Adelaide Ippolito 22/06/2012

1. 2° Modulo:Il Controllo di Gestione nelle Aziende Sanitarie; dalla Pianificazione strategica alla Creazione del valore: Il Costo Standard Adelaide Ippolito 22/06/2012

2. Definire il concetto di costo standard e la sua utilità nelle aziende sanitarie anche alla luce delle recenti normative sul federalismo fiscale. Il Costo Standard GLI OBIETTIVI DELL’INTERVENTO FORMATIVO 2 Adelaide Ippolito

3. LA STRUTTURA DELL’INTERVENTO FORMATIVO Concetto di costo Differenza tra costo e spesa Configurazioni di costo utilizzabili Costo standard e sue applicazioni in sanità Normativa sul costo standard in sanità Criticità sulla sua applicabilità ed effetti politici Il Costo Standard 3

4. IL CONCETTO DI COSTO Sono costi gli oneri sostenuti dall’azienda per acquistare i fattori produttivi necessari alla sua attività. I costi si ricollegano alle operazioni di investimento, cioè all’acquisto di beni strumentali (immobili, macchine, attrezzature) e di beni destinati alle lavorazioni o alla vendita (materie prime, sussidiarie, merci) ed all’acquisto di servizi (trasporti, luce, gas, consulenze, ecc.) Il Costo Standard 4 Adelaide Ippolito

5. IL CONCETTO DI RICAVO Speculare al concetto di costo è quello di ricavo. Sono ricavi i corrispettivi derivanti dalla vendita di beni e dalla prestazione di servizi. Il Costo Standard 5 Adelaide Ippolito

6. LA DIFFERENZA TRA COSTO E SPESA La spesa sostenuta in un dato periodo per l’acquisizione dei fattori produttivi utilizzati nell’ambito di un dato processo di produzione corrisponde alle risorse finanziarie erogate. Il Costo Standard 6 Adelaide Ippolito

7. IL COSTO COME ASTRAZIONE CONCETTUALE La definizione stessa di costo conferisce a questa entità la connotazione di strumento di misurazione delle risorse utilizzate nell’ambito di un dato processo produttivo. Il concetto di costo è connotato da elementi di convenzionalità sia per la definizione dei criteri di misurazione che di valorizzazione degli stessi. Il Costo Standard 7 Adelaide Ippolito

8. LE PRINCIPALI CONFIGURAZIONI DI COSTO Costi diretti ed indiretti Costi speciali e comuni Costi fissi e variabili Costi consuntivi e standard Il Costo Standard 8 Adelaide Ippolito

9. I COSTI DIRETTI ED INDIRETTI Il Costo Standard COSTI DIRETTI Sono i costi connessi alla valorizzazione economica dei fattori produttivi direttamente impiegati in un processo produttivo COSTI INDIRETTI Sono i costi dei fattori produttivi di supporto o comuni 9 Adelaide Ippolito

10. I COSTI SPECIALI E COMUNI Il Costo Standard COSTI SPECIALI Sono i costi associabili in modo specifico ad un oggetto di costo COSTI COMUNI Sono i costi associabili a più oggetti: l’attribuzione agli oggetti di costo richiede l’identificazione di un criterio di ripartizione 10 Adelaide Ippolito

11. I COSTI FISSI E VARIABILI Il Costo Standard COSTI VARIABILI Variano all’incirca in proporzione al volume produttivo COSTI FISSI Sono relativamente insensibili, almeno entro i limiti della capacità produttiva a disposizione, rispetto al volume produttivo 11 Adelaide Ippolito

12. I COSTI CONSUNTIVI E STANDARD Il Costo Standard COSTI CONSUNTIVI Sono i costi ottenuti valorizzando le quantità dei fattori effettivamente utilizzati COSTI STANDARD Sono i costi ottenuti valorizzando le quantità di fattori considerate in linea con standard di efficienza (desunti dalla normativa o da indicazioni tecniche elaborate da categorie professionali) 12 Adelaide Ippolito

13. COME DETERMINARE I COSTI STANDARD Il concetto di costo standard di produzione è legato al concetto di efficienza tecnica dell’unità produttiva. L’efficienza però non è l’unico fattore di variabilità dei costi, che dipendono anche da altri elementi spesso non agevoli da controllare e neppure da individuare. Il Costo Standard 13 Adelaide Ippolito

14. L’UTILITÀ DEL COSTO STANDARD DI PRODUZIONE L’utilizzo più importante è sicuramente quello a livello di controllo di gestione. Un’azienda dovrebbe sempre verificare se i propri costi di produzione siano compatibili con i costi standard o siano a questo superiori. Uno scostamento significativo dallo standard dovrebbe essere sempre analizzato e spiegato Il Costo Standard 14 Adelaide Ippolito

15. COME POSSIAMO DEFINIRE IL COSTO STANDARD? Il Costo Standard Esso non identifica una misura economica unica ed effettiva dell’onere sopportato per ottenere/offrire un servizio o prestazione ai terzi, ma identifica un parametro di riferimento a cui si dovrebbe avvicinare la gestione economica del sistema aziendale a cui lo standard si riferisce. 15 Adelaide Ippolito

16. I COSTI STANDARD IDEALI E PRATICI-1 Il Costo Standard I costi standard ideali sono definiti attraverso metodologie tutte orientate a migliorare il livello di efficienza e di organizzazione tecnico-produttiva che può essere raggiunta nel contesto interno dell’azienda o nei suoi rapporti economici esterni. I costi standard pratici, invece, sono determinati attraverso un’analisi empirica dei costi effettivamente verificati nel sistema azienda a cui ci si riferisce e per il livello di output il cui costo si intende determinare. 16 Adelaide Ippolito

17. I COSTI STANDARD IDEALI E PRATICI-2 Il Costo Standard I costi standard ideali (ideal standards) sono quelli che possono essere raggiunti solo nelle condizioni teoriche o in circostanze ottimali. Essi, fra l’altro, si riferiscono alle migliori condizioni di produttività dei fattori. I costi standard pratici (practical standards), invece, sono e per la loro configurazione e per la loro finalità organizzativa, costi standard che possono verificarsi in concreto. Essi hanno a base l’ipotesi di un andamento regolare del processo produttivo. 17 Adelaide Ippolito

18. GLI ELEMENTI DEL COSTO STANDARD Il Costo Standard Q (costo materie prime) x costo unitario Formulazione dello standard fisico -Condizioni operative standard -Livello di efficienza desiderato -Grado di motivazione atteso Formulazione dello standard monetario -Andamento dei mercati -Vincoli di approvvigionamento -Volumi di acquisto -Obiettivi e politiche aziendali in relazione a rapporti con fornitori 18 Adelaide Ippolito

19. I COSTI STANDARD E IL CONTROLLO DI GESTIONE Il Costo Standard • I costi standard sono funzionali al controllo perché permettono di: • definire a priori gli obiettivi di costo che l’azienda deve conseguire => redigere il budget, • definire gli obiettivi che i manager e il resto del personale devono realizzare (e che saranno poi confrontati con i risultati conseguiti) => motivare, orientare il comportamento e valutare le performance del personale, • valutare i costi effettivi sostenuti dall’impresa => controllare la gestione se si è svolta in modo conforme ai piani e sollecitano il management ad un’azione correttiva. • Inoltre, essi definiscono il costo su cui calcolare il mark-up quando non sono disponibili dati consuntivi sui costi di prodotto = > definire il prezzo di vendita in modo immediato. 19 Adelaide Ippolito

20. IL COSTO STANDARD E LA SANITÀ Di costi standard in sanità non si era quasi mai parlato fin tanto che la legge sul federalismo (L. 42/2009) non li ha portati prepotentemente alla ribalta. Infatti, la legge usa ben 33 volte il termine standard, o l’aggettivo standardizzato, peraltro non definendone il significato. Il Costo Standard Legge 5 maggio 2009, n. 42 “Delega al governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell’articolo 119 della Costituzione”, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 103 del 6 maggio 2009. 20 Adelaide Ippolito

21. INTRODUZIONE DEL COSTO STANDARD IN SANITÀ In verità, il concetto di costo standard è stato introdotto dal decreto del ministro della sanità del 15 aprile 1994, che definiva i criteri ai quali dovevano attenersi le Regioni nello stabilire le tariffe per la remunerazione delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture pubbliche e private operanti nel proprio ambito territoriale. Il Costo Standard 21 Adelaide Ippolito

22. GLI ELEMENTI ESSENZIALI DELLA L. 42/2009 I capisaldi sui quali si regge l’impianto complessivo del federalismo delineato dalla legge 5 maggio 2009, n. 42, sono sostanzialmente i seguenti: 1) i livelli essenziali delle prestazioni che devono essere garantiti sul territorio nazionale; 2) il fabbisogno standard ed il costo standard che a tali livelli essenziali sono correlati Il Costo Standard 22 Adelaide Ippolito

23. LA LEGGE N. 42 DEL 2009 Art. 2 - Oggetto e finalità 1) … i decreti legislativi… [da emanare] sono informati ai seguenti principi e criteri direttivi generali: f) determinazione del costo e del fabbisogno standard quale costo e fabbisogno che, valorizzando l’efficienza e l’efficacia, costituisce l’indicatore rispetto al quale comparare e valutare l’azione pubblica… m) superamento graduale, per tutti i livelli istituzionali, del criterio della spesa storica a favore… del fabbisogno standard per il finanziamento dei livelli essenziali di cui all’articolo 117… 6) … Un altro decreto legislativo, da adottare … contiene la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard sulla base dei livelli essenziali delle prestazioni. Il Costo Standard 23 Adelaide Ippolito

24. LA LEGGE N. 42 DEL 2009 Art. 5 - Conferenza permanente per il coordinamento della finanza pubblica 1) g) …è istituita una banca dati comprendente indicatori di costo, di copertura e di qualità dei servizi, utilizzati per definire i costi e i fabbisogni standard e gli obiettivi di servizio, nonché per valutare il grado di raggiungimento degli obiettivi di servizio. Il Costo Standard 24 Adelaide Ippolito

25. LA LEGGE N. 42 DEL 2009 Art. 8 - Principi e criteri direttivi sulle modalità di esercizio delle competenze legislative e sui mezzi di finanziamento 1) b) definizione delle modalità per cui le spese… sono determinate nel rispetto dei costi standard associati ai livelli essenziali delle prestazioni… Il Costo Standard 25 Adelaide Ippolito

26. LA LEGGE N. 42 DEL 2009 Art. 9 - Principi e criteri direttivi in ordine alla determinazione dell’entità e del riparto del fondo perequativo a favore delle Regioni … in modo da assicurare l’integrale copertura delle spese corrispondenti al fabbisogno standard per i livelli essenziali delle prestazioni… Il Costo Standard 26 Adelaide Ippolito

27. IL D.LGS N. 68 DEL 2011 Il capo IV del Decreto disciplina, a decorrere dal 2013, la determinazione dei costi standard e dei fabbisogni standard per le regioni a statuto ordinario nel settore sanitario, al fine di assicurare un graduale e definitivo superamento dei criteri di riparto previsti dalla L. 662/1996. I costi ed i fabbisogni standard così determinati costituiscono il riferimento cui rapportare il finanziamento integrale della spesa sanitaria Il Costo Standard Decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68,“Disposizioni in materia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario”. 27 Adelaide Ippolito

28. LA DETERMINAZIONE DEL FABBISOGNO SANITARIO STANDARD NAZIONALE Art. 26, comma1: A decorrere dall'anno 2013 il fabbisogno sanitario nazionale standard e' determinato, in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede comunitaria, tramite intesa, coerentemente con il fabbisogno derivante dalla determinazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) erogati in condizioni di efficienza ed appropriatezza. In sede di determinazione, sono distinte la quota destinata complessivamente alle regioni a statuto ordinario, comprensiva delle risorse per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale ai sensi dell'articolo 1, commi 34 e 34-bis, della citata legge n. 662 del 1996, e successive modificazioni, e le quote destinate ad enti diversi dalle regioni. Il Costo Standard 28 Adelaide Ippolito

29. LA DETERMINAZIONE DEI COSTI E DEI FABBISOGNI STANDARD REGIONALI-1 Art. 27 commi 1-3: Il Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, d'intesa,…., con la conferenza Stato-Regioni determina annualmente, sulla base della procedura definita nel presente articolo, i costi e i fabbisogni standard regionali. Per la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard regionali si fa riferimento agli elementi informativi presenti nel Nuovo sistema informativo sanitario (NSIS) del Ministero della salute. ….. costituiscono indicatori della programmazione nazionale per l'attuazione del federalismo fiscale i seguenti livelli percentuali di finanziamento della spesa sanitaria: a) 5 per cento per l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; b) 51 per cento per l'assistenza distrettuale; c) 44 per cento per l'assistenza ospedaliera. Il Costo Standard 29 Adelaide Ippolito

30. LA DETERMINAZIONE DEI COSTI E DEI FABBISOGNI STANDARD REGIONALI-2 Art. 27 comma 4: Il fabbisogno sanitario standard delle singole regioni a statuto ordinario, cumulativamente pari al livello del fabbisogno sanitario nazionale standard, e' determinato, in fase di prima applicazione a decorrere dall'anno 2013, applicando a tutte le regioni i valori di costo rilevati nelle regioni di riferimento. In sede di prima applicazione e' stabilito il procedimento di cui ai commi dal 5 all'11. Il Costo Standard 30 Adelaide Ippolito

31. LA DETERMINAZIONE DEI COSTI E DEI FABBISOGNI STANDARD REGIONALI-3 Art. 27 comma 5: Sono regioni di riferimento le tre regioni, tra cui obbligatoriamente la prima, che siano state scelte dalla Conferenza Stato-Regioni tra le cinque indicate dal Ministro della salute, …, avendo garantito l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizione di equilibrio economico, comunque non essendo assoggettate a piano di rientro …. sono individuate in base a criteri di qualità dei servizi erogati, appropriatezza ed efficienza definiti con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri…. A tale scopo si considerano in equilibrio economico le regioni che garantiscono l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza e di appropriatezza con le risorse ordinarie stabilite dalla vigente legislazione a livello nazionale, ivi comprese le entrate proprie regionali effettive. Nella individuazione delle regioni si dovrà tenere conto dell'esigenza di garantire una rappresentatività in termini di appartenenza geografica al nord, al centro e al sud….. Il Costo Standard 31 Adelaide Ippolito

32. LA DETERMINAZIONE DEI COSTI E DEI FABBISOGNI STANDARD REGIONALI-4 Art. 27 comma 6: I costi standard sono computati a livello aggregato per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza: assistenza collettiva, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera. Il valore di costo standard e‘ dato, per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza erogati in condizione di efficienza ed appropriatezza dalla media pro-capite pesata del costo registrato dalle regioni di riferimento. A tal fine il livello della spesa delle tre macroaree delle regioni di riferimento: a) e' computato al lordo della mobilità passiva e al netto della mobilità attiva extraregionale; e) e' applicato, per ciascuna regione, alla relativa popolazione pesata regionale. Il Costo Standard 32 Adelaide Ippolito

33. GLI INTERVENTI STRUTTURALI STRAORDINARI IN MATERIA DI SANITÀ Art. 28: ….. sono previsti specifici interventi idonei a rimuovere carenze strutturali presenti in alcune aree territoriali e atte ad incidere sui costi delle prestazioni. Le carenze strutturali sono individuate sulla base di specifici indicatori socio-economici e ambientali, tenendo conto della complementarietà con gli interventi straordinari di edilizia sanitaria previsti dall'articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67. Il Costo Standard 33 Adelaide Ippolito

34. LA REVISIONE A REGIME DEI FABBISOGNI STANDARD Art. 29, comma 1:….. a valere dal 2014, al fine di garantire continuità ed efficacia al processo di efficientamento dei servizi sanitari regionali, i criteri di cui all'articolo 27 del presente decreto sono rideterminati, con cadenza biennale, previa intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni, ai sensi dell'articolo 3 del citato decreto legislativo n. 281 del 1997, comunque nel rispetto del livello di fabbisogno standard nazionale come definito all'articolo 26. Il Costo Standard 34 Adelaide Ippolito

35. IL FINANZIAMENTO DEL SSN Entrate Proprie 2% Regioni statuto Speciale 8% IRAP 35% Add. IRPEF 6% D.L. 56 49% DISPONIBILITA’ FINANZIARIA 51% ass. territoriale Parte q.cap. secca Parte pesata Parte in % 44% ospedaliera Metà q. capitaria secca Metà pesata per età 5 % prevenzione q. capitaria secca REGIONI Oggi non più del 40% delle risorse è attribuito su popolazione pesata Il Costo Standard Adelaide Ippolito

36. IL FONDO PEREQUATIVO ART.9 comma 1 L. 42/2009 a) istituzione del fondo perequativo (di carattere verticale) a favore delle regioni con minore capacità fiscale per abitante, alimentato dal gettito prodotto da una compartecipazione al gettito dell'IVA …. b) applicazione del principio di perequazione delle differenze delle capacità fiscali … c 1) … in modo da assicurare l'integrale copertura delle spese corrispondenti al fabbisogno standard per i livelli essenziali delle prestazioni ART.19 comma 1 L. 42/2009 b) l'utilizzo dei criteri definiti dall'articolo 9 avviene a partire dall'effettiva determinazione del contenuto finanziario dei livelli essenziali delle prestazioni, mediante un processo di convergenza dalla spesa storica al fabbisogno standard in un periodo di cinque anni; IL FONDO PEREQUATIVO COPRE IN FORMA DECRESCENTE ANCHE LA SPESA STORICA? Il Costo Standard 36 Adelaide Ippolito

37. piano di rientro • - commissariamento • -razionalizzazioni • aumento aliquote fiscali • - aumento ticket DEFICIT >7% <7% SPESA A B C REGIONI Il Costo Standard COSA ACCADE ATTUALMENTE FONDO SANITARIO Adelaide Ippolito

38. CON IL FEDERALISMO FISCALE Fondo perequativo ? Quota decrescente Nel tempo DEFICIT ? SPESA COSTO STANDARD Quota fissa Compartecipazione Regionale a Imposte nazionali A B Imposte regionali C REGIONI Il Costo Standard 38 Adelaide Ippolito

39. COME DEFINIRE IL COSTO STANDARD IN SANITÀ? -1 Costi di produzione efficienti Il Costo Standard Versus Costi di erogazione efficienti ed adeguati L’elemento che congiunge i due costi e’ la definizione di un fabbisogno standard (volume e tipologia di attività corrispondente ad una determinata popolazione) 39 Adelaide Ippolito

40. In sanità è opportuno distinguere in modo molto netto l’output dall’outcome, cioè la produzione di semplici prestazioni dall’ottenimento dei risultati clinici attraverso il mix dei prodotti necessari per far fronte ad un bisogno assistenziale. Ciò complica le nostre analisi….. Il Costo Standard COME DEFINIRE IL COSTO STANDARD IN SANITÀ? -2 40 Adelaide Ippolito

41. In sanità, anche se si fosse capaci di definire cosa sono gli standard, sarebbe pressoché impossibile definire il fabbisogno come somma dei costi di produzione necessari per erogare i percorsi assistenziali necessari a soddisfare i bisogni della popolazione: questa operazione è del tutto utopistica e non sarebbe serio continuare a proporla ritenendola realizzabile. Il Costo Standard COME DEFINIRE IL COSTO STANDARD IN SANITÀ? -3 41 Adelaide Ippolito

42. LE MODALITÀ DI DEFINIZIONE DEL COSTO STANDARD IN SANITÀ Definito lo standard come modello di riferimento a cui ci si uniforma affinché sia ripetuto successivamente, si deve evidenziare come questo modello possa essere definito con criteri normativi o con criteri di normalità. Nel primo caso il modello è tale perché rispetta una norma, vuoi deontologica vuoi tecnologica, che definisce i contenuti del modello stesso; nel secondo invece il modello viene definito in base alla distribuzione dei comportamenti ad esso riferibili. Il Costo Standard 42 Adelaide Ippolito

43. STANDARD E TARGET Vi è una terza modalità di definizione degli standard ed è quella dispositiva o programmatoria; in tal caso si preferisce sostituire al termine standard il termine target in quanto corrisponde all’obiettivo che il decisore pone rispetto ad un costo o ad una frequenza o ad una quantità. Il target si limita a stabilire un valore opportuno in funzione della realtà in cui si sta operando. Il Costo Standard 43 Adelaide Ippolito

44. STANDARD COME PANACEA? Spesso governare per standard evidenzia una debolezza programmatoria rispetto all’alternativa del governare per obiettivi; è facile infatti che uno standard definito al di fuori di un contesto specifico non regga quando lo si cali in esso, mentre il governo per obiettivi procede da un’analisi della situazione e definisce i percorsi ed i risultati da ottenere. Il Costo Standard 44 Adelaide Ippolito

45. A livello aziendale il costo standard può essere utile per evidenziare le situazioni di inefficienza. È evidente, tuttavia, che non basta individuare una situazione di inefficienza, ma occorre anche individuarne le cause, e spesso ciò è possibile analizzando i dati analitici dei costi dei fattori produttivi impiegati nei processi produttivi, dati che però raramente sono disponibili a meno che si sia attivata una contabilità analitica avanzata e magari orientata alle attività specifiche. IL RUOLO DEL COSTO STANDARD A LIVELLO MICRO Il Costo Standard 45 Adelaide Ippolito

46. A livello regionale e/o nazionale il costo standard di produzione potrebbe essere molto utile per valutare le performance aziendali sul versante dell’efficienza oppure per determinare i valori tariffari delle prestazioni. IL RUOLO DEL COSTO STANDARD A LIVELLO MACRO Il Costo Standard 46 Adelaide Ippolito

47. COME PUÒ ESSERE UTILE LA DETERMINAZIONE DEI COSTI STANDARD NELL’EROGAZIONE DEI SERVIZI SANITARI? Si stima che da un 10% ad un 30% delle attività sanitarie l’appropriatezza sia discutibile e quindi costituisca nel migliore dei casi uno spreco di risorse e nel peggiore un pericolo per gli utenti; ed allora devono essere intraprese delle azioni per raggiungere maggiori livelli di appropriatezza agendo sui fattori che la determinano. Il Costo Standard 47 Adelaide Ippolito

48. COSTI STANDARD ED INAPPROPRIATEZZA Innanzitutto devono essere maggiormente controllate le situazioni in cui possono innescarsi effetti perversi di interessi privati, economici o di potere, valutando almeno a campione la correttezza delle prescrizioni che inducono, ad esempio, situazioni particolari. E.: Comparaggio, sovraprescrizione di indagini, il difensivismo, inerzia dei comportamenti, Il Costo Standard 48 Adelaide Ippolito

49. COSTI STANDARD E FABBISOGNI DELLA POPOLAZIONE-1 I costi standard di erogazione possono servire come strumento di valutazione dell’appropriatezza degli interventi, ma risulta difficile ipotizzare che possano essere utilizzati per quantificare i fabbisogni della popolazione Il Costo Standard 49 Adelaide Ippolito

50. La legge che ha definito in sanità i LEA, ha precisato che devono rispettare tre criteri: efficienza, efficacia e compatibilità economica. Questi sono i LEA, cioè i livelli assistenziali compatibili economicamente con la situazione del Paese. Di conseguenza, non è assolutamente possibile definire il fabbisogno standard globale per la sanità, ma è solo possibile definire il fabbisogno sanitario compatibile con le risorse disponibili. Il Costo Standard COSTI STANDARD E FABBISOGNI DELLA POPOLAZIONE-2 50 Adelaide Ippolito