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EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA

EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA. Ximena Páez Facultad de Medicina Universidad de los Andes Mayo 2003. ¿ CUÁL es la situación de la atención médica , desde el punto de vista del PACIENTE ?. SOMOS TODOS. ¿Quiénes son los pacientes?. ¡Hay RAZONES !. ¡Hay QUEJAS !.

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EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA

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Presentation Transcript

  1. EL ERROR en la PRÁCTICA MEDICA Ximena Páez Facultad de Medicina Universidad de los Andes Mayo 2003

  2. ¿CUÁLes la situación de la atención médica,desde el punto de vista delPACIENTE?

  3. SOMOS TODOS ¿Quiénes son los pacientes?

  4. ¡Hay RAZONES! ¡Hay QUEJAS!

  5. Insatisfacción del usuario con el servicio QUEJAS ¿Errores?

  6. ¿QUÉ ES ERROR?

  7. es... el concepto,acciónojuicio equivocado

  8. En la prestación de servicios de salud pueden ocurrir cosas: 2

  9. Atención deseada y esperada: • SERVICIO EFICIENTE • Atención NO deseada o NO esperada: • EVENTOS ADVERSOS

  10. EVENTOS ADVERSOS * resultan de la intervención médica * dejan incapacidad mensurable * no están relacionados con la enfermedad del paciente

  11. ERRORES MÉDICOS Eventos adversos evitables

  12. NO TODO evento adverso es.... ERROR

  13. ¿ El error médico ES un problema de SALUD PÚBLICA?

  14. “To err is human: building a safer health system” IOM 1999

  15. ¡44 a 98 mil muertes en hospitales americanos por año, pudieron evitarse!!!

  16. ¡La cifra menor SUPERA las muertes por: Accidentes de tránsito Cáncer de seno y SIDA !!!

  17. ¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados es lesionado! ¡ 2.8 millones de prescripciones son incorrectas !

  18. 3-4 % eventos adversos 1-2 %ERRORES MÉDICOS Aunque los porcentajes parezcan BAJOS esta MAGNITUD es INACEPTABLE en SALUD!

  19. ¿Cómo será nuestra situación en cuanto a los errores médicos?

  20. ¿Y Qué opina el público sobre los errores médicos? • En una población que recibe • atención de calidad • ¿ En nuestro medio?

  21. ERRORES MÉDICOS • ¿DÓNDE ocurren? • ¿En QUÉ parte del proceso de • la atención? • ¿QUÉ tipos hay?

  22. Errores de OMISIÓN • Errores de COMISIÓN: • DeEJECUCIÓN • DePLANIFICACIÓN

  23. Errores por FALLAS: • en los individuos • en los sistemas de salud ¿Cómo será nuestra situación?

  24. ¿CUÁLES son los errores MÁS frecuentes? Errores deMEDICACIÓN

  25. Errores de Medicación: 1.5% (UK, US) hospitalizados (Dic. 02) 5.0% (US) ambulatorios(Abril 03) • Dosis • Escritura • Decisión

  26. Errores en las ÓRDENES (recetas) • ilegibles • instrucciones incomprensibles • confusión de nombres, dosis y • presentaciones

  27. Errores en el DESPACHO (farmacia) • unas drogas por otras • cantidad diferente • presentaciones equivocadas

  28. Errores en la ADMINISTRACIÓN (enfermería) • ¿Son: el paciente, la droga, la dosis, • la vía y el tiempo correctos? • Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables

  29. Errores por MEDICACIÓN: • Prevención • Informática: código de barras – software • Protocolos estandarizados • Lista de medicamentos

  30. Otros ERRORES: • De diagnóstico e interpretación de pruebas • Complicaciones en cirugía y post-cirugía • Cirugía del sitio equivocado • Caídas de pacientes

  31. ¿ QUÉHACER CUANDO OCURRE UN ERRORMÉDICO?

  32. ¡ REVELAR EL ERROR,DISCUTIRLO y NO OCULTARLO!!!!

  33. Revelar errores requiere: • poner los intereses del paciente primero • honestidad

  34. Pero..... ¿QUÉpasa cuando ocurre un ERROR?

  35. La MAYORÍA de los MÉDICOS • no quiere revelarlos • La MAYORÍA de los PACIENTES • quisiera que le informen

  36. Cometer el error NO ES el pecado más grave

  37. El NO reconocer el error y ocultarlo es MUCHO MÁS GRAVE que el error mismo

  38. Esto es castigado por NO cumplir con el DEBER de comunicaral paciente TODO y RÁPIDO

  39. ¿PorQUÉlos médicos NOquieren revelar loserrores? • TEMOR a las consecuencias • IGNORANCIA de la obligación de informar • NoSABER como hacerlo • No MOLESTAR al paciente

  40. REVELAR los errores : • Permite APRENDER de ellos • Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR • la atención (REDUCCIÓN de errores) • Reconoce el DERECHO del paciente a • estar informado • Permite la PARTICIPACIÓN del • paciente

  41. NO REVELAR los errores Causa: • Falla en el compromiso de SERVIR • Daño adicional físico y mental • que la posibilidad de mejorar la • seguridad del paciente se aleje

  42. ¿PorQUÉDEMANDANlos pacientes?

  43. por las molestias y sufrimientos !!! causados por : *La ausencia de explicaciones *La carencia de honestidad *La resistencia a pedir disculpas *El ser tratado como neurótico

  44. ¿ CÓMO INFORMAR AL PACIENTE?

  45. Debe: • hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente • describir lo sucedido • pedir EXCUSAS y reconocer el daño • ofrecer AYUDA • expresar que se evitará el error en lo futuro

  46. ¿ QUÉhacer para REDUCIR ERRORES?

  47. No existe la perfección humana

  48. “Puede ser parte de la naturaleza humana errar, pero también crear soluciones...” (To Err is Human....IOM 1999)

  49. El punto es: NO culpar, identificar las causas y tratar de corregirlas con el fin de mejorar la atención médica

  50. DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES 1 CONOCER y RECONOCERqueexisteel problema -REVELAR EL ERROR-

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