul-de-sac - no bulging • A : Imp. TOA  ประเมินหลังการรักษา TVS : Complex mass Rt adnexa with mixed hypo-hyperechoic content 5.58*3.52*4.37 cm, left ovary –not seen • P : Continue IV antibiotics

22. History History Investigation Investigation Discussion Management Management Progression PE PE Progression

23. History Investigation Management Progression PE Ultrasonography (18/3/2559)

24. History Investigation Management Progression PE Ultrasonography (18/3/2559)

25. History Investigation Management Progression PE Progression(21/3/59) • S : ยังมีอาการปวดท้องอยู่เท่าๆเดิม ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีถ่ายเหลว • O : - V/S : stable - Abdomen : tender at RLQ and suprapubic area, voluntary guarding, no reboundtenderness • A : Imp. TOA  re-evaluate • TVS : mixed hypo-hyperechoic mass at right adnexa size 4.23 x 5.48 cm with spiculated pattern with diminished blood flow to mass, left ovary –not seen  นึกถึง right ovarian mass with complication (twisted dermoid cyst) • P : set OR Emergency for exploratory laparotomy and cystectomy or salpingectomy

26. History Investigation Management Progression PE Ultrasonography (21/3/2559)

27. History Investigation Management Progression PE Ultrasonography (21/3/2559)

28. History Investigation Management Progression PE Operative finding • Gangrenous of appendix pelvic type and rupture at tip • Pus10ml • Ileocaecectomy

29. Thank you for your attention.