Academic

1. Academic การค้นหาและวัดอัตราเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์โดยใช้ Trigger Tool จัดทำโดย นสภ.พิชญาภรณ์ ศรีคำ Griffin FA, Resar RK. The Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events. IHI 2007:1-44.

2. Outline • ความเป็นมาและเหตุผลของ Trigger Tool • คำจำกัดความ -Trigger -เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ -ระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น • ระดับความรุนแรง • วิธีการใช้ Trigger Tool

3. ความเป็นมาและเหตุผลของ Trigger Tool • ที่ผ่านมาการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มักจะมุ่งเน้นการรายงานความผิดพลั้งหรือความคลาดเคลื่อน (error)ที่เกิดขึ้น • พบว่าการรายงานอุบัติการณ์ครอบคลุมเพียง 10-20% ของ error และไม่ค่อยเกิดอันตรายกับผู้ป่วย ดังนั้นจึงจำเป็นที่โรงพยาบาลจะต้องมองหาวิธีการที่ได้ผลกว่าในการค้นหาเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย และดำเนินการปรับเปลี่ยนกระบวนการทำงานเพื่อลดอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย

4. Trigger Tool • IHI ได้นำเสนอ “The Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events” เพื่อเป็นแนวทางการทบทวนเวชระเบียนย้อนหลังโดยใช้ triggerเป็นจุดเริ่มต้นของการค้นหาการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น

5. คำจำกัดความ • Trigger • เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ • ระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น

6. ความหมายของ Trigger • ตัวกระตุ้น • ตัวจุดประกาย • ตัวส่งสัญญาณ • สิ่งบอกเหตุ ตัวอย่างที่คุ้นเคย: • เมื่อแพทย์สั่งหยุดยาและสั่งยาแก้แพ้ ทำให้เภสัชกรสงสัยว่าผู้ป่วยอาจจะแพ้ยา

7. Trigger • หมายถึง ลักษณะ กระบวนการ เหตุการณ์ หรือผลลัพธ์บางประการที่สามารถค้นหาหรือมองเห็นได้ง่าย และมีความสัมพันธ์กับโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) ในการดูแลผู้ป่วย

8. การจัดกลุ่ม trigger เป็น 6 modules • Care module In-Hospital Stroke ให้ประเมินสาเหตุของการเกิด stroke เหตุการณ์อาจจะเป็นภาวะแทรกซ้อนของการทำหัตถการ หรือการรักษาที่นำมาสู่ stroke • Medication module -INR > 6 มองหาว่ามีเลือดออกมาจาก over-anticoagulation หรือไม่ -Glucose Less than 50 mg/dlไม่ใช่ว่าผู้ป่วยทุกรายที่มีระดับน้ำตาลต่ำจะมีอาการ ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการก็อาจจะไม่มีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ให้ทบทวนการใช้ insulin หรือยาลดน้ำตาลที่นำมาสู่การมีอาการ

9. Surgical module Return to Surgery การผ่าตัดซ้ำเป็น trigger ซึ่งควรกระตุ้นให้มีการตรวจสอบว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นเนื่องจากการผ่าตัดครั้งที่แล้วหรือไม่ เช่น การมีเลือดออกจากการผ่าตัดครั้งแรกซึ่งต้องเข้าไปผ่าตัดซ้ำเพื่อหยุดเลือด • Intensive care module Readmission to the Intensive Care Unit การกลับเข้านอน ICU ซ้ำแสดงถึงโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่หอผู้ป่วยหรือจากนอกโรงพยาบาล ให้มองหาความสัมพันธ์กับสาเหตุ เช่น การเกิด pulmonary edemaซึ่งเป็นผลจากการให้น้ำมากเกินไปหรือจากการสำลัก

10. Perinatal module Infant Serum Glucose < 50 mg/dl บันทึกอาการและอาการแสดงอาจจะพบในของพยาบาล เช่น ซึม, ตัวสั่น, ทุรนทุราย,ซึ่งในกรณีเหล่านี้ถือว่าเป็นอันตรายที่เกิดขึ้น • Emergency department module Readmission to the ED within 48 Hours ให้มองหาการวินิจฉัยโรคที่ผิดพลาด อันตรกิริยาของยา การติดเชื้อ หรือสาเหตุอื่นๆ ซึ่งนำผู้ป่วยกลับมาที่ห้องฉุกเฉิน Time in ED Greater than 6 Hours การอยู่ในห้องฉุกเฉินเป็นเวลานานแสดงให้เห็นถึงประเด็นการจัดการไหลเวียนผู้ป่วยในโรงพยาบาล ซึ่งอาจจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อผู้ป่วยได้

11. ความสัมพันธ์ระหว่าง Trigger กับ AE • Trigger คือ การพบเหตุการณ์ที่เป็นสภาวะล่อแหลมที่อาจจะเกิด AE แต่ก็มิได้เกิด AE เสมอไป • ผู้ป่วยแต่ละรายอาจพบ 1 Trigger หรือหลาย Trigger หรือไม่พบเลย ก็ได้ • ในแต่ละ Trigger อาจพบหลาย AE หรืออาจไม่มี AE ก็ได้ • Trigger บางตัวก็เป็น AE ในตัวเองด้วย • เมื่อพบ Trigger ตัวใดให้ทบทวนหา AE ที่สัมพันธ์กันก่อน แล้วค่อยมองหา AE อื่นๆ

12. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ • IHI: การบาดเจ็บทางร่างกายโดยไมได้ตั้งใจ เป็นผลมาจากการดูแลรักษาส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวัง รักษา หรือนอน รพ.เพิ่มขึ้น หรือทำให้เสียชีวิต • WHO: เหตุการณ์ทีก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เกิดความสูญเสียทางร่างกายหรือการทำหน้าที่ ซึ่งอาจจะเป็นการเสียชีวิต การเจ็บป่วย การบาดเจ็บ ความทุกข์ทรมาน ความพิการ ทางร่างกาย สังคม หรือจิตใจก็ได้ • Thai HA: การบาดเจ็บ อันตราย หรือภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลจากการดูแลรักษา มิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของโรค ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น หรืออวัยวะในร่างกายต้องสูญเสียการทำ หน้าที่

13. ระดับความรุนแรง • IHI ได้นำวิธีการแบ่งระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยาที่ NCC MERP กำหนดขึ้นมาประยุกต์ใช้ โดยเลือกนับเฉพาะเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตราย (harm) ต่อผู้ป่วยเท่านั้น ไม่ว่าเหตุการณ์นั้นจะเป็นผลจากความผิดพลั้งหรือไม่ก็ตาม

14. อันตราย (harm) • คือ การสูญเสียโครงสร้างหรือการสูญเสียการทำหน้าที่ของร่างกายหรือจิตใจ ซึ่งอาจเป็นการสูญเสียชั่วคราวหรือถาวรก็ได้

16. ระดับของอันตราย (NCC MERP Index) • Category E:อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้การรักษา • Category F:อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วย ต้องให้นอนโรงพยาบาล หรือ ต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น • Category G:อันตรายถาวรต่อผู้ป่วย • Category H:อันตรายรุนแรงถึงขั้นต้องให้การรักษาเพื่อช่วยชีวิต • Category I: ผู้ป่วยเสียชีวิต

17. วิธีการใช้ Trigger Tool เพื่อการทบทวนเวชระเบียน

18. ขั้นตอนในการดำเนินการขั้นตอนในการดำเนินการ • 1. กำหนดช่วงเวลาของการวิเคราะห์ข้อมูล เช่น 2 สัปดาห์ หรือ 1 เดือน ซึ่งควรจะมีการทำอย่างต่อเนื่องอย่างน้อยทุก 3 เดือน • 2. กำหนดแหล่งข้อมูลและ trigger ใช้วิธีการสุ่มเลือกเวชระเบียน หรือเกณฑ์คัดกรองที่จะค้นหา high risk chart • 3. นำเวชระเบียบที่ได้รับการสุ่ม หรือนำ high risk chart มาทบทวนเพื่อพิจารณาว่ามีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่ อันตรายที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยอยู่ในระดับใด

19. ขั้นตอนในการดำเนินการ(ต่อ)ขั้นตอนในการดำเนินการ(ต่อ) • 4. วิเคราะห์ข้อมูลเพื่อคำนวณอัตราการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อพันวันนอน และวิเคราะห์ระดับความรุนแรงของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ • 5. สรุปลักษณะการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เพื่อใช้ประโยชน์ในการสร้างความตระหนักและการพัฒนาบุคลากร

22. การทบทวนเวชระเบียน

23. การทบทวนเวชระเบียน • 1. ทบทวนเวชระเบียนอย่างน้อย 20 ฉบับต่อเดือนสำหรับแต่ละโรงพยาบาล และสามารถกระจายการทบทวนออกไปได้ • 2. ใช้วิธีการสุ่มเลือกเวชระเบียน โดยเลือกจากเวชระเบียนของผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง เมื่อเลือกผู้ป่วยมาได้แล้ว ควรพิมพ์รายการมาโรงพยาบาลทุกครั้งของผู้ป่วยรายนั้นออกมา

24. กระบวนการทบทวนเวชระเบียน(ต่อ)กระบวนการทบทวนเวชระเบียน(ต่อ) • 3. ทบทวนเฉพาะเวชระเบียนที่มีการบันทึกสมบูรณ์แล้ว ควรเลือกผู้ป่วยที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาลไปแล้วไม่น้อยกว่า 30 วันเพื่อให้สามารถตรวจพบ readmission ภายใน 30 วันได้ • 4. ใช้เวลาในการทบทวนเวชระเบียนแต่ละฉบับไม่เกิน 20 นาที • 5. ควรให้ผู้ทบทวนที่มีประสบการณ์เป็นผู้ฝึกให้แก่ผู้ทบทวนมือใหม่ การทบทวนควบโดยทั้งผู้มีประสบการณ์และมือใหม่สำหรับเวชระเบียน 20 ฉบับแรกของมือใหม่ และช่วยตอบข้อสงสัยต่างๆ จะช่วยให้เกิดมาตรฐานในการทบทวนดีขึ้น

25. 6. กระบวนการทบทวน • ก) การให้รหัสเมื่อจำหน่าย(โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน การวินิจฉัยโรคบางอย่าง) • ข) บันทึกสรุปจำหน่าย(มองหาสรุปการประเมินและการรักษาที่เฉพาะเจาะจงระหว่างนอนโรงพยาบาล) • ค) คำสั่งการใช้ยาของแพทย์และบันทึกการให้ยา (MAR) • ง) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • จ) บันทึกการผ่าตัด • ฉ) บันทึกทางการพยาบาล • ช) progress note ของแพทย์ • ซ) ถ้ามีเวลาพอ อาจจะดูส่วนอื่นของเวชระเบียน เช่น บันทึกการซักประวัติ ตรวจร่างกาย • การปรึกษา

26. IHI Trigger

27. Thai HA Trigger

30. Thank You