CALL TO ACTION: ACTORS CASE STUDIES

1. CALL TO ACTION: ACTORS CASE STUDIES Conseguenze a lungo termine dell’ipertensione arteriosa: lo scompenso diastolico Realizzato con il contributo educazionale di

2. Il continuum cardiovascolare Coronaropatia Rottura della placca Aterosclerosi Angiotensina II Infarto miocardico Disfunzione endoteliale Dilatazione/Rimodellamento Fattori di rischio Scompenso cardiaco Ipertensione Iperlipidemia Diabete Cardiopatia terminale

3. Progressione dall’ipertensione allo scompenso cardiaco Obesità Diabete IVS Disfunzione diastolica Ipertensione Morte CHF Fumo Dislipidemia Diabete Disfunzione sistolica IM Normale struttura e funzione ventricolare Disfunzione subclinica vent. sn Rimodellamento vent. sn. Scompenso cardiaco conclamato Tempo: decadi Tempo: mesi

4. Sodio Catecolamine Angiotensina Età Sesso Razza Carico emodinamico Ipertrofia VS Aritmie ventricolari Ischemia miocardica Alterato riempimento Contrattilità ridotta Infarto Scompenso cardiaco Morte improvvisa

5. ECO Informazione morfologica Studio emodinamico non-invasivo Diametri Spessori Massa VS Funzione miocardica L’ ecocardiogramma nel paziente iperteso

7. Valore prognostico dei differenti aspetti geometrici del ventricolo sinistro Geometria normale Rimodellamento concentrico Ipertrofia eccentrica Ipertrofia concentrica Incidenza di eventi a 10 anni (%) Incidenza di eventi a 8 anni (%) Incidenza di eventi (x 100 pazienti/anno ) 40 30 20 10 0 4 3 2 1 0 35 30 25 20 15 10 5 0 Femmine Maschi Krumholz, JACC 1995 Verdecchia, JACC 1995 Koren,Ann Int Med 1991

8. IVS Concentrica Ipertrofia concentrica del ventricolo sn (IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45) IMVS = 155 g/m2 SPR = 0.55

9. IVS Eccentrica Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45) IMVS = 135 g/m2 SPR = 0.40

10. La regressione dell’IVS ha un valore prognostico predittivo Probabilità di sopravvivenzalibera da eventi Percentuale di eventi (per 100 anni-paziente) 100 7 Regressori (n = 52) 6 90 5 80 p = 0,002 4 (%) 70 3 60 2 Non-regressori (n = 60) 50 1 40 0 0 100 200 300 400 500 Non- Regressori Regressori Tempo all’evento (sett.) Verdecchia P et al, Circulation 1998;97:48–54.

11. N Engl J Med 2006;355:251-9

12. N Engl J Med 2006;355:251-9

13. Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220

14. Diagnosi ecocardiografica di scompenso diastolico

16. Funzione diastolica • Metodica gold standard: cateterismo cardiaco • Valutazione quantitativa di disfunzione diastolica • Ecocardiografia • Valutazione semiquantitativa (I-II-III-IV grado) di disfunzione diastolica

17. La diastole • Definizione cellulare • è un processo metabolicamente attivo • è dovuta a rottura dei legami actina-miosina e al reuptake del calcio nel reticolo sarcoplasmatico • inizia a metà sistole e continua nel primo terzo della diastole • non avviene contemporaneamente in tutte le cellule

18. La diastole • Definizione meccanica • ↓ PV durante rilasciamento isovolumetrico • apertura mitrale quando PV < Pa • riempimento rapido • diastasi con PV e Pa all’equilibrio (prosegue riempimento per forza di inerzia) • contrazione atriale

19. La diastole • Aspetti fisiologici • rilasciamento attivo • recoil elastico • caratteristiche intrinseche del miocardio • carico ventricolare sinistro • interazione dei ventricoli • resistenza del pericardio

20. Indici ecocardiografici di rilasciamento • La valutazione mediante metodica Doppler di alcune variabili di velocità consente di identificare: • rapporto P ventricolo-atrio sin • modalità di rilasciamento ventricolare

21. Doppler flusso mitralico • Lo studio Doppler ad onda pulsata del flusso transmitralico consente di descrivere: • il modello di riempimento ventricolare • le sequenze temporali con cui esso avviene • La metodica è semplice e riproducibile

22. Doppler flusso mitralico • velocità onda E (riempimento precoce) • tempo di decelerazione onda E (DT:167-231msec) • diastasi • velocità onda A (riempimento tardivo) • E/A ≥ 0.75 • tempo di rilasciamento isovolumetrico (IVRT: 60-86msec) E A IVRT

23. Doppler flusso mitralico • Sulla base del profilo di velocità Doppler, • le modificazioni del riempimento diastolico possono essere classificate in 3 tipologie: • alterazione del rilasciamento • pseudonormalizzazione • alterazione di tipo restrittivo

24. Doppler flusso mitralico • Alterazione del rilasciamento (I grado) • rallentato rilasciamento metabolicamente attivo • ↓ recoil elastico → ↓ effetto suzione •  IVRT ( 110 msec) •  vel E •  DT ( 240 msec) •  vel A • inversione E/A (< 1)

25. Doppler flusso mitralico • Pseudonormalizzazione (II grado) • ulteriore rallentamento di rilasciamento attivo • inizio alterazione compliance VS P atriale sin è aumentata durante tutto il ciclo cardiaco, con una riduzione transitoria quando l’atrio si svuota →  P atriale media → vel E  DT  vel A

26. Doppler flusso mitralico revers (III grado) irrevers (IV grado) Alterazione di tipo restrittivo grave↓ compliance VS → marcato ↑ P per lieve ↑ V  IVRT (< 60 msec)  vel E  DT ( 150 msec)  vel A  E/A ( 2)

27. Doppler flusso mitralico • Possibili dubbi interpretativi in pz con FE normale tra: • spiccato ritorno elastico in soggetto normale con rilasciamento veloce (sangue risucchiato) • ridotta compliance VS con elevata P atriale • (sangue spinto)

28. Doppler flusso mitralico • Per la diagnosi differenziale tra flusso normale • e flusso pseudonormale è necessario ricorrere • ad altri parametri: • MANOVRA DI VALSALVA • FLUSSO VENOSO POLMONARE • TDI ANULUS MITRALICO

29. Manovra di Valsalva • La riduzione del precarico determina: • ↓ di tutte le velocità in normale (risposta ipovolemica) • ↓ E ↑A con ↓E/A (≥ 0.5) in pseudonormale • (↓ P di riempimento e alterato rilasciamento)

30. Flusso venoso polmonare • flusso anterogrado sistolico S (riempimento atriale durante contrazione VS) • flusso anterogrado diastolico D (riempimento atriale durante riempimento ventricolare rapido) • flusso retrogrado Ar dovuto alla contrazione atriale

31. D S Flusso venoso polmonare • Pseudonormale (inversione del rapporto S/D) • flusso anterogrado sistolico tende a  •  flusso anterogrado diastolico •  velocità flusso retrogrado atriale

32. Flusso venoso polmonare • Restrittivo •  flusso anterogrado sistolico •  flusso anterogrado diastolico •  velocità e durata di flusso retrogrado atriale • (≥ 30 ms) D S Ar

33. TDI • Studio delle velocità sistoliche e diastoliche regionali del tessuto miocardico • La valutazione TDI dell’escursione dell’anulus mitralico consente di stimare la velocità di accorciamento sistolico e di allungamento diastolico longitudinale del VS

34. TDI • onda positiva sistolica S’ • due onde negative diastoliche E’ A’ ’

35. TDI • Disfunzione diastolica • ↓ E’ (< 10 cm/sec) costante per ogni grado di disfunzione • E/E’ ≥ 15 quando P atr. sin > 15 mm Hg E E’

36. TDI • Vantaggi • Segnale interpretabile e riproducibile in 90% dei soggetti • Andamento non bimodale di E’ in caso di disfunzione • Stretta correlazione E/E’ con TauedP/dt • Valutazione di funzione diastolica in FA e tachicardia sinusale • Limiti • Valore normale E/E’ ≤ 8 → tra 8 e 15: “zona grigia” in cui è necessario ricorrere ad altri criteri di valutazione

37. Progressione della disfunzione diastolica I Grado III Norm II IV 40 PAS mmHg 0 Mitrale Valsalva TDI Vene polmonari

38. Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007

40. Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007

41. Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007

42. N Engl J Med 2006;355:251-9

43. Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220

45. http://www.circulationaha.org