Flowchart for tryksårsscreening, forebyggelse, pleje og behandling af tryksår

1. Flowchart for tryksårsscreening, forebyggelse, pleje og behandling af tryksår Alle patienter trykssårscreenes ved indlæggelsen (Adhoc-skema m. orange kant) Alle patienter ligger rutinemæssigt på Pentaflex-madras, som er trykaflastende. • Vejledning: • Den bevidsthedssvækkede, immobile patient med erhvervet hjerneskade vil have tendens til at øge tonus og blive motorisk urolig i søgen efter omverden, hvis underlaget er for ustabilt. Derfor er det uhensigtsmæssigt at vælge luftmadras. Det indebærer særligt fokus på tryksårsforebyggelse og pleje/behandling af eksisterende tryksår. Den fortrykte plejeplan er tilrettet afdelingens patientgruppe. • Patient med Diabetes er i særlig risiko for at danne tryksår. Derfor sikres dokumentation af sygeplejen via fortrykt plejeplan. • Sårjournal • Består af 4 ark: • Såranamnese • Sårstatus- mål • Sårplan • Sårvurdering Vejledning til sårjournal ligger i rød kasse ved sårdokumenterne. Adhoc-score ml. 5-11 = middel til høj risiko Alle patienter med Diabetes Adhoc-score mindre end 4 = lav risiko Opstart fortrykt plejeplan ’Hud og væv/ Tryksår’ under pkt. 6 i sygeplejejournal Ingen tiltag. Rescreening ved akut sygdomsforværring, tab af BMI eller sengeleje mere end 20 timer / døgn Hvis der konstateres trykspor eller tryksår skal sårjournal oprettes som en del af plejeplanen ’Hud og væv/tryksår under pkt. 6 i sygeplejejournal. Godkendt af dokumentationsgruppen: D. 8.sept. 2011 Rev. senest:: sept. 2013 Ansvarlig: Klin. oversygeplejerske Kirsten Givard.