DISPOSITIVI MEDICI: NUOVE STRATEGIE e PROSPETTIVE DEL SISTEMA DI VIGILANZA Sanit, 25 Giugno 2008

1. DISPOSITIVI MEDICI: NUOVE STRATEGIE e PROSPETTIVE DEL SISTEMA DI VIGILANZASanit, 25 Giugno 2008 VIGILANZA SUI DISPOSITIVI MEDICO-DIAGNOSTICI IN VITRO: IL PUNTO DI VISTA DELL’OPERATORE SANITARIO Mario Plebani, Cattedra Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica Università degli Studi, Padova

2. Jennifer Rufer age: 22 years Underwent debilitating chemotherapy and unnecessary hysterectomy: "I can't have kids, and I desperately wanted to have a family."

3. 25% 25% 10% 10% manufacturer FDA clinicallaboratory regulatory agency 25% 5% consulting physician attending physician patient? second opinion Who was at fault here?

4. Le Direttive MD_CE: responsabilità condivisa Rispetto dei requisiti essenziali per garanzia di sicurezza, prestazioni certe, affidabilità e durata Chi progetta Scelta del dispositivo più idoneo per: destinazione d’uso – prestazioni - qualità intrinseca del prodotto -affidabilità del fornitore - affidabilità dei servizi Chi acquista Chiconserva Obbligo da parte del fabbricante e delle strutture sanitarie di garantire la rintracciabilità del bene Chi manutiene Manutenzione secondo le prescrizioni del costruttore Chi utilizza Obbligo di segnalazione degli incidenti

5. Definizione di “Incidente”(MD Directive 93/42/CE e IVD Directive 98/79/CE) Any malfunction, failure or deterioration in the characteristics and/or performance of a device, as well as any inadequacy in the labeling or the instructions for use which, directly or indirectly, might lead to or might have led to the death of a patient, or user or other persons or to a serious deterioration in their state of health.

6. GUIDELINES ON A MEDICAL DEVICES VIGILANCE SYSTEM MEDDEV 2.12-1 rev 5 April 2007 • A malfunction or deterioration should be understood as a failure of a device to perform in accordance with its INTENDED PURPOSE when used in accordance with the manufacturer’s instructions. • A serious deterioration in state of health can include: • a) life-threatening illness • b) permanent impairment of a body function or permanent damage to a body structure • c) a condition necessitating medical or surgical intervention to prevent a) or b) • d) anyindirect harmas a consequence of an incorrect diagnostic or IVD test results when used within manufacturer’s instructions for use • e) fetal distress, fetal death or any congenital abnormality or birth defects

7. GUIDELINES ON A MEDICAL DEVICES VIGILANCE SYSTEM MEDDEV 2.12-1 rev 5 April 2007 Some diagnostic devices and all IVDs do not act directly on the individual. HARM may occur as a consequence of the medical decision, action taken/not taken on the basis of information or result(s) provided by the device. Examples include: • misdiagnosis, • delayed diagnosis, • delayed treatment, • inappropriate treatment, • transfusion of inappropriate materials For self-testing devices, a medical decision may be made by the USER of the device who is also the patient.

8. In Vitro Diagnostic Medical Devices Used in Combination Advice to Users MHRA - Draft Device Bulletin • In vitro diagnostic medical devices (IVDs) are often used in combination with other devices and equipment. Combining IVDs with other devices and equipment needs to be carefully planned and managed so that the combination does not impair the performance of any of the individual devices. • The combination can include any or all elements of the test system from obtaining the sample to releasing the result i.e. sample collection, sample storage, pre-analytical processes, analysis and post-analytical processes. It may include items that are regulated as medical devices and some that are not.

9. Ricapitolando… • Il malfunzionamento di un IVD tende a manifestarsi indirettamente (indirect harm) attraverso la compromissione della qualità dell’’outcome clinico. Tale circostanza rende estremamente complessa (a volte impossibile) l’identificazione delle cause scatenanti e, conseguentemente, la ricerca di adeguate soluzioni. • Il malfunzionamento di un IVD può, inoltre, essere frequentemente collegato all’uso combinato di più dispositivi. Tale evenienza aggiunge ulteriore complessità alle necessarie attività di vigilanza. • Poichè, solitamente, le istruzioni fornite dal produttore non contengono informazioni sull’uso combinato con altri dispositivi, il malfunzionamento può frequentemente verificarsi anche quando le istruzioni e la destinazione d’uso del singolo dispositivo sono, in sè, rispettate

10. Spesso i problemi connessi al malfunzionamento di un IVD emergono solo quando più laboratori, in grado di comunicare tra loro, fanno esperienza dello stesso fenomeno/incidente. • Tutto quanto precede, unitamente alla enorme varietà degli IVD e alle altrettanto numerose applicazioni e condizioni d’uso, rende necessaria la messa a punto di un “sistema di vigilanza” assolutamente specifico per questa tipologia di prodotti.

11. Come affrontare il problema della vigilanza IVD ? • Ai fini della prevenzione: attenta valutazione degli IVD, verifica della “performance in uso”, addestramento al corretto utilizzo • Ai fini della vigilanza: creazione di un network di laboratori in grado di rilevare e comunicare tempestivamente i malfunzionamenti e gli incidenti sia alle autorità competenti (al fine di attivare le opportune contromisure), sia ai produttori dei dispositivi coinvolti

12. IVD: prevenzione degli incidenti • La scelta degli IVD deve prevedere un’approfondita verifica dei dati di “performance” (anche clinica!) forniti (anche su richiesta!) dal produttore • In merito, è opportuno ricordare che, per quasi tutti gli IVD, il marchio CE è attribuito in riferimento ad una semplice dichiarazione di conformità del produttore: dichiarazione che non richiede, di per sè, alcuna prova/documentazione dell’utilità e dell’efficacia clinica del dispositivo. • Nel caso in cui il produttore non sia in grado di fornire i dati richiesti (nei limiti della ragionevolezza di chi chiede e delle possibilità/competenze di chi è chiamato a rispondere), tale evenienza dovrebbe essere considerata come un “fattore di rischio” nell’acquisizione e nell’uso del IVD considerato.

13. IVD: prevenzione degli incidenti • La verifica delle informazioni fornite/richieste e l’attribuzione della loro rilevanza/consistenza in termini di “performance in uso” devono essere condotte da professionisti con adeguata e consolidata esperienza • I dispositivi devono essere utilizzati assicurando: • Un’adeguata verifica della praticabilità in uso, da condursi prima dell’inserimento definitivo del dispositivo nella routine • Uno stretto rispetto delle destinazioni ed istruzioni d’uso • Un adeguato addestramento • Un’appropriata manutenzione

14. Dinamica dei processi HTA e HRM Le valutazioni emerse dal processo di HTA (e quindi le decisioni adottate) possono avere un peso notevole sul successivo sviluppo del programma di HRM Vita della tecnologia HTA Risk Management

15. IVD: vigilanza attiva • Raccolta attiva e condivisione delle informazioni ad opera di un network di laboratori in grado di monitorare gli effetti del “indirect harm”, caratteristico degli IVD, sull’outcome clinico Tale compito potrebbe essere affidato, in collaborazione con le Autorità preposte, ad alcune strutture di eccellenza uniformemente distribuite sul territorio nazionale, collegate da un idoneo sistema informatico ed in grado di utilizzare procedure di verifica/vigilanza comuni (… speciale protocollo di vigilanza IVD per i laboratori appartenenti al network ?) • Tempestiva segnalazione di ogni possibile “incidente” (nell’accezione di cui al precedente punto) alle Autorità prepopste • Tempestiva e concreta reazione delle Autorità compenti alle segnalazioni pervenute (al presente si nota, in tal senso, una non lieve differenza nell’atteggiamento verso i Dispositivi Medici – più incisivo e severo – rispetto a quello riservato agli IVD) • Una chiara attribuzione delle responsabilità dei diversi stakeholder (produttori, utilizzatori, Autorità di vigilanza)

16. Last but not least… • E’ stata proposta recentemente la classificazione degli IVD in 4 classi di rischio A-B-C-D (GHTF – Principles of Conformity Assessment for In Vitro Diagnostics Medical Device e Principles of In Vitro Diagnostics Medical Device Classification) Rischio per l’individuo Rischio per la popolazione

17. LAST BUT NOT LEAST….. • Pur apprezzando lo sforzo fatto, non è possibile sottacere una sostanziale incongruità dell’approccio proprio in relazione alle dinamiche di “indirect harm” caratteristiche degli IVD. In pratica la classe “A” contiene gli IVD più “semplici” (es. analizzatori, reagenti, provette, ecc.) che, a ragione di quanto sin qui argomentato, non è detto che siano quelli con impatto minore sull’outcome clinico (anzi, è spesso vero il contrario).

18. Conclusioni • La vigilanza sui Dispositivi Diagnostici In Vitro pone problemi assolutamente particolari e peculiari • Tali problematiche non possono essere efficacemente affrontate e risolte tout cour ricorrendo alle strategie ed utilizzando gli strumenti sviluppati per la vigilanza sui Dispositivi Medici e/o sui Farmaci. • Si tratta di materia complessa ed articolata che esige un approccio organizzativo, sistemico e procedurale in gran parte ancora da inventare

19. CONCLUSIONI • Certamente si tratta di materia squisitamente multidisciplinare: da ciò discende la necessità di coinvolgere tutti gli stakeholder del processo (produttori, utilizzatori, Autorità preposte) nella ricerca e nella implementazione di efficaci ed efficienti soluzioni • La Medicina di Laboratorio è fortemente coinvolta nell’intera questione e con essa quel 70% di pazienti che deve proprio ai “test di laboratorio” la corretta diagnosi ed il corretto trattamento della patologia che li affligge. • Networking, multidisciplinarietà, coinvolgimento, organizzazione … sono le quattro parole chiave per dar vita ad una “vigilanza” in grado di incidere positivamente sulla qualità dell’outcome clinico a totale beneficio del Paziente.

20. strutture • macchine • impianti elettrici • sostanze pericolose • incendio-esplosioni RISCHI PER LA SICUREZZA (di natura infortunistica: responsabili del potenziale verificarsi di incidenti o infortuni ovvero danni o menomazioni fisiche in conseguenza di un impatto fisico-traumatico) rischio tecnologico RISCHI PER LA SALUTE (di natura igienico-ambientale: responsabili della potenziale compromissione dell’equilibrio biologico del personale addetto ad operazioni o a lavorazioni che comportano l’emissione nell’ambiente di fattori di rischio di natura fisica, chimica e biologica) • Agenti chimici • Agenti fisici • Agenti biologici • organizzazione del lavoro • fattori psicologici • fattori ergonomici • condizioni di lavoro difficili RISCHI PER LA SICUREZZA E LA SALUTE (rischi di tipo trasversale: individuabili nella complessa articolazione che caratterizza il rapporto tra operatore e organizzazione del lavoro) Rischi Aziendali

21. Verifiche di Sicurezza Apparecchiatura Interazione con altre tecnologie Ambiente Personale Impianti Manutenzione Ambiente di lavoro Controlli di qualità Cosa vuol dire analisi integrata del rischio? Decisione, errore e tecnologia in medicina - Padova, 22 maggio 2007

22. Laser (AO_SA,01) Emodializzatore (AO_Olbia, 05) Incendio (AO_PE, 02) Camera iperbarica (Galeazzi MI, 97) Incubatrice neonatale (AO_BN, 99) Esempi: gravi incidenti in sanità Riempitore per sacche parenterali (AO_BG, 99) App. anestesia e SO (AO Vibo, 07) Imp. Gas Medicali UTIC (ASL Catsellaneta - TA, 07) Disorganizzazione e assenza di collaudo Scelta sbagliata del service esterno Non idoneità del materiale di consumo Carenza di formazione del personale Inefficacia sistemi di controllo&protezione Assenza di consapevolezza del rischio Decisione, errore e tecnologia in medicina - Padova, 22 maggio 2007

24. Laboratory Errors & Patient safety • ISO TC 212: ISO/TS 22367 • Taxonomy • Classification of laboratory non-conformities, errors and incidents • Preventive and corrective actions • Assessment of risk arising from actual and potential non-conformities

25. ACTION Ordering Ordering Interpretation Interpretation Physician’s Brain Collection Collection Reporting LAB Reporting Identification Identification Analysis Analysis Transportation Transportation Preparation Preparation Taxonomy LABORATORY ERROR: a defect occurring atany part of the laboratory cycle,from ordering tests to reporting results and appropriately interpreting and reacting on these. From Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Ruboli F, Clin Chem 2002

27. The Risk Cascade • Defective Device Manufacturer ISO/DIS 14971 • Laboratory • Incorrect result ISO 15189:2003 ISO/TS 22367 • Care Provider • Incorrect treatment Injury or dead • Patient

28. Overview of Risk Management Estimate risk(s) Risk Analysis Risk reduction? Risk Evaluation Risk Control Risk reducible? Residual Risk Risk acceptable?

29. Partners in Patient Safety Scientific Societies Laboratory Professionals Clinicians Patients Public WORKING GROUP (WG LEPS 9.3.8) on “LABORATORY ERRORS and PATIENT SAFETY”. Chairman: Mario Plebani mario.plebani@unipd.it