Trávicí trakt a psychosomatika

1. Trávicí trakt a psychosomatika Funkční abdominální potíže Žaludeční vřed a vřed a vřed na dvanáctníku Kolitis ulceroza

2. Trávící soustava – anatomie, fyziologie

3. Trávící soustava • Základem trávicí soustavy je dlouhá trubice, jejíž stěna je tvořena vazivem hladkým svalem a uvnitř je vystlána sliznicí →trávicí trubice. • Procesy v trávicí soustavě: • Trávení neboli digesce – rozštěpení makromolekulárních látek na menší celky pomocí enzymů. • Vstřebávání neboli resorbce – vstřebávání malých molekul buňkami střevních sliznic do krve nebo mízy.

4. Trávící soustava

5. Trávící soustava

6. Trávící soustava (dutina ústní) • Dutina ústní (cavumoris) – je ohraničena otvorem ústním, rty, tvářemi a patrem. Spodinu tvoří jazyk, který je připojen svaly k dolní čelisti. • Význam dutiny ústní: • Příjem potravy • Mechanické zpracování potravy • Zvlhčení potravy

7. Trávící soustava (dutina ústní) • V dutině ústní se potrava rozmělňuje a zároveň se mísí se slinami. • Sliny jsou vylučovány třemi páry slinných žláz (příušní, podčelistní a podjazykové). • Sliny obsahují: • 99 – 99,5 % vody • 0,5 – 1% organické ionty a některé typy bílkovin → nejznámější glykoprotein mucin.

8. Trávící soustava (dutina ústní) • Slinné žlázy vylučují také enzym α amylázu (dříve označovanou jako ptyalin). Tento enzym katalyzuje štěpení škrobu a glykogenu z potravy na disacharid a maltózu. • Sliny obsahují některé protilátky – molekuly imunoglobulínu A.

9. Trávící soustava (hltan, jícen) • Po spolknutí potrava přechází do hltanu. Aby nevnikla potrava do dýchací trubice, dochází reflexně k přechodnému uzavření hrtanu hrtanovou příklopkou.

10. Trávící soustava (hltan, jícen) • Jícen – trubicový orgán, dlouhý asi 25 – 28 cm, jehož stěna obsahuje podélně i okružně uspořádané vrstvy hladké svaloviny. • Stahem obou vrstev se vytváří tlak na vnitřní obsah jícnu, uvolněním se tento tlak snižuje. Střídáním těchto dějů dochází k tzv. peristaltickým pohybům.

11. Trávící soustava (žaludek) • Žaludek (gaster) – je plochý vakovitý orgán, který leží v horní třetině břišní dutiny pod brániční klenbou. Žaludek dospělého člověka obvykle přijme 2 – 3 litry potravy, může vzrůst až na 5 litrů.

12. Trávící soustava (žaludek) • Zpracování potravy v žaludku pobíhá dvojím způsobem: • Mechanicky – prostřednictvím stahů mohutné hladké svaloviny žaludku, která potravu dále rozmělňuje a promíchává se žaludeční šťávou. • Chemicky – působením žaludeční šťávy. Je řízeno nejen nervově, ale také hormonálně. Uplatňuje se při něm hormon →gastrin.

13. Trávící soustava (žaludek) • Žaludeční šťáva - je bezbarvá řídká tekutina: • 99% vody • Obsahuje kyselinu chlorovodíkovou HCl • Některé enzymy a hlen mucin. • Přítomnost HCL způsobuje poměrně velkou kyselost (nízké pH) žaludečního obsahu – pH 2 – 4.

14. Trávící soustava (žaludek) • Žaludeční enzymy se primárně vytváří v neaktivních formách (tzv. proenzymech nebo zymogenech) – nemohou poškodit buňky, které je produkují. • K nejvýznamnějším produktům žaludečních žláznatých buněk patří pepsinogen, z něhož se vytváří aktivní enzym pepsin (skupina proteáz) štěpící bílkoviny.

15. Trávící soustava (tenké střevo) • Tenké střevo (intestinum tenue) je široké 3 – 3,5 cm. a dlouhé 3 – 5 m. • Sliznice tenkého střeva je bohatě zřasena a opatřena velkým počtem jemných výběžků – tzv. klků, do nichž vstupují zakončení priferních nervů a také krevní, popř. mízní vlásečnice. Klky jsou pokryty resorpčním epitelem tvořeným buňkami → enterocyty.

16. Trávící soustava (tenké střevo) • V tenkém střevě dochází k definitivnímu strávení potravy i k následnému vstřebávání (resorpci) většiny živin. • Trávenina je v tenkém střevě transportována pomocí peristaltických pohybů a také tzv. segmentačních pohybů → prstencovité stahy.

17. Trávící soustava (tenké střevo) • Počátečním oddílem tenkého střeva je dvanáctník (duodenum), do něhož ústí vývody ze slinivky břišní a ze žlučníku.

18. Trávící soustava (tenké střevo) • Další dva oddíly tenkého střeva jsou svinuty v četné kličky: • Lačník (jejunum) – horní oddíl střeva dlouhý 1 – 1,5 metrů. Je místem nejintenzivnějšího trávení a vstřebávání. • Kyčelník (ileum) – dolní oddíl tenkého střeva, dosahuje délky 2 -2,5 metrů.

19. Trávící soustava (tenké střevo) • Při trávení v tenkém střevě se významně uplatňují enzymy ze slinivky břišní. Kromě nich však samo tenké střevo vytváří střevní šťávu. Jejím základem je hlenovitý (mucinózní) sekret z tzv. Brunnerových žlázek ve dvanáctníku. • Při dalším průchodu tenkým střevem se tato slabě zásaditá tekutina (pH=7,5 – 8) obohacuje enzymy.

20. Trávící soustava (tlusté střevo) • Tlusté střevo – měří zhruba 1, 5 metru a jeho šířka činí 5 – 7 cm. • Začíná v pravé kyčelní jámě slepým střevem, které vybíhá v 10 – 15 cm červovitý přívěsek – apendix. • Pokračuje tračníkem – vzestupný tračník – příčný tračník – sestupný tračník – esovitý tračník . • Konečník - konečný úsek slepého střeva.

21. Funkční abdominální potíže (Somatoformní autonomní funkční potíže)

22. Funkční abdominální potíže • Klinický obraz: diagnostika je v některých případech sporná. K hlavním klinickým příznakům patří: • Dysfagie; nekardiální hrudní bolesti; dyspepsie; meteorismus; bolesti v podbřišku; průjem; zácpa; inkontinence.

23. Funkční abdominální potíže • Symptomy dráždivého žaludku (F45,31): epigastrické bolesti, nechutenství, pocit plnosti, nevolnost, zvracení, nadýmání v nadbřišku, nadměrné říhání. • Symptomy dráždivého střeva (F45,32): bolesti v podbřišku či nevolnost, nadýmání atd.

24. Funkční abdominální potíže • Vyvolávající situace: většinou se mluví o zatěžujících životních událostech, které obtížím bezprostředně předcházejí: • ženy: obtíže v rodině, které se náhle objevily; • muži: starosti s ohledem na výkonost a práci; • rozchody/ztráty, např. úmrtí v rodině, odstěhování, poruchy sociální integrace;

25. Funkční abdominální potíže • profesní vzestup: ztráta dosavadních sociálních kontaktů, nové a vyšší nároky; • nadcházející životní rozhodnutí (a s nimi související změny). • Primární osobnost a psychodynamika: neexistuje jednotná osobnostní striktura pacientů s funkčními žaludečními obtížemi. Mnoho pacientů trpí zjevnou depresí či úzkostným onemocněním.

26. Funkční abdominální potíže • Zvláštnosti ve vztahu mezi lékařem a pacientem: pacient si zpravidla stěžuje na somatické symptomy a je afektivně uzavřený. Nejistota na straně pacienta – mám pocit, že trpí vážnou chorobou. Nejistota na straně lékaře – obavy z chybné diagnostiky.

27. Funkční abdominální potíže • Základní psychosomatická péče: • vyloučení organické příčiny; • postupně vyjasňovat obtíže; • popsat – najít spouštěče obtíží; • aplikace uvolňovacích metod (autogenní trénink, progresivní svalová relaxace atd.); • přerámování – změna životního stylu.

28. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku

29. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • Peptický vřed žaludku • Etiologie – slizniční defekt v trávicím traktu, samonatrávení sliznice vlastní pepticky žaludeční šťávou. • Klinický obraz – bolest – spíše s kratším odstupem po jídle. • Léčba – úprava životosprávy, farmakoterapie, chirurgické řešení.

30. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • Peptický vřed dvanáctníku (bulbu duodena) • Etiologie – slizniční defekt v trávicím traktu. • Klinický obraz – bolest na lačno (také v noci), kterou nemocní tiší požitím stravy nebo napitím mléka. • Léčba – úprava životosprávy, farmakoterapie, chirurgické řešení.

31. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • Etiologie: Multikauzální – bakteriální (helicobacterpyroli), genetická, zvýšená hladina pepsinogenu, psychosomatické faktory.

32. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • Vyvolávající situace: • ztráta pocitu bezpečí (přestěhování, rozchody atd.); • nárůst odpovědnosti a požadavků souvisejících se zráním (např. začátek povolání, povýšení); • ohrožení pasivně-orálních uspokojení.

33. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • Osobnostní predispozice ke vzniku vředové choroby: podstatná část pacientů trpí konfliktem mezi nevědomými, infantilními přáními ohledně závislosti na straně jedné a usilováním o nezávislost a úspěch na straně druhé.

34. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • Rozlišuje se pět typů osobnosti: • „Psychicky zdravý“ typ pacienta s vředem: onemocnění jednorázově při přetížení způsobeném masivním specifickým duševním zatížením. Jinak spíše neuroticky depresivní, ale dobře kompenzovaný.

35. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • „Pseudozávislý, charakterově neurotický“ typ pacienta s vředem: úspěšný, ctižádostivý, směřující vzhůru, snadno vznětlivý pacient, který nechce přijmout žádnou pomoc, přitom na sebe bere veškerou zodpovědnost.

36. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • „Sociopatický“ pacient s vředem: pasivní přání jsou vědomá: pacient je extrémně závislý na lidech, kteří o něho pečují; zčásti „asociální pacient“ (neurotici v důchodu, alkoholici). Malá selhání vedou k onemocnění.

37. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • „Psychosomatický pacient s vředem“: nevýrazné osobnosti s malou fantazií, se strnulým a mechanickým způsobem života; vztahová prázdnota. Na nespecifické konflikty reagují tělesnou symptomatikou.

38. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • „Normopatický pacient s vředem“: příliš přizpůsobivý; pracovník nebo zaměstnanec v chronickém sebezničujícím stavu, např. v důsledku dvojího zaměstnání.

39. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • Základní psychosomatická péče: pacienti s vředem často trvají na somatickém chápáním nemoci. Za základní psychosomatickou péči se považuje: • nejprve se pacienta optat na provázanost obtíží s průběhem dne; • při akutních projevech nemoci pacienta podporovat a doprovázet, v období bez symptomů se snažit zjistit konflikty;

40. Žaludeční vřed a vřed dvanáctníku • zjistit, zda se vyskytuje závislost na alkoholu a nikotinu, popř. deprese; • problémy s komplikací chápat jako výraz maladaptivního vztahového kruhu pacienta.

41. Ulcerózní kolitida • Postihuje výlučně tlusté střevo, zánět je souvislý, začíná vždy v konečníku a šíří se směrem vzhůru. • Zánět neproniká do hloubi stěny, postižena je jen sliznice. • Je to zánět krvácivý, teprve v pokročilých případech se vytvářejí slizničních defekty – vředy.

42. Ulcerózní kolitida • Klinický obraz: • krvácivý průjem; • u těžšího stavu teploty; • trpí celkový stav, nemocní hlubnou; • mimostřevní příznaky: kloubní bolesti, kožní změny, oční záněty; • průběh je vleklý – období vzplanutí, období klidu.

43. Ulcerózní kolitida • Etiologie: multi-kauzální, geneticky a psychosomaticky spolupodmíněná.

44. Ulcerózní kolitida • Vyvolávající situace: skutečné, fantazijní či hrozící odloučení od klíčové osoby: • odchod z rodičovského domu; • přestěhování; • úmrtí důležité osoby; • rozchod s partnerem; • kroky vedoucí k osamostatnění; • nesouhlas na straně druhých lidí.

45. Ulcerózní kolitida • Osobnostní predispozice k ulcerózní kolitidě: žádná specifická osobnost. • Často výrazná problematika vlastní hodnoty pacienta. • Labilní pocit vlastní hodnoty je často skrýván za fasádou ambicí a korektnosti. • Může být zvnitřněn obraz lidí podporující druhé (milující matky).

46. Ulcerózní kolitida • Rozlišuje se dva typy osobnosti: • Otevřený závislý typ pacienta s kolitidou: upíná se na druhé lidi a otevřeně projevuje svá přání ohledně závislosti. • Pseudozávislýtpy pacienta s kolitidou: zdůrazňuje svůj nezávislý způsob života. Popírá závislost tím, že si zvolí určitého ústředního partnera, který se na pacienta upíná.

47. Ulcerózní kolitida • Psychosomatický péče: • vybudování důvěrného vztahu mezi lékařem a pacientem; • pacient by měl být aktivně podporován ve chvíli, kdy se vypořádává se zatíženími vyplývající z onemocnění; • lékař by měl předjímat možná zklamání.

48. Ulcerózní kolitida • Z diagnostické hlediska je v rámci psychosomatické péče nutné vyjasnit, zda: • v rámci akutních projevů netrpí pacient depresemi/úzkostmi; • pacient prožívá spíše pasivně-rezignující, a nikoliv aktivně-kooperující styly pro vypořádání se s obtížemi; • se pacient na základě tělesné symptomatiky sociálně izoluje;

49. Ulcerózní kolitida • na základě svých subjektivních představ o průběhu nemoci pacient rozvíjí ireálně úzkosti; • pacient mluví o zatěžujících událostech, jejichž zdolávání představuje pro pacienta aktuálně velké obtíže a které bezprostředně předcházely propuknutí obtíží; • se pacient sociálně izoluje a používá fobicko vyhýbavé strategie.

50. Crohnova choroba • Jedná se o zánětlivé onemocnění, které postihuje trávicí trubici od žaludku až po konečník, nejčastěji tenké a tlusté střevo. • Postižení není souvislé, je diskontinuální. • Místem, které bývá nejčastěji postiženo, je konečná část tenkého střeva a přilehlé slepé střevo. • Zánět proniká celou střevní stěnou.