Control de calidad en Hemostasia

1. Control de calidad en Hemostasia Germán Detarsio. Bioquímico Especialista en Hematología Docente de la Cátedra de Hematología Fac. de Cs. Bioquímicas y Farmacéuticas. U.N.R. Argentina

2. Control de calidad en Hemostasia La administración de la calidad total consiste en: PLANIFICAR EJECUTAR CHEQUEAR AJUSTAR Objetivo final: Desempeño satisfactorio del laboratorio.

3. Control de calidad en Hemostasia • La calidad total de un laboratorio depende de tres factores: • Fase pre-analíticas: afecta la calidad de la muestra hasta el procesamiento 2. Fase analítica: medidas para resultados exactos y precisos (CCI,CCE) 3. Fase post-analítica: validación clínica de los datos obtenidos.

4. Control de calidad en Hemostasia FASE PRE-ANALÍTICA Limpieza del material SOLUCION DE HIPOCLORITO DE SODIO 1% V/V uso general 2.5% V/V lavado de material de vidrio 10% V/V sangre derramada MEZCLA SULFOCRÓMICA

5. Control de calidad en Hemostasia Obtención de la muestra. • INDICACIONES PARA EL PACIENTE Ayuno Estrés Reposo Drogas • FICHA DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE

6. Control de calidad en Hemostasia • SELECCIÓN DEL ANTICOAGULANTE Citrato Trisódico - 0.109 o 0.129 M (3.2% o 3.8%) Comité Americano para Estándares de Laboratorio Clínico (NCCLS) • 0.10 o 0.12 M Comité Europeo para Estándares de Laboratorio Clínico ( ECCLS) • 3.2% Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis (ISHT)

7. Control de calidad en Hemostasia Citrato ácido de Sodio: (pH 5.8) Mezcla (1:1) de Citrato de sodio 0.11M y Ac. Cítrico 0.11M. - Evita la Activación de plasminógeno en presencia de altos niveles de t-PA, útil también en ensayos inmunológicos y funcionales de t-PA y PAI EDTA - Para estudios por métodos de biología molecular

8. Control de calidad en Hemostasia • EXTRACCIÓN DE SANGRE • No se aconseja utilizar sangre capilar. • La sangre venosa debe ser obtenida por punción rápida y precisa, evitando la formación de espuma, el éxtasis venoso y la contaminación con tromboplastina tisular (torniquete menos de un minuto)

9. Control de calidad en Hemostasia • La sangre arterial debe ser obtenida por punción directa no traumática. • Evitar la extracción por catéter, de ser indispensable, realizar la extracción con doble jeringa y descartar los primeros 5 a 10ml de sangre.

10. Control de calidad en Hemostasia No se aconseja la extracción con tubos de vacío, aunque estos tubos pueden utilizarse para colocar la sangre una vez abiertos. Relación ac / sgre (1+9) La relación Anticoagulante / Sangre varía cuando el Hto. se encuentra fuera del rango de 25 – 50%. Para calcular el citrato a utilizar se usa la siguiente fórmula: Sangre entera en ml = 9 x citrato de Na en ml x 0,55 1 – Hto en (v/v)

11. Control de calidad en Hemostasia • Descartar los tubos que no mantengan adecuada relación ac/ sgre y aquellos que muestren hemólisis visible. • Centrifugar las muestras y separar los plasmas con pipetas de plástico lo mas rápido posible.

12. Control de calidad en Hemostasia Procesamiento de la muestra Plasma citratado rico en plaquetas (PRP) Centrifugar 5 min. a 900 rpm, separar el plasma y mantener a temperatura ambiente hasta 2 hs. Estudios de función plaquetaria y TPR

13. Control de calidad en Hemostasia b. Plasma citratado pobre en plaquetas (ppp) Centrifugar 10 min. a 3000 rpm, plasma relativamente pobre en plaquetas ( <10.000/ mm3). Utilizar dentro de las 4 horas para estudios prequirúrgicos y control de anticoagulación en pacientes sin antecedentes de sangrado o trombosis.

14. Control de calidad en Hemostasia c. Plasma citratado libre de plaquetas Doble centrifugación de15 min. a 4500 rpm (<5.000 pq/mm3) permite realizar todos los estudios, se puede fraccionar y congelar junto a un testigo normal. Es el procedimiento ideal para preparar muestras que deben ser derivadas a otros laboratorios para su estudio.

15. Control de calidad en Hemostasia d. Plasma citratado libre de plaquetas Pasar PPP por un filtro Milipore de 0.22 um de poro, para muestras que deban guardarse a -70°C junto con un testigo normal. Presenta el inconveniente que suele activar las muestras.

16. Control de calidad en Hemostasia e. Preparación de pool de plasmas normales Se extrae sangre a 10 sujetos normales con básico de coagulación normal y se prepara PPP, se fracciona y se conserva a -80°C hasta 6 meses o solo 1 mes si se guarda a -20°C.

17. Control de calidad en Hemostasia f. Preparación de plasma adsorbido Es plasma desprovistode los factores vitamina K dependiente (II ,VII, IX y X). Se obtiene a partir de sangre anticoagulada con oxalato de sodio 0.1M en relación 9+1.

18. Control de calidad en Hemostasia El PPP oxalatado se mezcla con Sulfato de Ba (50 mg por ml de plasma). Se incuba 15 min a 37°C, mezclando por inversión periódicamente, se centrifuga y se recoge el sobrenadante. Se controla haciendo un TP que deberá ser mayor a 60 seg.

19. Control de calidad en Hemostasia g. Preparación de suero envejecido Aporta los factores VII, IX, X y un 50% de XI y XII. Se obtiene dejando coagular la sangre en tubo seco por espacio de 4 hs. Se centrifuga 15 min a 3000 rpm. Se puede mantener a 4°C por 24 horas o fraccionar y congelar.

20. Control de calidad en Hemostasia h. Preparación de plasma envejecido Deficitario en factor V y VIII, se extrae sangre con Oxalato de sodio 0.1 M en proporción 9+1, se obtiene PPP y se lo incuba a 37°C. Cuando el TP es mayor a 60 segundos se lo fracciona y congela.

21. Control de calidad en Hemostasia Conservación de las muestras • Hasta 2 hs 18-25°C • Mas de 2 horas 4°C • Mas de 1 día fraccionar plasma y guardar congelado a -20°C o menos, junto a testigos normales. • Muestras para evaluar función plaquetaria se procesan dentro de las 4 hs. de la extracción.

22. Control de calidad en Hemostasia Transporte de las muestras Cualquiera sea la distancia se remitirán las muestras congeladas, con hielo seco, y en un recipiente adecuado para su conservación, acompañadas de controles normales procesados de igual forma.

23. Control de calidad en Hemostasia Estabilidad de la muestra Para usar plasma o reactivos congelados, descongelarlos rápidamente a 37ºC, dejar a temperatura ambiente unos minutos y utilizarlos antes de 2 horas. No deben usarse muestras congeladas y descongeladas más de una vez.

24. Control de calidad en Hemostasia

25. Control de calidad en Hemostasia Elección de Reactivos • Sensibilidad: variación, en segundos, de las pruebas, con pequeñas variaciones en la actividad de los factores o la presencia de inhibidores. • Evaluar la necesidad de mayor sensibilidad teniendo en cuenta el tipo de muestras que se procesa.

26. Control de calidad en Hemostasia FASE ANALÍTICA Programa de administración de la calidad • 1. Mantenimiento de los coagulómetros y/o baños termostatizados (deben estar especificados los intervalos de tiempo en el que se realiza). • 2. Calibración de pipetas.

27. Control de calidad en Hemostasia Programa de administración de la calidad • 3. Realizar diariamente el procesamiento de materiales de control interno. • 4. Participar en un programa de control externo. • 5. Evaluar la veracidad deldato.

28. Control de calidad en Hemostasia Control de Calidad Interno (CCI) Evalúa la precisión de la metodología utilizada. Es decir la concordancia entre medidas repetidas de una muestra. Se utilizan materiales de control y se observa si los resultados obtenidos están dentro de los limites de variación esperados para esas muestras.

29. Control de calidad en Hemostasia Puntos a tener en cuenta ara realizar un CCI: -Planificar el CCI en base al requerimiento de lo que se va a evaluar Lab. 24 hs controlar cada 6 hs (TP, KPTT, TT, FI) Gran cantidad de muestras en batch -manual------------------ controlar c/50 muestras -coagulómetros-----------controlar c/100 muestras

30. Control de calidad en Hemostasia -Seleccionar el material de control adecuado Pool de plasma citratado de 20 donantes normales conservado a -80°C y descongelado a 37°C Pool de plasma citratado conservado a -20°C para 1 semana

31. Control de calidad en Hemostasia Procesar 10 veces, para calcular la media (x) y el desvío estándar (DS o S2) Estos serán los valores de referencia ideales para los controles              .

32. Control de calidad en Hemostasia Plasma control liofilizado comercial: Reconstituir con agua destilada (pH 6.8-7.2) usar luego de los 30 min. Traen los rangos de aceptabilidad para cada determinación. Incluir un control normal y otro patológico en el rango de interés clínico.

33. Control de calidad en Hemostasia -Evaluar los resultados del control de calidad Los resultados se evalúan contra el valor ideal previamente establecido (x) y en general se aceptan como validos aquellos que caigan dentro de +/- 2 DS

34. Control de calidad en Hemostasia Carta de Control de Calidad

35. Control de calidad en Hemostasia Reglas de Westgard Son un conjunto de reglas que definen la aceptación o rechazo de una corrida, basándose en el comportamiento de los controles con respecto a la media, tomando como limites unidades de SD. Algunas detectan errores sistemáticos y otras errores aleatorios.

36. Control de calidad en Hemostasia Coeficiente de Variación (CV) Es una medida de la variabilidad de los resultados, se expresa como porcentaje y se calcula teniendo en cuenta X y SD: CV= SD/X . 100

37. Control de calidad en Hemostasia Los coeficientes de variación (CV) entre dos controles realizados en días sucesivos deben ser: -Para las pruebas globales < 5% usando automatización y< 10% para técnicas manuales. -Para dosaje de factores por método coagulable< 10% y para técnicas amidolíticas <5%.

38. Control de calidad en Hemostasia Control de Calidad Externo Evalúa la habilidad de un laboratorio para obtener un resultado correcto, es decir, evalúa la sensibilidad de la metodología utilizada. Permite compararlo con el desempeño de los pares.

39. Control de calidad en Hemostasia Programas de Evaluación Externa de la Calidad para Hemostasia Internacionales: a- United Kindom National External Assesment Schemes (www.ukneqas.org.uk) b- College of American Pathologist (www.cap.org)

40. Control de calidad en Hemostasia Nacionales: a- Subprograma Hemostasia del Programa de Evaluación Externa de la Calidad de la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires (www.faba.org.ar)

41. Control de calidad en Hemostasia Controles Privados Accesibles en Argentina: a- Unity Quality Control Program de Bio Rad (www/bio-rad.com) b- Programas de usuarios de la Firma Diagnostica Stago (www.roche.com.ar)

42. Control de calidad en Hemostasia Generalidades del CCE: Se envía el mismo material control a los distintos laboratorios participantes con grado de complejidad variable respecto al número de análisis y la frecuencia de envío.

43. Control de calidad en Hemostasia Evaluación del desempeño del laboratorio: Se calculan X , SD y CV de cada determinación agrupando a los participantes en diferentes grupos según los reactivos y el sistema de detección utilizado. El programa puede tomar como valor real la media del grupo o un valor de referencia establecido por un laboratorio de referencia.

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45. Control de calidad en Hemostasia El laboratorio puede comparar sus resultados con la media a través del índice de desvío estándar SDI SDI= D-X/SD D: valor informado X: media del grupo de pares o valor verdadero SD: desvío estándar del grupo de pares

46. Control de calidad en Hemostasia SDI < 0.5 ------- Desempeño excelente 0.5< SD < 1 ---- Desempeño satisfactorio 1< SDI < 2 ----- Desempeño aceptable SDI > 2 ------- Mal desempeño, chequear sistemas

47. Control de calidad en Hemostasia Si el valor obtenido es inaceptable se debe intentar clasificar el problema entre los siguientes tipos: -Error de tipeo al informar los datos -Problema metodológico (incorrecta calibración, reactivos mal reconstituidos, resultado cercano al limite de detección del método, problemas no detectados por el CCI)

48. Control de calidad en Hemostasia • Problema con los materiales de control (no respetar el tiempo de reconstitución, no utilizar el agua apropiada, diluciones erróneas) • Problema de cálculo de los resultados • No hay explicación para el problema (20% de los casos) En caso de identificar el problema ejecutar acciones correctivas.

49. Control de calidad en Hemostasia Para evaluar el desempeño de un laboratorio como inaceptable deben ser inaceptables los resultados obtenidos en tres evaluaciones consecutivas.

50. Control de calidad en Hemostasia FASE POST-ANALÍTICA Una vez obtenido el resultado es responsabilidad del personal profesional del laboratorio validar clínicamente los resultados.