Maciej R. Krawczyński 1 Katedra i Zakład Genetyki Medycznej

1. Diagnostyka i poradnictwo genetyczne u pacjentów z genetycznie uwarunkowanymi chorobami oczu Maciej R. Krawczyński 1Katedra i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, 2Centrum Genetyki Medycznej „Genesis” w Poznaniu

2. Oftalmogenetyka w liczbach • 1272 choroby dziedziczne, związane z patologią oka: • 1045–znany fenotyp i znany gen; • 129 –znany fenotyp i dziedziczenie jednogenowe; • 98 –znany fenotyp o podejrzewanym dziedziczeniu mendlowskim. • w latach 2006-2013 – ponad 1000 poradoftalmogenetycznych (tj. średnio 130 rocznie): • 2006-2008 – około 100 rocznie; • 2009-2010 – około 125 rocznie; • 2011-2013 – około 170 rocznie;

3. Poradnictwo genetyczne (1) • Kliniczne i społeczne konsekwencje genetycznie uwarunkowanych chorób oczu są bardzo poważne, a dla większości z nich nie ma skutecznego leczenia. • W tej grupie chorób szczególnego znaczenia nabieraprofilaktyka, obejmująca szerokie i profesjonalne poradnictwo genetyczne.

4. Poradnictwo genetyczne (2) • Każdy pacjent (rodzina)z rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą uwarunkowaną genetycznie,powinien uzyskać poradę genetyczną. • Ogółem,2-3%populacji ogólnejpowinno choć raz w życiu otrzymać poradę genetyczną. • Porady genetycznejmoże udzielić lekarz każdej specjalności, ale musi być ona profesjonalna i oparta na aktualnej wiedzy!

5. Cele poradnictwa genetycznego • Przedstawienie podstawowych faktów medycznychdotyczących choroby dziedzicznej; • Pomoc pacjentowi w zrozumieniu genetycznych i niegenetycznych aspektów choroby, ryzyka genetycznego i opcji planowania rodziny; • Pomoc okulistom i innym specjalistom w wyborzeoptymalnego sposobu działania, uwzględniającego specyficzne potrzeby i oczekiwania pacjentów; • Zapewnienie właściwego nastawienia względem chorego członka rodziny i ryzyka genetycznego.

6. Fazy diagnostyki i poradnictwa genetycznego • Wstępna ocena problemu i oczekiwań pacjenta. • Ocena fenotypu i sytuacji klinicznej. • Wywiad rodzinny i analiza rodowodu. • Wybór dodatkowych badań diagnostycznych. • Rozpoznanie przyczynowe. • Określenie ryzyka genetycznego. • Porada genetyczna z wydaniem karty informacyjnej. • Ocena efektów poradnictwa.

7. Wstępna ocena problemu i oczekiwań pacjenta • Jaka jest przyczyna wizyty ? • Jak jest wiedza pacjenta na temat choroby ? • Jakie są oczekiwania pacjenta: • Postawienie/sprecyzowanie rozpoznania ? • Potwierdzenie rozpoznania ? • Wyjaśnienie przyczyn choroby ? • Określenie ryzyka genetycznego ? • Zaproponowanie leczenia lub rehabilitacji ?

8. Ocena fenotypu i sytuacji klinicznej • dokładny wywiad prekoncepcyjny, ciążowy i okołoporodowy (mutageny, teratogeny); • pierwotny fenotyp pacjenta – pierwsze objawy, wcześniejsze problemy zdrowotne i wyniki badań; • aktualny fenotyp pacjenta; • okulistyczny; • ogólny; • fenotyp rodziców, rodzeństwa, krewnych.

9. Wywiad rodzinny i analiza rodowodu • wiarygodne i kompletne dane; • archiwalne dokumenty i fotografie; • informacje o przynajmniej 3 pokoleniach; • wykreślenie i analiza rodowodu; • powtarzalność rodzinna: • przypadek sporadycznyczy mnogi ? • sposób dziedziczenia ?

10. Wybór dodatkowych badań diagnostycznych • kliniczne– okulistyczne ? • elektrofizjologia (ERG, EOG, VEP) ? • obrazowanie (AF, FA, ICG, OCT, MR) ? • cytogenetyczne ? • molekularne ? • gen znany czy nieznany ? • jeden gen czy wiele możliwych genów ? • mutacje znane czy nieznane ? • dostępność i koszt badań ?

11. Rozpoznanie przyczynowe • ma kluczowe znaczeniedla wszystkich dalszych etapów poradnictwa genetycznego ! • oparte na: • wiedzy i doświadczeniu; • wynikach badań dodatkowych; • danych z aktualnego piśmiennictwa fachowego; • informacjach z elektronicznych baz danych. Uwaga! • Zawsze lepiej jest pozostawić problem nierozwiązany,niż „na siłę” stawiać niepewne rozpoznanie.

12. Określenie ryzyka genetycznego Niezbędne warunki: • prawidłowe rozpoznanie przyczynowe; • prawidłowe wnioski z analizy rodowodu; • aktualne dane z piśmiennictwa i baz danych; Uwaga ! • Nie ma „ogólnego” ryzyka lub predyspozycji do chorób genetycznych. Ryzyko genetyczne zawsze odnosi się do konkretnej jednostki klinicznej.

13. Porada genetyczna (1) Zgodna z zasadami poradnictwa genetycznego: • odpowiedni czas i okoliczności; • krótko po ustaleniu rozpoznania; • razem dla obojga rodziców chorego dziecka; • z dużą dozą cierpliwości, taktu i swobodą czasową; • indywidualnie dla każdego pacjenta i rodziny; • zawsze z praktycznymi i medycznymi zaleceniami, a niekiedy z zapewnieniem opieki psychologicznej.

14. Porada genetyczna (2) • Przedstawienie aktualnego stanu wiedzy dotyczącego: • rozpoznanej choroby dziedzicznej; • dostępnych opcji działania; • Poradnictwo „niedyrektywne” • bez rad i sugestiiw odniesieniu do planowania rodziny, diagnostyki prenatalnej itp.! • Z poszanowaniem wszystkich decyzji rodziny.

15. Porada genetyczna (3) • Zawsze musimy upewnić się, że rodzina ryzykazrozumiała istotęporady genetycznej i wartość ryzyka genetycznego. • W przypadkach nosicielstwa chorób recesywnych, poradnictwo musi likwidowaćrodzicielskie poczucie winy, wstydu czy niepełnowartościowości.

16. Porada genetyczna (4) • Niekiedy pojedyncza porada nie wystarcza, i zawsze musimy być gotowi na kolejne spotkania z rodziną ryzyka genetycznego. • Ważne jest wydaniekarty informacyjnej ze wszystkimi danymi dotyczącymi ryzyka genetycznego i opcji działania (rodziny często bezwiedniezniekształcają treść porady).

17. Ocena efektów poradnictwa • udzielenie porady nie kończy kontaktów z rodziną ryzyka genetycznego; • rodzina jest proszona oinformowanie o swoich decyzjachi ich efektach, a zwłaszcza o skutkach planowania rodziny i diagnostyki prenatalnej; • młodzi dorośli wraz z partnerami wymagają ponownej wizyty i porady.

18. Specyfika poradnictwa oftalmogenetycznego (1) • różnorodność genetycznych przyczyn chorób oraz przenikanie się fenotypów sprawia, że w przypadkach sporadycznych określenie ryzyka genetycznego bywa trudne; • mały odsetek informatywnych badań genetycznych (ok. 30-40%); • obraz kliniczny choroby (np. RP, CSNB) może odzwierciedlać typ dziedziczenia.

19. Specyfika poradnictwa oftalmogenetycznego (2) • wielopokoleniowe rodziny – brak dostępności niektórych krewnych lub dokumentacji medycznej; • specyficzne i złożone objawy chorobowe - konieczna współpraca z innymi specjalistami; • różnorodna ekspresja, możliwe fenokopie, genokopiei przypadki nietypowewymagają doświadczenia i doboru odpowiednich badań; • w niektórych przypadkach – brak rozpoznania.

20. Specyficzne potrzeby pacjentów (1) • znajomość naturalnego przebiegu choroby (zwł. rokowania wzrokowego) determinuje plany życiowe, wybór szkoły i zawodu; • dla wielu dorosłych pacjentów, znajomość ryzyka genetycznego jest ważniejsza, niżich własne, dalszerokowanie wzrokowe (planowanie rodziny).

21. Specyficzne potrzeby pacjentów (2) • często trzeba łagodzić rodzicielskie poczucie winy (rodzice chorzy lub nosiciele); • niekiedy konieczne jest wsparcie psychologiczne; • zawsze musimy dawać nadzieję (ale nie fałszywą !) odnośnie przyszłych perspektyw na leczenie i rehabilitację; • konieczne ostrzeganie przed zagrożeniami.

22. Specyficzne potrzeby pacjentów (3) • regularne kontrole okulistyczne, nawet jeśli nie ma skutecznego leczenia; • skierowanie na rehabilitację wzrokową; • pilne leczenie okulistycznych powikłań choroby (np. zaćmy lub CME w przebiegu RPlub CNV w przebiegu choroby Besta); • skierowanie do innych specjalistów, aby diagnozować i leczyć możliwe problemy pozaoczne (np. zespoły Ushera, Alströma, Bardeta-Biedla, Sticklera, Marfana itp.)

23. Jaki model poradnictwa genetycznego w oftalmogenetyce? • Okulista przeszkolony w genetyce klinicznej ? • Genetyk kliniczny przeszkolony w okulistyce ? • Współpraca dwóch specjalistów ?

24. Dziękuję za uwagę !