Immunomodulation par les corticostéroïdes et anti-TNF Pr Philippe Gaudin

1. Immunomodulation par les corticostéroïdes et anti-TNF Pr Philippe Gaudin Service de Rhumatologie CHU Hôpital Sud Grenoble 12 Juin 2006

2. Cortico-stéroïdes

3. Complications infectieuses • Diminution résistance agents infectieux • Facteurs impliqués • Dose, durée • Pathologie sous-jacente • Affections et traitements associés • Hospitalisation • Antécédents infectieux (tuberculeux) • Posologie minimale, durée minimale

4. Méta-analyse • 4200 patients, 46 ans (25-75) • Infections : 13% (CS) / 8% (témoins) • Si dose < 20 mg/j, RR = 1,3 • Si dose 20-40 mg/j, RR = 2,1 Stuck Rev Infect Dis 1989

5. Anti-TNF

6. "anciens“ Infliximab (Remicade®) PR-SA-RPso-Pso-MDC Etanercept (Enbrel®) PR-AJI-Pso-RPso-SA Adalimumab (Humira®) PR-RPso-SA Anakinra (Kineret®) PR “nouveaux“ Rituximab (Mabthera®) lymphomes folliculaires de stade III-IV, lymphome non hodgkinien agressif diffus à grandes cellules B, CD20 positif. Tocilizumab-MRA Belimumab Abatacept Alefacept AMG 108 … Les outils

7. Anti-TNF Antibody Therapyin Rheumatoid Arthritis and the Riskof Serious Infections and MalignanciesSystematic Review and Meta-analysis ofRare Harmful Effects in Randomized Controlled Trials Tim Bongartz, MD Alex J. Sutton, PhD Michael J. Sweeting, MSc Iain Buchan, MD, MFPH Eric L. Matteson, MD, MPH Victor Montori, MD, MSc JAMA, May 17, 2006—Vol 295, No. 19 2275

8. JAMA, May 17, 2006—Vol 295, No. 19 2275

9. JAMA, May 17, 2006—Vol 295, No. 19 2275

10. JAMA, May 17, 2006—Vol 295, No. 19 2275

11. JAMA, May 17, 2006—Vol 295, No. 19 2275

12. Recherche sur les Anti-TNF et Infections Opportunistes - RATIO • Au 15 janvier 2006, 179 cas nous ont été déclarés et 146 cas ont été retenus : • 57 infections bactériennes graves (56 patients) • 30 arthrites, dont 13 sur matériel (et 17 sans) et 11 avec septicémie (et 17 sans) • 24 septicémies (septicémies sans arthrite, fasciite ni méningite) • 3 fasciites • 0 méningite

13. Recherche sur les Anti-TNF et Infections Opportunistes - RATIO • 73 infections opportunistes (70 patients) • 24 tuberculoses • 15 viroses (10 zonas, 2 infections à CMV, 2 varicelles, 1 herpès cutané) • 13 légionelloses • 3 listérioses • 3 pneumocystoses (dont 1 chez un patient VIH+) • 3 mycobactérioses atypiques (m. kansasii et m. avium) • 2 nocardioses (1 pulmonaire, 1 sous-cutanée) • 2 leishmanioses (1 viscérale, 1 cutanées) • 2 salmonelloses (s. enteritidis et s. non typhique species) • 4 mycoses systémiques (4 aspergilloses dont 1 digestive et 1 du sinus maxillaire) • 2 tuberculoses ou mycobactérioses atypiques (non déterminées encore)

14. Recherche sur les Anti-TNF et Infections Opportunistes - RATIO • 16 lymphomes • 3 maladies de Hodgkin • 12 lymphomes non hodgkiniens • 7 lymphomes B diffus à grandes cellules • 3 lymphomes T • 1 lymphoblastique type T • 1 type MALT • 1 lymphome sans précision pour l’instant

16. Tuberculose et anti-TNF • Des cas de tuberculose ont été observés avec l’ensemble des anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab) • Avant instauration d’un traitement par anti-TNF, tous les patients devraient faire l’objet d’une recherche d’infection tuberculeuse latente • Si tuberculose latente, mise en oeuvre d’une prophylaxie anti-tuberculeuse appropriée avant d’initier un traitement anti-TNF

17. ! Infliximab et etanercept : tuberculoses et infections sévères (FDA) Origine déclarative  grande prudence dans l’interprétation ACR 2003 - D’après Ruderman (541)

18. Survenue tuberculosepatients sous Remicade • 75% au cours des 3 premières perfusions, 97% au cours des 6 perfusions

19. Pulmonary 59%Cavitary 68%Miliary 32%Disseminated 47% Extrapulmonary 55% Extrapulmonary, not disseminated 50% Extrapulmonary, disseminated 50% Unknown 11% Tuberculoses n=300

21. Le visage des RI ?