Crise Asmática em criança

1. Crise Asmática em criança Thomaz Bittencourt Couto Membro do Departamento de Emergência da Sociedade de Pediatria de São Paulo, médico assistente do Pronto Socorro do Instituto da Criança HC –FMUSP e médico plantonista do Hospital Israelita Albert Einstein

2. Objetivos • Definir asma e estabelecer sua importância global • Rever critérios diagnósticos em crianças e adultos • Classificar crise asmática pela gravidade • Discutir criticamente o manejo das crises • Apresentar perspectivas futuras de tratamento

3. Asma : Um problema global May 2009

4. Definição • A asma é um distúrbioinflamatóriocrônicodas vias aéreas. As vias aéreas cronicamente inflamadas sãohiper-responsivas; elas se tornam obstruídas e o fluxo aéreo é limitado (por broncoconstricção, pelos tampões mucosos e pela inflamação aumentada) quando são expostas a vários fatores de risco

5. Impacto • Aproximadamente 20 milhões de asmáticos no Brasil • As taxas de hospitalização por asma em maiores de 20 anos diminuiram em 49% entre 2000 e 2010 • Já em 2011 foram registradas pelo DATASUS 160 mil hospitalizações em todas as idades, dado que colocou a asma como a quarta causa de internações • A taxa média de mortalidade no país, entre 1998 e 2007, foi de 1,52/100.000 habitantes (variação, 0,85-1,72/100.000 habitantes), com estabilidade na tendência temporal desse período

6. Fisiopatologia

7. Fisiopatologia

8. Remodelamento

9. Bronquíolo normal Asma

10. Quadro Clínico • Sibilância — sons sibilantes agudos ao expirar • História de: • Tosse com piora particularmente à noite, sibilos recorrentes, dificuldade respiratória recorrente ou aperto no peito recorrente • Sintomas à noite, despertando o paciente • Sintomas em um padrão sazonal • Eczema, polinose ou uma história familiar de asma e doençasatópicas • Os sintomas ocorrem ou se agravam na presença de: • Animais com pelo, aerossóisquímicos, mudanças na temperatura, ácaros domésticos,drogas (aspirina, betabloqueadores), exercícios, pólen, infecções (virais) respiratórias, fumaça, emoção forte • Sintomas respondem à terapia antiasmática • Os resfriados do paciente “vão para o peito” ou levam mais de 10 dias para desaparecer

11. Diagnóstico • Maiores de cinco anos • Medidas de função pulmonar (espirometria, peakflow) • Broncoprovocação • Teste alérgenos (cutâneos ou IgE) • Menores de cinco anos • Diagnósticode asma deve ser em grande parte baseado no julgamento clínico • Quanto mais jovem a criança, maior a chance de não ser asma • Periodicamente revisado à medida que a criança cresce

12. Diagnóstico menores de 5 anos • Crianças com 4 oumaisepisódios de sibilânciaquedurarammais de um dia no últimoano • 1critériomaior • História familiar de asma • Dermatiteatópica • Evidência de sensitivação a alérgenosaéros • 2 critériosmenores • Sensitivação a alimentos • Eosinofilia >4% • Sibilâncianãorelacionadaà IVAS

13. Crise Asmática

14. Crise (ou exacerbação) • Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da dispnéia, tosse, sibilos, taquipnéia e opressão torácica • Diminuição do fluxo expiratório que pode ser quantificado pela medida de função pulmonar (peakflow ou VEF1) • Tratamento • corrigir a obstrução pulmonar e a hipoxemia tão rápido quanto possível • planejar a prevenção de futuras recidivas

15. Mecanismo de Inflamação Alérgenos Vírus Poluentes aéreos? HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS Inflamação Bronquite eosinofílica crônica GATILHOS Alérgenos Exercício Ar Frio SO2 Partículas SINTOMAS Tosse Sibilos Aperto Dispnéia

16. Crise Asmática - Fisiopatologia obstrução brônquica complacência trabalho respiratório resist. vias aéreas hiperinsuflação espaço morto alt. dinâmica tórax e diafragma distúrbio V/Q PaO2 PaCO2 atelectasias pressão negativa pleural insuficiência cardíaca DC vasoconstrição pulmonar Helfaer MA. In: Roger MC, ed: Textbook of pediatricintensive care,1992;258-95

17. Classificação da Crise

18. Risco de evolução fatal • Intubaçãopréviaporcrise • Trêsoumaisvisitas à emergênciaouduasoumaishospitalizaçõespor asma no últimoano • Usofrequente de corticoidesistêmico • Uso de doisoumaisfrascos de inaladorpressurizado de b2-agonista de curtaaçãopormês • Problemaspsicossociais • depressão • baixonívelsocioeconômico • dificuldadede acesso à assistência • baixaadesão a tratamentosprévios • Comorbidades • Asma lábil com variaçõesacentuadas de funçãopulmonar, ouseja, maisque 30% do PFE ou VEF1 • Má percepção do grau de obstruçãopelopaciente

19. Exames complementares • Gasometria • 1ª fase: Alcalose respiratória • 2ª fase: Hipoxemia e alcalose respiratória • 3ª fase: Hipoxemia • 4ª fase: Hipoxemia e acidose respiratória • 5ª fase: Hipoxemia e acidose mista • Radiografia de tórax • Não está indicada de rotina, exceções: • Doente intubado • Suspeita de: • Barotrauma • Atelectasia • Pneumonia • Sibilância de outra etiologia

20. Tratamento

21. Níveis de Evidência • Nível A: RTCs bem desenhados ou estudos diagnósticos em populações relevantes • Nível B: RTCs ou estudos diagnósticos com limitações menores • Nível C: Estudos observacionais (caso-controle e coorte) • Nível D: Opinião de especialistas, relato de caso • Nível X: Situações excepcionais onde a validação dos estudos não pode ser feita e há uma clara preponderância do benefício sobre o prejuízo

22. Tratamento da Crise • Oferecer O2 (evidência C) • Se sat <93%

23. Beta - 2 Agonista inalatório • Indicadaemtodosospacientes (evidência A) • Inaladordosimetradoe espaçador (MDI) é preferível à inalação com nebulizadoresnoscasosleves e moderados (evidênciaB) • Criançasde 2 a 4 anosdepositam no pulmãometade da medicaçãoadministrada, comparada com crianças de 5 a 8 anos • Beta-2 contínuopodesermaiseficazempacientesmaisgraves, pararealizarinalaçãocontínuasãonecessáriosdispositivosespecíficosquenãoestãodisponíveisemnossomeio

24. Brometo de Ipatrópio • No pronto socorroérecomendado(evidência A) • menortaxa de internação, em especial nospacientes com crisegrave • Na internação: nãorecomendado (evidência A)

25. Corticóide • No pronto socorro: • administrarCE sistêmiconospacientes com crises moderadas e graves e empacientesquenãoresponderam à terapiainicial com beta-2 (evidência A) • PrednisonaVO mostrouterefeitoequivalenteao da metilprednisolona EV (evidência A) • prescreverpor 5 a 10 diasapós a alta do paraprevenirrecorrência • Na internação: administrar CE sistêmiconospacientesinternados com criseasmática (Evidência A)

26. Sulfato de Magnésio • Sulfato de magnésio EV: considerar MgSO4 nospacientes com crises com risco de morte e naqueles com crises graves semmelhoraapósumahora de tratamento(evidência A, emmaiores de 5 anos)

27. Beta -2 Agonista parenteral • Consideraradição de bolus de salbutamol (outerbutalina) emcriançasemcasos graves emcriançasquandopacientenãorespondeuaotratamentoinicial (evidência B, maiores de 2 anos) • Beta – 2 Agonista contínuo pode ser considerado em UTI • Consenso brasileiro considera uso subcutâneo em paciente incapaz de realizar nebulização

28. Terapias de Resgate • Heliox: considerar o uso de helioxnanebulização com salbutamol nospacientes com crises com risco de morte e naquelesemque o quadro se mantém grave apósumahora de tratamento (Evidência B) – Norte Americanos • Metilxantinas: considerar o uso de aminofilinana UTI emcrianças com crisequase fatal, quenãoresponderamàs doses máximas de broncodilatadores e corticóides (evidência C); não é recomendadoem crises leves e moderadas (evidência A)

29. Doses

32. Ventilação Não Invasiva • Boa evidência em adultos com DPOC exacerbada e EAP • Pouca evidência de VNI em crianças na emergência • Pode ser usada em crianças colaborativas, como alternativa antes da IOT • Contra indicada em criança inconsciente, OVAS, malformação de face e risco de aspiração

33. Indicações de Intubação • Fadiga progressiva ou exaustão • Alteração no nível de consciência • Alteração na frequencia respiratória • PCR ou PCR iminente • Hipoxemia grave • Hipercarbia progressiva

34. Porque hesitar em intubar... • Corpo estranho na traqueia agrava o broncoespasmo • Ventilação com pressão positiva aumenta o risco de barotrauma e hipotensão Tuxen DV. AmRevRespirDis 1987;136(4):872-9 • > 50% da morbilidade/mortalidadena asma grave ocorreduranteouimediatamentedepois da intubação Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30

35. Resumindo • Asma é doença crônica de alta prevalência • O diagnóstico é difícil em crianças menores de 5 anos • Crise asmática deve ser classificada e tratada de acordo com gravidade • Beta 2 agonista é a medicação mais importante para tratamento da crise • O uso de spray com espaçador é indicado sempre em crises leves a moderadas em crianças • Associar corticóide em crises moderadas, graves ou muito graves, mantendo por pelo menos 3-5 dias • Outras terapias de resgate podem ser uilizadas antes da necessidade de intubação

36. Dúvidas ?

37. Referências • Global Initiative for Asthma – GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ GINA_Report_2010.pdf • National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), National Asthma Education Prevention Program (NAEPP). Expert panel report 3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report; 2007. • British Guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guideline Network, 2012. • Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012.