A Meta-analysis of Patellar Replacement in Total Knee Arthroplasty

1. A Meta-analysis of Patellar Replacement in TotalKnee Arthroplasty R. S. Nizard, MD, PhD*; D. Biau, MD†; R. Porcher, PhD†; P. Ravaud, MD, PhD‡; P. Bizot, MD*; D. Hannouche, MD*; and L. Sedel, MD* From the *Lariboisière Hospital; †Department of Biostatistics and Medical Informatics, Saint-Louis Hospital; and the ‡Department of Epidemiology, Biostatistics and Clinical Research, Bichat Hospital, Paris, France. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 432, pp. 196–203

2. Introdução Devido às complicações da substituição patelar na artroplastia total de joelho (desgaste do polietileno patelar, soltura do componente patelar, fratura patelar e ruptura patelar), alguns autores (Soudry et al, Picetti et al, Levitsky et al) realizaram estudos onde o componente patelar (CP) não era realizado, e recomendaram manter a patela sem a intervenção se a osteoartrose não comprometesse a cartilagem patelar em um paciente jovem, ativo e sem obesidade. Soudry M, Mestriner LA, Binazzi R, Insall JN: Total knee arthroplasty without patellar resurfacing. Clin Orthop 205:166–170, 1986. Kim et. al adicionaram as seguintes características: congruência patelofemoral normal, forma patelar normal e ausência de sinovite inflamatória ou doença cristalina. Em contrapartida, outros autores (Ranawat, Rae et al, Harwin, Larson and Lachiewicz) recomendaram a realização do CP baseados em 10 anos de resultados excelentes.

3. Introdução • Não é possível ter uma resposta definitiva a partir destes estudos prévios • Os estudos randomizados possuem resultados diferentes e conclusões variáveis quanto a necessidade do procedimento patelar e o presente artigo propõe a meta-análise destes estudos analisando os seguintes resultados: • Reoperações por problema patelar • Dor anterior no joelho • Avaliação do joelho por escores • Capacidade de subir escadas • Satisfação do paciente

4. Material e Métodos • Estudos randomizados realizados entre janeiro de 1966 e agosto de 2003 comparando a retenção da patela com a substituição patelar na artroplastia total de joelho • Foram inclusos estudos onde o paciente tivesse indicação de artroplastia total de joelho independente da etiologia. Não houve restrição quanto ao modelo da prótese • No grupo controle incluiu-se a ressecção de osteófitos, perfuração óssea, preparação ou remoção da cartilagem • Critérios de exclusão: estudos com FU < 1 ano, < 10 pacientes em cada grupo, FU < 80% dos pacientes

6. Material e Métodos • Os resultados foram separados em: • 1) Avaliações centradas no paciente (International Knee Society, Hospital for Special Surgery), avaliações centradas na patela (dor anterior no joelho, capacidade de subir escadas ou de se levantar da cadeira, ou escores compostos incluindo estes diferentes parâmetros) e satisfação do paciente • 2) Complicações relativas à articulação patelofemoral: necessidade secundária da realização do componente patelar, revisão para soltura do componente patelar, cirurgia de revisão para fratura patelar

7. Os resultados foram avaliados quanto à sua comparabilidade através de testes de homogeneidade e heterogeneidade e submetidos à análise de modelo fixo ou randomizado Foram avaliados o risco relativo e o intervalo de confiança 95% Material e Métodos

8. Resultados

11. Resultados 12 trabalhos com 1490 joelhos 753 joelhos no grupo sem substituição patelar 737 joelhos no grupo com substituição patelar 6 estudos para joelhos somente com osteoartrose 1 estudo para joelhos somente com AR 5 estudos para ambos os grupos 10 tipos diferentes de próteses foram utlizadas A liberação do retináculo lateral teve porcentagem variada, chegando a 93,5% As caracerísticas do componente patelar diferiram quanto ao formato, presença de metal-back e modo de fixação (cimentado ou não)

12. Resultados menor risco de reoperação na substituição patelar RR 0,43 (95% IC, 0,27-0,71; p 0,0008)

13. Resultados • Quando a análise se limita aos três melhores estudos a diferença permanece significante RR 0.45; IC 95%, 0.24-0.82; p=0.01 • A significância é mantida quando a análise é limitada aos estudos somente com osteoartrose RR 0.48; IC 95%, 0.27-0.86; p=0.01 • Os resultados deste parâmetro foram considerados homogêneos pelo teste de heterogeneidade

14. Resultados

15. Resultados

16. Resultados • Não foi possível concluir diferenças significativas no International Knee Society function score (IKS), Hospital for Special Surgery (HSS) • Observou-se menor dor ao subir escadas com a substituição patelar RR 0.43 IC 95% 0.22-0.83 p_0.01 • Não houve diferença significativa da satisfação entre os grupos comparados

17. Resumo dos Resultados

18. Discussão • A necessidade da substituição patelar na ATJ não é clara a partir de estudos randomizados individuais • Limitações do estudo • Diferentes cirurgiões com experiência diferente • Próteses diferentes no fêmur e na patela (8/10) • Patela em condições diferentes quando a artroplastia é realizada • Técnicas diferentes para a patela sem substituição • Grupos com diagnóstico inicial diferente • 2 estudos analisaram somente pacientes submetidos à protese bilateral, os outros incluiram procedimentos unilaterais e bilaterais • O > FU de 70.5 meses • Aparentemente há vantagens em substituir a patela na artroplastia total de joelho