QUALE ALIMENTAZIONE PER L’INFANZIA?

1. QUALE ALIMENTAZIONE PER L’INFANZIA? Corso di aggiornamento per farmacisti 06/10/2010. Dottoressa Laura Menzio Pediatra di Famiglia

2. L’ ALIMENTO DI ELEZIONE PER IL PRIMO ANNO DI VITA DEL BAMBINO E’ IL LATTE MATERNO: LA NATURA L’HA SCELTO PER NOI Ha effetti Protettivi e Preventivi a breve, medio e lungo termine, non esiste altro latte simile in natura.

3. BENEFICI PER LA SALUTE DEL BAMBINO Heinig MJ PediatrClin North Am 2001 Armstrong J Lancet 2002Perez-Bravo EJ MolMed 1996 Horwood LJ Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2001 • Riduce l’incidenza e la gravità di molte malattie infettive • Effetto protettivo sullo sviluppo di obesità • Riduce l’incidenza di diabete mellito (tipo I e II) • Migliora lo sviluppo neuro-comportamentale • Riduce il rischio di sviluppare allergie Oddy WH J Asthma 2004)

4. “L’allattamento al seno è parte integrante del processo riproduttivo”: • esso costituisce l’alimentazione naturale ed ideale per il neonato e apporta allo sviluppo del bambino basi biologiche ed affettive ineguagliabili; • la società ha dunque il dovere di promuovere l’allattamento al seno e di proteggere le donne gravide e quelle che allattano, contro ogni tipo d’influenza esterna che potrebbe comprometterlo. • Dichiarazione congiunta UNICEF – OMS Ginevra ottobre 1979

5. Latte vaccino e Latte Formulato: I Latti sono tutti uguali ? Come scegliere e perché ?

6. I LATTI FORMULATI DI INIZIO E DI SEGUITO NON SONOTUTTI UGUALI DAL PUNTO DI VISTA ……….. • NUTRIZIONALE, • FUNZIONALE, • BIOCHIMICO, • ORGANOLETTICO, • PRATICO La formulazione dei latti per l’infanzia

7. In mancanza di latte materno: • importante somministrare al lattante una formula artificiale • evitare l’introduzione di latte vaccino nel primo anno di vita. Se manca il latte della mamma …… FACENDO RIFERIMENTOAL LATTE MATERNO LE COMMISSIONI EUROPEE (ESPGHAN,EFSA ECC … ) HANNO FORNITO RANGE DI COMPOSIZIONE ABBASTANZA AMPI ENTRO CUI SONO COMPRESI I LIVELLI DEI COMPONENTI ( NUTRIENTI E NON ) DELLE FORMULE ATTUALMENTE IN COMMERCIO NEI PAESI UE.

8. Tali formule sono quindi in grado di soddisfare meglio le esigenze nutrizionali rispetto all’utilizzo del latte vaccino per:-il minor apporto di proteine-il maggior apporto di acidi grassi essenziali e ferro -il potenziale minorecarico renale di soluti. • Le modificazioni della composizione del latte vaccino, fonte di partenza delle formule adattate, • riguardano soprattutto: • la quantità di proteine e sali minerali • che vengono ridotti, • la qualitàdi grassi e zuccheri.

9. Composizione delle formule • “I fattori funzionali”: • presenti nel latte materno • non importanti per la • nutrizione • la loro aggiunta nelle formule artificiali è utile per riprodurre i vantaggi che il latte materno • fornisce agli allattati al seno. Gli studi sulla reale composizione del latte materno hanno in realtà meglio definito i “fabbisogni reali” del lattante, suggerendo ulteriori variazionida apportare alle formule.

10. Concetto di Nutrienti Funzionali • Possibilità di modulare con un intervento nutrizionale non solo la crescita, ma anche gli aspetti qualitativi della crescita: • performance psico-intellettiva • resistenza alle infezioni • prevenzione delle allergie. …. al concetto di formula come sostituto obbligato del latte vaccino per l’allattamento non materno si va oggi sostituendo quello di alternativa al latte materno quando questo non sia disponibile, cercando di avvicinarvisi per gli effetti funzionali positivi attraverso l’aggiunta di composti selezionati.

11. Dal Latte Vaccino alle Formule Adattate più recenti : … STORIA DI UN PERCORSO SCIENTIFICO …..

12. Mai prima dei 12 mesi! E’ documentato scientificamente che il latte vaccino è sconsigliato nella prima infanzia (sino ai 12 mesi), ma molte madri lo somministrano già a partire dai 7-8 mesi raccomandazione dell’American AcademyofPediatrics (AAP), del Ministero della Salute, della Società Italiana di Pediatria (SIP); della Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN) 2 Giovannini M, Riva E, Banderali G et al. Feeding practices of infants through the first year of life in Italy. ActaPaediatr 93: 492-497,

13. Dai 12 ai 36 mesi Molti studi scientifici hanno ormai sottolineato i “rischi e le perplessità “ relativi a deficit ed eccessi di micronutrienti derivati ….. dall’assunzione di latte animale sino ai 24-36 mesi di vita! 1 Aggett PJ, Haschke F, Heine W et al. Committee report: childhood diet and prevention of coronary heart disease. ESPGAN Committee on Nutrition. European Society ofPediatricGastroenterology and Nutrition. J PediatrGastroenterolNutr 19 (3): 261-9, 1994.

14. Carenza di ferro “In Europa la carenza di ferro nell’ infanzia è considerata uno dei principali deficit nutrizionali” Secondo il Position Statement del 2002 ne soffre il 42% dei bambini con meno di 5 anni nei paesi in via di sviluppo, “il 17-20% di quelli dei paesi industrializzati “ Neonati e bambini sino a 36 mesi sono particolarmente a rischio anemia per le esigenze di un organismo in rapida crescita.

15. Dati carenza di ferro 1 C. Male et al., Acta Pediatrica 90: 492-498, 2001, Euro GrowthStudy

16. DATI CARENZA DI FERRO • La carenza di ferro (a partire dai sei mesi di vita) può avere conseguenze sullo sviluppo cerebrale: • il ferro è presente nella materia bianca. • svolge un ruolo: • nella trasmissione dei segnali nervosi • nella formazione di mielina (la guaina delle cellule cerebrali).

17. Ferro: 0.3 – 1.3 mg/100 kcal • Livelli di assunzione più bassi (rispetto a precedenti • indicazioni) sufficienti per i fabbisogni del lattante • Tassi di assorbimento del ferro più elevati dalle • moderne formule, e comparabili a quelli del ferro • dal latte materno (15-20%) • Col livello minimo proposto si calcola un • assorbimento 4-10 volte superiore comunque • rispetto all’allattato al seno • Rischi potenziali associati ad assunzioni di ferro elevate: • minore tasso di crescita in lunghezza, • incidenza più elevata di diarrea e (marginalmente) di • infezioni respiratorie alte • Incremento di ferro nei depositi : rischio ossidativo?

18. Ivalori ….. Per ogni mese di nutrizione con latte vaccino si verifica un calo di 2 g/l nella quantità di emoglobina 1 C. Male et al., Acta Pediatrica 90: 492-498, 2001, Euro GrowthStudy

19. Equivalenza tra alimenti relativa al fabbisogno di ferro nella prima infanzia

20. E ANCORA NEL LATTE VACCINO TROVIAMO: • Eccesso di proteine con rischio di obesità • Carenza di LC-PUFA e di Acidi Grassi Essenziali • Carenza di Vitamine • Eccesso di Sali Minerali • Eccesso di Grassi Saturi

21. TABELLA CARENZE

23. In mancanza di latte materno quale Formula? I latti formulati sono tutti uguali? Come posso orientare la mamma nella scelta e perché?

24. Le formule non possono ricopiare la composizione biochimica del latte materno. • I dati sulla composizione del latte umano di donna sana: • guidano per la strutturazione di una Formula per lattanti • una similarità grossolana non rappresenta un determinante adeguato ovvero un < indicatore > di Formula adeguata • e sicura per la prima infanzia. • Il latte umano presenta rimarchevoli variazioni. • Molto spesso vi sono notevoli differenze di “ biosostenibilità “ ed effetti metabolici causati dai CONTENUTI SIMILARI DI MOLTI NUTRIENTI SPECIFICI • tra latte umano e latte formulato.

25. Quale “riferimento” usare? • Spesso l’ ADEGUATEZZA della composizione di una formula per lattanti può essere determinata dalla comparsa dei suoi effetti sugli <outcomes>: • fisiologici ( esempio “ patterns di crescita”) • biochimici ( markers nel plasma ) • funzionali ( risposta immune) • Tali riferimenti dovrebbero essere uguali a quelli trovati nella popolazione di bambini sani allattati esclusivamente al seno. Riferimento: non la composizione biochimica del latte materno ma la crescita ed i markers biochimici e funzionali dell’allattato al seno

26. Scelta di una Formula per Lattanti • Una Formula per Lattanti deriva dunque da complicati studi biochimici, molecolari e dalla lunga attenzione nonché esperienza dettata dagli “outcomes”in vivo: • La prescrizione di una formula è un atto medico e la formula per lattanti deve essere considerata alla stregua di una “terapia” per coloro che non possono usufruire purtroppo del cibo che la natura ha loro riservato e che è il “latte materno”.

27. Formule : quali? • • Formule standard • • Formule di seguito • • Formule per prematuri • • Formule di crescita • • Formule per la prevenzione (ipoallergeniche-HA) • • Idrolisati per la terapia (allergie) • • Formule per i sintomi: antirigurgito • • Formule per la rialimentazione: senza lattosio

28. Formule quando? • formule speciali per i prematuri durante il ricovero … e dopo?? • formule speciali per la prevenzione ..Ipoallergeniche, HA … utilità molto discussa … • Idrolisati per la terapia ( allergie ), scientificamente “corretti”…..mah …… • Formule per la rialimentazione dopo enteriti …. Lattosio … sì o no ??? • Formule per i sintomi : antirigurgito … non eccedere … solo in caso di “accertata”patologia del giunto gastro esofageo.

29. I LATTI FORMULATI VENGONO MODIFICATI IN : • PROTEINE • LIPIDI • CARBOIDRATI • NUCLEOTIDI • PROBIOTICI • PREBIOTICI

30. ENERGIA “Anche la spesa energetica del lattante è ritenuta inferiore a quanto veniva indicato in precedenza” DENSITA’ ENERGETICA DEL LATTE MATERNO : CIRCA 65 K cal./ dl 5 – 10 % IN MENO DI QUANTO INDICATO IN PRECEDENZA

31. I latti formulati : le Proteine • Iperaminoacidemia • Stress enzimatico a livello epatico • Urea plasmatica e carico renale LM 0,9 gr./dl LV 3,3 gr./dl. Progressiva riduzione del contenuto proteico delle formule negli anni. ESPGHAN: 1,8 – 2,8 GRAMMI/100 Kcal. ( 1,2 – 1,9 grammi/dl ) Fomon 1991 : 2,2 grammi / 100 Kcal. < 3 mesi 1,6 gr./100 Kcal > 3 mesi

32. Riduzione del contenuto proteico : quali sono gli effetti qualitativi? LATTE VACCINO 18/82 siero proteine /caseina LATTE MATERNO 70/30 ( MODIFICABILE) 1 grammo proteine LV 50% cisteina Versus 65% triptofano 1 grammo proteine LM • Ridotta attività degli enzimi di transulfurazione (cistationinasi ) da metionina a taurina via cistina : rischio di deficit di cistina a prevalenza caseinica. • Rischio di deficit di triptofano.

33. Modifiche “nutrizionali “delle formule vs latte vaccino • PROTEINE • modifiche della quota proteica • modifiche del rapporto siero-proteine/caseina • migliore digeribilità, • livelli di aminoacidi circolanti • più simili a quelli dell’allattato al seno

34. Ilatti formulati : i lipidi 50% della quota calorica Funzione strutturale ( fosfolipidi ) ed energetica • LM vs LV • % insaturi/saturi: 57/43 35/65 • MCT: ca. 10% 5 -7% • ac. palmitico in posizione beta • % ac. grassi essenziali: 10 2 (18:2N-6) • Lc-Pufa • colesterolo

35. Modifiche “nutrizionali” delle formule • vs latte vaccino • LIPIDI • Modifiche della quota lipidica • meno acidi grassi saturi • Più acidi grassi mono- e polinsaturi • sviluppo di membrane, sintesi di eicosanoidi, • effetto su profilo lipoproteico. • le formule vengono addizionate di oli vegetali per l’apporto di adeguate quantità di EFA

36. I LATTI FORMULATI i carboidrati LM LV 7.0 - 7.5 g/dl 4.9-5.0 g/dL di cui: lattosio: 85-90% > 99% oligosaccaridi: 10-15% inositolo (tracce) Formule adattate: 7.0 – 7.5 g/dL Lattosio 100% Oppure Lattosio + maltodestrine

37. Modifiche “nutrizionali “delle formule • vs latte vaccino • CARBOIDRATI • Modifiche della quota glucidica • maggiore quota di lattosio : • importante fonte di energia • acidificazione fisiologica delle feci

38. Modifiche “nutrizionali” delle formule • vs latte vaccino • MICRONUTRIENTI • Modifiche della quota • e dei rapporti di micronutrienti • Migliore assorbimento di • calcio, fosforo, ferro e zinco

39. LE PRINCIPALI “MODIFICHE FUNZIONALI” APPORTATE AI LATTI FORMULATI

40. Carboidrati funzionali nelle formule • Oligosaccaridi : Prebiotici ( GOS e FOS ) • Amidi e Farine (antirigurgito ) Nucleotidi • Componenti del latte umano “essenziali” in alcune situazioni di aumentata richiesta (rapida crescita postnatale, infezioni) • I nucleotidi hanno effetti benefici sul sistema immunitario, aumentando la resistenza alle infezioni e favorendo la microflora intestinale con minori rischi di diarrea infettiva a livelli comparabili a quelli del latte materno (72 mg/L)

41. FLORA BATTERICA PER LA • PROTEZIONE DEL LATTANTE? • E’ evidente che la flora batterica intestinale • dell’allattato al seno è associata ad un insieme di • molecole di natura glicoproteica e glucidica • (…prodotti dalla fermentazione proteica con ceppi • selezionati) • La riproduzione di tali condizioni nelle formule • sembra la via più fisiologica per avvicinare • l’allattato artificialmente al “ goldstandard “ • dell’allattato al seno

42. I LATTI FORMULATI • i probiotici • “Microflora vivente che, utilizzata come supplemento nutrizionale, può influenzare positivamente l’organismo ospitante, favorendone l’ecosistema intestinale” (Fuller,1989). • Requisiti generali • provenienza intestinale • biosicurezza /assenza di patogenicità • resistenza a basso pH, succo gastrico e pancreatico

43. Lactobacillus GG, Lactobacillusreuteri, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacteriumspp, e Saccaromicesboulardii sono: “i ceppi di cui possediamo documentati effetti positivi sull’organismo” • L’attività biologica dei probiotici si esplica principalmente • attraverso la loro adesione agli enterociti che inibirebbe il • possibile attaccamento da parte dei ceppi enteropatogeni. • I probiotici sono stati impiegati con successo sia nella terapia di • forme gastroenteriche, sia nella loro prevenzione. • Alcuni ceppi probiotici sembrano in grado anche di modificare • processi infiammatori di natura allergica, secondo le • osservazioni di studi anche a medio termine (protraentesi cioè • oltre il periodo di utilizzo).

44. CONCLUSIONI • Latte materno anche durante il divezzamento • Se il latte materno viene a mancare introdurre una formula adeguata dal punto di vista nutrizionale e funzionale almeno fino al dodicesimo mese di vita: • “secondo le necessità e le caratteristiche di accrescimento del singolo lattante” e valutare l’opportunità di prescrivere un latte di crescita fino a 24/36 mesi” • Testare attentamente ogni nuovo nutriente • …… un solo tipo di formula senza la classica divisione tra “starting “ e “ follow- up” ? • Formule speciali solo in casi particolari dopo attenta valutazione (del bambino, delle aspettative materne, dell’ evidenza scientifica)