1 / 51

 TEHOTENSTVO A SCLEROSIS MULTIPLEX POSTPARTUM RELAPSY

 TEHOTENSTVO A SCLEROSIS MULTIPLEX POSTPARTUM RELAPSY. Dr. Danica Kanianska II.neurolog.klinika SZU, Banská Bystrica Škola SM , 4.ročník. ÚVOD. manifestácia SM u žien najčastejšie medzi 20.-40.rokom života

july
Download Presentation

 TEHOTENSTVO A SCLEROSIS MULTIPLEX POSTPARTUM RELAPSY

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1.  TEHOTENSTVO A SCLEROSIS MULTIPLEX POSTPARTUM RELAPSY Dr.Danica Kanianska II.neurolog.klinika SZU, Banská Bystrica Škola SM , 4.ročník

  2. ÚVOD • manifestácia SM u žien najčastejšie medzi 20.-40.rokom života • pribúda SM tehotných pacientiek, pretože odkladajú tehotenstvo na neskoršie obdobie a pac. sú vďaka DMT vo veľmi dobrom klin.stave • množstvo otázok: počatie, tehotenstvo, pôrod, dojčenie, šestonedelie, dopad na priebeh SM z krátkodobého a dlhodobého hľad., riziko SM pre dieťa, éra DMT – ďalšie otázky

  3. Tehotenstvo a SM • obdobie prechodnej imunologickej tolerancie • imunitný systém matkinho organizmu je v tehotenstve nastavený tak, aby toleroval antigény plodu • podkladom pre túto prirodzenú imunotoleranciu je presmerovanie imunitného systému matky od imunity Th 1 bunkovej k imunite humorálnej Th 2 Devonshire V et al: The immune system and hormons in International MS Journal 2003.,10, 44-50

  4. Vplyv tehotenstva na SM • protizápalový vplyv vzostupu estrogénov + progesterónu výrazne znižuje aktivitu SM počas gravidity - naopak, po pôrode z ich prudkého poklesu / estrogénov / možná reaktivácia SM v postpartum období, hlavne v 3.a 4.mesiaci po pôrode Devonshire V et al: The immune system and hormons in International MS Journal 2003.,10, 44-50

  5. Vplyv pohlavných hormónov na priebeh SM prevzaté : McCombe P.et al: Female reproductive issues in MS in MSJ 0/0/1-11

  6. Historický prehľad • názory na vplyv tehotenstva na SM sa výrazne menili • dlho bol dominantným názor Gowersa a spol. z r.1893 : tehotenstvo samotné môže iniciovať vznik SM, potom SM zostáva stabilná a progreduje až ďalším tehotenstvom Dwosh E. et al.: The interaction of MS and pregnancy: a critical review in International MS Journal 10, 2003., p.39-42

  7. Historický prehľad • ešte do 50- do 60 rokov sa tehotenstvo pac. s SM neodporúčalo, ba priam zakazovalo a dg SM bola indikáciou k UPT • zvratom v názoroch sa stala až Tilmanova štúdia /r.1959/, kt.dokument. vzostup relapsov iba v postpartum období a v tehotenstve pokles relapsov • do r.1990 boli všetky štúdie iba retrospektívne, aj tak však v naprostej väčšine dokumentovali tento priaznivý trend

  8. Prospektívne štúdie • 1.prospektívna štúdia bola Birkova r.1990 • aj ďalšie prospektívne štúdie potvrdzovali priaznivý vplyv tehotenstva na aktivitu SM • najvýznamnejšia bola PRIMS štúdia / r.1998 /, kt. primárnym cieľom bolo zistiť aktivitu SM počas tehotenstva, resp. 3 mesiace po pôrode, v tzv.postpartum období

  9. PRIMS štúdia / Pregnancy in Multiple Sclerosis / -prvá prospektívna štúdiamulticentrická štúdia, kt. sledovala pac. s  RR-SM pred tehotenstvom, počas tehotenstva a 2 roky po pôrode / Confavreaux a spol. r.1998/ -  jednoznačne preukázala priaznivý účinok tehotenstva na SM, t.j znížená frekvencia relapsov počas tehotenstva, hlavne v poslednom trimestri s následným rebound -fenoménom , zvýšenou frekvenciou relapsov v postpartumobdobí, s následným návratom na pred- tehotenskú úroveň Confavreaux C et al.: Rate of pregnancy –related relapses in MS. N Eng J Med.1998, 339, p.285-291

  10. PRIMS study results Effect of pregnancy on relapse rate. Confavreaux C et al.: Rate of pregnancy –related relapses in MS. N Eng J Med.1998, 339, p.285-291

  11. PRIMS ŠTÚDIA • dokázala priaznivý vplyv tehotenstva na aktivitu SM • RR za posl.rok pred graviditou bola 0.7 • RR klesala v l. a 2.trimestri na 0.5 a 0.6 • k najvýznamnejšej redukcii RR však došlo v 3.trimestri na 0.2 • v postpartum období významný vzostup relapsov na 1.2 • postupný návrat na predtehotenskú úroveň do l roka po pôrode

  12. Effect of pregnancy on disease progression Adapted from Vukusic S Hutchinson M, Hours M, et al. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study) : clinical predictors of post-partum relapse. Brain. 2004, 127:1353-60.

  13. PRIMS štúdia • hodnotila prirodzený vplyv tehotenstva na aktivitu SM, pretože bola realiz.pred érou DMT • avšak aj neskoršie prospektívne štúdie už v ére DMT tento priaznivý efekt tehotenstva na aktivitu SM potvrdili

  14. PRIMS ŠTÚDIA • dokumentovala, že ani epidurálna anestéza, ani S.C. neviedli k zvýšeniu RR v postpartum období • rovnako dokázala, že dojčiace matky nemali zvýšenú frekvenciu relapsov v postpartum období • zároveň bola 1.štúdiou, kt. dokázala, že pre dojčenie sa častejšie rozhodujú ženy s nižšou aktivitou SM Vukusic S Hutchinson M, Hours M, et al. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study) : clinical predictors of post-partum relapse. Brain. 2004, 127:1353-60.

  15. PRIMS štúdia • dokumentovala 3 hlavné prognostické ukazovatele vedúce k zvýšenému riziku postpartum relapsov: - zvýšený počet relapsov/ v období 1 roka pred tehotenstvom - relaps počas tehotenstva - vyššie EDSS skóre pri otehotnení Vukusic S Hutchinson M, Hours M, et al. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study) : clinical predictors of post-partum relapse. Brain. 2004, 127:1353-60.

  16. Systematický prehľad prác a meta-analýzaúdajov o tehotenstvách SM pacientiek hodnotili sa nasledovné ukazovatele /22 štúdií z obdobia 1993-2009 / : - vplyv tehotenstva na frekvenciu relapsov - tehotenské komplikácie / aborty a induk.ukončenia gravidít / + spôsoby vedenia pôrodov - relatívne riziko predčasných pôrodov a nízkej pôrodnej váhy novorodenca - prevalencia vrodených malformácií - index dojčenia prevzaté z Finkelsztejn A et al: What can we really tell women with MS regarding pregnancy? A systematic review and meta-analysis of th literature in BJOG 2011., 118: 790-7

  17. META-ANALÝZA ŠTÚDIÍvplyv tehotenstva na aktivitu SM • hodnotila 13 štúdií zahrňujúcich 1223 tehotenstiev • výsledky udávali RR pred pôrodom 0.435 ± 0.021 v tehotenstve 0.182 ± 0.012 rok po pôrode 0.703 ± 0.024 • aj táto metaanalýza potvrdila pokles relapsov v tehotenstve a niekoľkonásobný vzostup relapsov v postpartum období , t.j. výsledky pilotnej PRIMS štúdie prevzaté z Finkelsztejn A et al: What can we really tell women with MS regarding pregnancy? A systematic review and meta-analysis of th literature in BJOG 2011., 118: 790-7

  18. Frekvencia relapsov / posl.1 rok – 0.435 prevzaté z Finkelsztejn A et al: What can we really tell women with MS regarding pregnancy? A systematic review and meta-analysis of th literature in BJOG 2011., 118: 790-7

  19. RR počas tehotenstva : 0.182±0,012 prevzaté z Finkelsztejn A et al: What can we really tell women with MS regarding pregnancy? A systematic review and meta-analysis of th literature in BJOG 2011., 118: 790-7

  20. RR po pôrode : 0,703±0,024 prevzaté z Finkelsztejn A et al: What can we really tell women with MS regarding pregnancy? A systematic review and meta-analysis of th literature in BJOG 2011., 118: 790-7

  21. VÝZNAM ŠTÚDIÍ • obe štúdie : pilotná + štúdia brazílskych autorov sa stali základom reprodukčného poradenstva • dokázali, že SM matky nemali podstatne zvýšené riziko tehotenských, pôrodných či novorodeneckých komplikácií • relatívne vyššia prevalencia S.C, potratov, prematurít aj nižšej pôrodnej váhy novorodencov • jediným reálnym rizikom pre SM matky bola zvýšenáfrekvencia relapsov postnatálne

  22. RELAPS V TEHOTENSTVE • je nezvyčajný, ale môže sa vyskytnúť • znamená zvýšené riziko relapsu aj v postpartum • indikujeme glukokortikoidy, typicky MP v dávke l gr po dobu 3-7 dní - v závislosti od závažnosti relapsu bez následného taper v 2. a 3.trimestri • MP nebol preferovaný v l.trimestri /organogenéza/ • avšak IVIG sa považuje za bezpečný počas celého tehotenstva + dojčenia Coyle P.K.: Pregnancy and MS Neurol Clin 30 /2012/ 877-888

  23. PÔROD SM PACIENTKY • najčastejšie / v 3/4/ je vedený „per vias naturales“ • S.C. je väčšou záťažou pre imunitný systém rodičky s väčšími krvnými stratami • ak sa k S.C. pristúpi , tak čisto z pôrodníckej indikácie • S.C. nezvyšuje aktivitu SM v postpartum období, ani epidurál.anestéza

  24. POSTPARTUM RELAPSY • zvýšená frekvencia relapsov s maximom 3-4 mesiace po pôrode • vysokorizikové sú SM pac. s anamnézou relapsov pred otehotnením ako aj relapsami počas tehotenstva • preto má význam DMT v predtehotenskomobdobí • má ich asi 30% SM pac. • predpokladajú sa ďalšie tzv.modifikovateľnérizik.faktory Langer -GouldA.etal: Effectsofpregnancy and breastfeeding on MS disesaecourse in ClinicalImmunology /2013/, 149., 244-250

  25. Ovplyvniteľné rizikové faktorypostpartum relapsov • exkluzívne dojčenie najmenej 2 mesiace • hypovitaminóza D • skorý reštart DMT po pôrode • epidurálnaanestéza • fajčenie, alkohol, diéta, spánková deprivácia, stres Langer -GouldA.etal: Effectsofpregnancy and brreastfeeding on MS disesaecourse in ClinicalImmunology /2013/, 149., 244-250

  26. EXCLUZÍVNE DOJČENIE • znamená výhradné kŕmenie dieťaťa len materským mliekom • unikátny imunitno- hormonálny model, v kt. dochádza v dôsledku laktácie k vzostupu PRL, nízkemu LH s následnou supresiou vaječníkov s postmenopauzálnymi hladinami estradiolu a progesterónu k laktačnej amenorey • klinické štúdie dokázali , že u žien ,kt.výhradne dojčili, dochádza k 3x redukcii rizika postpartum relapsov, ďalšie štúdie to však nepotvrdili Langer A., K.Hellwig: One can prevent postpartum MS relapses by exclusive breast feeding: Yes in MS Journal 19/12/ 1567-1568

  27. POSTPARTUM RELAPSYprevencia • liečba IVIG • liečba bolusmi MP iv • hormonálna liečba / POPART’MUS štúdia / • veľmi skoré znovunasadenie pôvodnej DMT /restart / po pôrode • exkluzívne dojčenie ? Coyle P.K.: Pregnancy and MS Neurol Clin 30 /2012/ 877-888

  28. POSTPARTUM RELAPSYIVIG • už staršie klinické štúdie dokumentovali efekt IVIG , sú krajiny, kde sa IVIG podáva už počas tehotenstva s následným pokračovaním po pôrode 6 mesiacov • GAMPP štúdia porovnávala 2 ramená s odlišnými dávkami IVIG, liečené iba postpartums podobnou redukciou postpartumrelapsov / l. bolus po pôrode 10 gr al.60 gr s následnými mesačnými pulzami 10 gr IVIG po dobu 5 mesiacov / • IVIG liečba v postpartum období zostáva naďalej otáznou, nielen v SR nie je táto indikácia hradená poisťovňami , v ČR áno Achiron A et al: Effect of IVIG treatment on pregnancy and postpartum relapses in MS. J Neurol 2004.,251:1133-7 Haas J et al.: A dose comparison study of IVIG in postpartum RR MS. Mult Scler 2007.,13:900-8

  29. POSTPARTUM RELAPSYkortikoidy • pulzy iv MP / 6x l gr/ po dobu 6 mesiacov sa podávali v postpartum období s redukciou relapsov • ďalšia štúdia dokumentovala efekt len 1gr MP iv po pôrode na redukciu relapsov v postpartum období 3 mesiace • aditívny účinok MP k IVIG sa nepotvrdil De Séze J et al: Iv corticosteroids in the postpartum period for reduction of acute exacerbations in MS. Mult Scler 2004.,10:596-7 Ornelas J.A.et al: The role of postpartum iv corticosteroids in the prevention of relapses in MS in Int J MS Care 2011.,13: 91-93

  30. POSTPARTUM RELAPSYhormonálna liečba • POPART’MUS štúdia – typu RCT, kde sa okamžite po pôrode podávali vysoké dávky progestínu v kombinácii s transd.estradiolom / v dávke protektívnej pre endometrium/ na krátke 3 mesačné postpartum obdobie • definitívne výsledky neboli publikované, ale zdajú sa byť negatívne / orálna komunikácia s S.Vukusic, ECTRIMS, Lyon 2012/ Vukusic S et al: Prevention of postpartum relapses with progestin and estradiol in MS / POPARTʾMUS / trial J Neurol Sci 2009., 286/1-2/: 114-8

  31. ASISTOVANÁ REPRODUKCIA • asi 10% párov musia využiť AST /iVF/ pre infertilitu • SM pac.musí byť informovaná , že do 3 mesiacov po ukončení liečby GLRHF- agonistami môže mať zvýšenú aktivitu SM , tiež pri zlyhaní liečby , antagonisti nemali negatívny vplyv na aktivitu SM Houtchens M.: MS and Pregnancy in Clin Obstetrics and gynekology 2013, 56 p. 342-349

  32. SÚČASNÉ ODPORÚČANIA • v postpartum období sa liečba riadi podľa aktivity SM • u málo rizikových matiek sa odporúča exkluzívne dojčenie najviac do 6 mesiacov s príp.preventívnym podaním IVIG+ znovunasadenie pôvodnej DMT • u vysokorizikových matiek sa odporučí veľmi skoré znovuzahájenie DMT , dojčenie je kontraindikované, v prípade potreby je možné kombinovať s pulzamiIVIGu po dobu 3-6 mes. al.spulzami MP iv po dobu 3-6 mes.

  33. REPRODUKČNÉ PORADENSTVO • tehotenstvo treba u SM pac. plánovať, najideálnejšie v období klinickej /MR/ stabilizácie SM a prostredníctvom hormonálnej antikoncepcie • včas ukončiť liečbu DMT s prípadným teratogénnym účinkom /fingolimod/ pred počatím • individuálne je možné naopak ponechať DMT, u kt. nebol dokázaný teratogénny efekt / IFNs,GA/ až do potvrdenia tehotenstva - hlavne u rizikových SM pac. s aktívnejšou SM • žiaden typ DMT sa neodporúča počas tehotenstva Ghezzi A. et al.: Current recommendations for MS treatment in pregnancy and puerperium in Expert Rev.Clin.Immunol.9/7/., 683-692 /2013/

  34. REPRODUKČNÉ PORADENSTVO • SM samotná neovplyvňuje počatie ani schopnosť donosiť dieťa • SM nespôsobuje komplikácie počas tehotenstva a pôrodu • SM pac. najčastejšie rodia prirodzenou cestou • novorodenci SM matiek sa nelíšia od celkovej populácie – nemajú vrodené vývojové chyby, môžu mať málo nižšiu pôrodnú váhu • žiadna DMT sa neodporúča počas dojčenia • GA, IFNs a natalizumab prestupujú do materského mlieka a preto sú kontraindikované počas dojčenia Ghezzi A. et al.: Current recommendations for MS treatment in pregnancy and puerperium in Expert Rev.Clin.Immunol.9/7/., 683-692 /2013/

  35. REPRODUKČNÉ PORADENSTVO • zvýšené riziko relapsuv postpartum období je kompenzované zníženým rizikom počas tehotenstva , preto tehotenstvo nezhoršuje vývoj a prognózu SM • menej poznatkov o dopade tehotenstva na riziko sek.progresie, niektoré aj novšie štúdie dokázali, že tehotenstvo môže mať priaznivý vplyv na vývoj dizability SM Ghezzi A. et al.: Current recommendations for MS treatment in pregnancy and puerperium in Expert Rev.Clin.Immunol.9/7/., 683-692

  36. Ďakujem za pozornosť

  37. Záver Výsledky štúdií nedokázali negatívny vplyv gravidity a dojčenia na priebeh SM. Tehotenstvo je potrebné plánovať na obdobie klinickej /MR/ stabilizácie SM a ukončiť liečbu včas liekmi, u kt. sa prepokladáteratogénny efekt. Naopak k udržaniu remisie ponechávame DMT 1.línie / IFN, GA/, u kt. nebol teratogénny efekt dokázaný až do potvrdenia gravidity. Pac.klinicky sledujeme a v prípade relapsu je možné podať kortikoidy. Pôrod je najčastejšie vedený prirodzenou cestou, epidurálna anestéza, S.C. ani dojčenie nezvyšujú postpartum relapsy. V liečebných postupoch po pôrode sa riadime predovšetkým aktivitou SM.

  38. im IFN-beta 1a - register/ Assurance study / • hodnotil výsledky tehotenstiev u 302 pac. • nemali zvýšený výskyt spontánnych abortov • rovnako nebol dokumentovaný teratogénny efekt / vývojové chyby/ TomczykS.et al.: FinalresultsfromAvonexpregnancyexposureregistry P 732, ECTRIMS , Lyon 2012 • FouldsP.et al.: PregnancyoutcomesfrmAvonexPregnancyexposureregistry • P 894, ECTRIMS, Gothenburg 2010

  39. Interferón beta 1 a sc. - SM pac. sa odporúča prerušiť IFN liečbu pred plánovaným otehotnením - značná časť pac. otehotnie na liečbe - prospektívna štúdia hodnotiaca výsl. 425 gravidít - expozícia bola síce krátka / l mesiac/, ale v kritickom období - 76% pac.porodilo zdravé deti, 20% abortov / spont.ajelektívne /, a výskyt vrodených vád nebol vyšší než v norm.populácii - podobne ako iné štúdie, aj táto dokument. nižšiu pôrodnú hmotnosť novorodencov M.Sandberg- Wollheimet al.: Pregnancyoutcomes in MS followingsc IFN beta- 1 a therapy in : MS Journal 17/4/ 423-430, 2011

  40. Natalizumab register/Tysabri pregnancy exposition registry/ • prospektívna štúdia 375 pac. a 334 výsledkov tehotenstiev • 85% zdravých novorodencov, spontánnych abortov okolo 10% • aj keď sú údaje obmedzené a predbežné, nepredpokladá sa negatívny dopad natalizumabu L.M.Cristianoet al.: Preliminaryevaluationofpregnancyoutcomesfrom TPER, ECTRIMS,2012

  41. Fingolimod register - výsledky 280 tehotenstiev do febr.2013 • 23% pac. porodilo zdravé dieťa, 27% abortov / hlavne induk 49, spont.27/ • register bude pokračovať 6 rokov a hodnotiť výsledky 500 tehotenstiev • súčasné údaje nedovoľujú závery o rizikách expozície fingolimodom počas tehotenstva • kvôli možnému teratogénnemu účinku sa odporúča pac. horm.antikoncepcia počas liečby + 2 mesiace po ukončení liečby HellwigK.etal: Cumulativedata on pregnancyoutcomesafterexposure to fingolimod ECTRIMS Kodaň 2013

  42. SCLEROSIS MULTIPLEX A TEHOTENSTVO -SM postihuje mladé ženy v pomere 2: 1 / príp.3:1 / - otázka plánovania rodiny mimoriadne dôležitá - v ére DMT vyvstali úplne nové otázky v reprodukčnom poradenstve - obavy z možného abortogénneho a teratogénneho potenciálu DMT / vrodené vývojové vady / sú pochopiteľné

  43. DISEASE- MODIFYING THERAPY / DMT/ a TEHOTENSTVO • -kedy je najoptimálnejšie DMT liečbu vysadiť pred plánovaným tehotenstvom ? • aký je prípadný vplyv DMT na plod v čase jeho expozície voči DMT ? • -kedy je najvhodnejšie reštartovať DMT po pôrode ?

  44. CHARAKTERISTIKA DMT  - IFN beta sú zaradené podľa FDA tehotenského registra do kategórie C, glatiramer-acetát do kateg. B - t.j.sú kontraindikované v gravidite aj laktácii - takže najčastejším odporučením je pre SM pac. na DMT je niektorá z foriem antikoncepcie / najčastejšia p.o. AK/ -    avšak viac než u 1/3 pac. na DMT dochádza k otehotneniu / akcidentálne gravidity /  -    až priaznivé výsledky štúdie EMPATIE zapríčinili, že sa prestalo rutinne doporučovať UPT kvôli užívaniu DMT

  45. Plánovanie gravidity • ideálne je v čase klinickej stabilizácie • podľa možnosti posledný rok bez ataku • vhodná aj MR kontrola s cieľom vylúčiť príp.subklinickú aktivitu SM

  46. DMT A TEHOTENSTVO • -   je relatívne málo údajov o vplyve DMT na tehotenstvo /tzv. exponovaná a neexponovaná gravidita/ - z klin.štúdií, postmarketing.údajov, tehotenských registrov • -   prospektívne registre tehotných SM pacientiek na DMT l. a 2.línie • - dokázali , že DMT 1.línie nemala negatívny vplyv na výsledky tehotenstiev • vzhľadom k mechanizmu účinku a biologickému poločasu jednotlivých preparátov sa vyvíjali nasledovné odporúčania

  47. Plánovanie gravidity • DMT 1.línie / IFN a GA/ vysadiť až po overení gravidity • natalizumab vysadiť 3 mesiace pred plánovaným počatím • fingolimod vysadiť 2 mesiace pred plánovaným počatím • cytostatiká / MTX, CF / a imunosupresíva /azatioprin / vysadiť 6 mesiacov pred plán.počatím

More Related