Nuovo welfare e sviluppo dell’assistenza sanitaria integrativa

1. Generalità Assistenza Sanitaria Integrativa Differenze principali tra Fondi Sanitari e Compagnie assicurative

2. Nuovo welfare e sviluppo dell’assistenza sanitaria integrativa

3. Il crescente invecchiamento della popolazione e la progressiva diminuzione del welfare statale, dettata anche dalla necessità della riduzione dell’enorme debito pubblico, comporteranno inevitabilmente un cambiamento in ambito sanitario e socio-sanitario. Uno scenario in cui la riduzione della capacità d’intervento pubblico lascerà di fatto scoperte diverse prestazioni oggi garantite. Ciò spiega la necessità di trovare soluzioni alternative. Mentre da un lato vi è la necessità di contenere la spesa pubblica, dall'altro vi è una sempre maggiore domanda di prestazioni sanitarie da parte dei cittadini, con la conseguenza che solo il ricorso a forme di copertura integrativa potrà permettere la soluzione di tale problematica. Queste due fondamentali e contrapposte esigenze faranno si che nei prossimi anni l'assistenza sanitaria integrativa avrà un ruolo sempre più importante in ambito sanitario e socio-sanitario. Fasce sempre più ampie di popolazione si stanno indirizzando verso coperture sanitarie integrative.

4. Il Censis ha rilevato che ci sono già 5,6 milioni d’italiani iscritti a queste forme integrative e 3 milioni sono al momento i potenziali aderenti. La sanità integrativa un tempo riservata a poche categorie come i dirigenti d’azienda, i notai ecc…, oggi è accessibile anche a impiegati e operai. L’assistenza sanitaria integrativa trova sempre più importante acquisizione nelle trattative aziendali e sempre più spesso in quelle per il rinnovo dei contratti collettivi di lavoro di categoria; essa trova sempre più interesse in ambito sociale, dalle associazioni di categoria ai sindacati. Il Welfare aziendale è diventato la forma con cui i lavoratori e le imprese mettono insieme risorse per far fronte alle carenze del settore pubblico L’assistenza sanitaria integrativa si presenta essenzialmente in due tipologie: Fondi sanitari integrativi del SSN che sono finalizzati a “potenziare l’erogazione di trattamenti e prestazioni non comprese nei livelli uniformi ed essenziali definiti dal Piano Sanitario Nazionale”; Fondi sanitari che possono essere Enti, Casse o Società di Mutuo Soccorso aventi esclusivamente finalità assistenziale.

5. Le varie forme di assistenza sanitaria integrativa si differenziano tra loro sulle prestazioni offerte, al livello di copertura e all'entità delle quote associative. Esistono una miriade di Fondi, Enti, Casse e Società di mutuo soccorso, tutte diverse tra di loro. Occorrerebbe rimettere ordine per rendere più funzionale il “movimento mutualistico” con la finalità di renderlo non sostitutivo al servizio sanitario pubblico ma, realmente, complementare di esso Occorrerebbe quindi una sistematizzazione del settore al fine di un nuovo welfare che porti alla costituzione di un vero e proprio” secondo pilastro” della copertura socio-sanitaria, distinto dal primo pilastro, quello pubblico. Il riordino è iniziato con l’approvazione del Decreto Ministeriale 27 ottobre 2009, pubblicato sulla G.U. del 16 gennaio 2010 che prevedeva non solo l’anagrafe di Fondi, Enti, Casse e Società di mutuo soccorso, ma anche l’obbligo di dedicare almeno una quota del 20% delle spese a prestazioni predefinite dal ministero(odontoiatriche, di assistenza agli anziani e alle persone non autosufficienti),condizione fondamentale per mantenere i vantaggi fiscali già previsti Il decreto firmato da Maurizio Sacconi è appunto finalizzato allo sviluppo di una forma di assistenza di tipo collettivo privato che si integri con il sistema sanitario pubblico. La creazione di un secondo pilastro per la sanità, come già successo con la previdenza.

6. Il sistema delle coperture Long Term Care dal rischio di non autosufficienza nel lungo periodo, poco diffuso in Italia per la mancanza di un fondo ad adesione obbligatoria per le aziende, finirà probabilmente nel novero delle prestazioni obbligatorie in quota percentuale ben definita delle spese a prestazioni delle casse mutualistiche. Le Long Term Care, proprio perché più costose per un’assistenza sanitaria pubblica, costituiranno il problema principale della sanità integrativa. Il “movimento mutualistico”, non potendo rimettere in discussione il proprio modello di gestione, quello dell’autogestione del rischio, dovrà: Ridefinire, assieme alla sanità pubblica, non solo le percentuali di spesa da rispettare ma anche la loro composizione; Favorire l’aggregazione, anche solo funzionale, delle varie casse al fine di avere maggiore forza contrattuale per ridurre i costi delle prestazioni e ampliare il portafoglio delle coperture Il ruolo storico di gestione dell’assistenza sanitaria integrativa, senza finalità di lucro, assegnato dallo Stato al “movimento mutualistico” va non solo preservato ma rafforzato al fine di un effettivo rilancio delle forme di copertura sanitaria integrativa Il mercato privato in campo sanitario non può essere la soluzione, perché è fatto di profitto e si rivolge solo alla parte di popolazione più agiata

7. Normativa

8. Legge 3818 del 15 aprile 1886 (Disciplina la materia e l’attività delle Società di Mutuo Soccorso) Legge 833/1978 art. 46 (La mutualità volontaria è libera) DPR n°917 /1986 art. 51 ( Testo Unico Imposte sul Reddito) ( TUIR) (Fondi sanitari disciplinati ai sensi dell’art 51 del TUIR DPR 917/86) : Enti, Casse Società di Mutuo Soccorso aventi esclusivamente finalità assistenziali che raccolgono i contributi di assistenza sanitaria di derivazione negoziale, versati dal datore di lavoro e/o dal lavoratore in conformità a disposizioni di contratto o di accordo o di regolamento aziendale e che si avvalgono del beneficio fiscale. E’ prevista la deducibilità fiscale dei contributi versati fino a 3.615,00 euro a condizione che sia rispettata la percentuale di almeno il 20% di destinazione alle prestazioni cosiddette vincolate. I suddetti contributi di assistenza sanitaria non concorrono alla formazione del reddito D. Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 art. 9 (Riordino della disciplina in materia sanitaria) ( Prevede la costituzione dei Fondi sanitari integrativi del servizio sanitario nazionale) D. Lgs 7 dicembre 1993, n. 517 all'art. 9 (Forme integrative di assistenza sanitaria) D. Lgs 460/97(Detraibilità dei contributi associativi versati fino a un massimo di €. 1.291,14) A seguito della emanazione del D. Lgs. 460 del 4 dicembre 1997, in particolare con l’art.13, è stata prevista per il socio la possibilità di detrarre dalla base imponibile posta a presupposto della propria dichiarazione dei redditi il contributo associativo versato ad una società di mutuo soccorso per un ammontare pari al 19% dello stesso, con il limite massimo di € 1.291,14. (Le Società di Mutuo Soccorso sono state confermate nella definizione di enti non lucrativi

9. D. Lgs 229/99(modificazioni delD. Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502) (art. 9 dedicato ai fondi sanitari integrativi del SSN ) 1. Al fine di favorire l'erogazione di forme di assistenza sanitaria integrative rispetto a quelle assicurate dal Servizio sanitario nazionale e, con queste comunque direttamente integrate, possono essere istituiti fondi integrativi finalizzati a potenziare l'erogazione di trattamenti e prestazioni non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza di cui all'articolo 1, definiti dal Piano sanitario nazionale e dai relativi provvedimenti attuativi. 2. La denominazione dei fondi di cui al, presente articolo deve contenere l'indicazione "fondo integrativo del Servizio sanitario nazionale". Tale denominazione non puo' essere utilizzata con riferimento a fondi istituiti per finalita' diverse. 3. Tutti i soggetti pubblici e privati che istituiscono fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale sono tenuti ad adottare politiche di non selezione dei rischi. Le fonti istitutive dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale sono le seguenti:a) contratti e accordi collettivi, anche aziendali;b) accordi tra lavoratori autonomi o fra liberi professionisti, promossi dai loro sindacati o da associazioni di rilievo almeno provinciale;c) regolamenti di regioni, enti territoriali ed enti locali;d) deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da organizzazioni non lucrative di cui all'articolo 1, comma 16, operanti nei settori dell'assistenza socio-sanitaria o dell'assistenza sanitaria;e) deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da societa' di mutuo soccorso riconosciute;f) atti assunti da altri soggetti pubblici e privati, a condizione che contengano l'esplicita assunzione dell'obbligo di non adottare strategie e comportamenti di selezione dei rischi o di discriminazione nei confronti di particolari gruppi di soggetti. L'ambito di applicazione dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale e' rappresentato daa) prestazioni aggiuntive, non comprese nei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e con questi comunque integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditati;b) prestazioni erogate dal Servizio sanitario nazionale comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza, per la sola quota posta a carico dell'assistito, inclusi gli oneri per l'accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta dell'assistito di cui all'articolo 1 ,comma 15, della legge 23 dicembre 1996, n. 662;c) prestazioni sociosanitarie erogate in strutture accreditate residenziali e semiresidenziali o in forma domiciliare, per la quota posta a carico dell'assistito.5. Fra le prestazioni di cui al comma 4, lettera a), sono comprese:a) le prestazioni di medicina non convenzionale, ancorche' erogate da strutture non accreditate;b) le cure termali, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale;c) l'assistenza odontoiatrica, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale e comunque con l'esclusione dei programmi di tutela della salute odontoiatrica nell'eta' evolutiva e dell'assistenza, odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilita'.

10. Legge n. 328/2000 (Legge quadro sui servizi sociali) (articolo 26 comma 1, Estensione dell'ambito di operatività dei fondi sanitari integrativi )(Nell'ambito dei programmi assistenziali intensivi e prolungati finalizzati a garantire la permanenza a domicilio ovvero in strutture residenziali o semiresidenziali delle persone anziane e disabili) Legge delega numero 243 del 2004 (le Casse professionali possono prevedere tra i propri compiti, con diverse modalità, l’erogazione dell’assistenza sanitaria) Legge finanziaria 2008 (Legge 24dicembre 2007 n°244)(Norme in materia di contributi delle forme di assistenza sanitaria integrativa) (Riconosce la deducibilità sino a 3.615,20 delle somme versate ai fondi sanitari integrativi del SSN). A seguito delle modifiche introdotte dalla Legge finanziaria 2008 le condizioni di fruizione del beneficio sono attualmente le seguenti: deve trattarsi di contributi versati a Fondi integrativi del Servizio Sanitario Nazionale istituiti o adeguati ai sensi dell'art. 9 del D.Lgs. 502/92; i Fondi devono operare negli ambiti di intervento stabiliti con decreto del Ministro della Salute l'importo massimo dei contributi deve essere complessivamente non superiore ad Euro 3.615,20. Ai fini del calcolo di tale limite si deve tuttavia tener conto anche dei versamenti eseguiti dai lavoratori dipendenti ed assimilati, nonché dai loro datori di lavoro, agli enti o casse aventi esclusivamente fine assistenziale (v. di punto precedente). Il tratto distintivo riguarda la condizione che gli enti o casse assistenziali, così come i Fondi integrativi, dovranno operare negli ambiti di intervento stabiliti dal Ministro della Salute.

11. Decreto del ministero della Salute del 39/03/ 2008(cd Decreto Turco) Ambiti di intervento delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie erogate dai Fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale e da enti e casse aventi esclusivamente fini assistenziali ( Prescrizione ministeriale che a partire dal 2010 per gli Enti ,Casse e Società di Mutuo soccorso subordina il godimento delle agevolazioni fiscali vigenti alla destinazione di almeno il 20% delle prestazioni a spese odontoiatriche non comprese nei Lea, prevenzione e/o sostegno della non autosufficienza e riabilitazione) Decreto Ministeriale 27 ottobre 2009( firmato dal ministro Sacconi) pubblicato sulla G.U. del 16 gennaio 2010 Modifica il Decreto del ministero della Salute del 39/03/ 2008 specificando che devono essere in misura non inferiore al 20%: le prestazioni di assistenza odontoiatrica, di assistenza socio-sanitariarivolta ai soggetti non autosufficienti nonche'prestazionifinalizzate al recupero della salute di soggetti temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio

12. Differenze principali tra Fondi sanitari e Compagnie assicurative riguardo alla copertura sanitaria integrativa

13. La copertura sanitaria di tipo mutualisticotipica dei Fondi sanitari integrativi e dei Fondi sanitari( Enti, Casse, Società di Mutuo soccorso) si differenzia da quella offerta dalle Compagnie Assicurative Spesso la copertura sanitaria di tipo mutualistico viene equiparata alla polizza di una compagnia assicuratrice; esistono in realtà delle sostanziali differenze

14. Caratteristiche differenti tra POLIZZA SANITARIA di Compagnia Assicuratrice e copertura sanitaria integrativa (ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA) di Fondi sanitari integrativi e Fondi sanitari (Enti, Casse o Società di Mutuo Soccorso) Caratteristiche differenti • Copertura delle malattie pregresse • Recessione per limiti di età • Recessione per sinistrosità • Entità del premio • Deducibilità e detraibilità • Tipo di copertura • Finalità

15. Copertura malattie pregresse • La copertura sanitaria dei Fondi sanitari integrativi e Fondi sanitari prevede la copertura di malattie pregresse. Non sono previste esclusioni per malattie preesistenti .Non vengono effettuate visite o fatti compilare questionari per l’ammissione. • La compagnia di assicurazione al contrario generalmente non stipula polizze in caso di patologie pregresse

16. Recessione per limiti di età Recessione per sinistrosità Mentre la copertura sanitaria dei Fondi sanitari integrativi e Fondi sanitari non prevede mai la recessione dal rapporto associativo né per limiti di età né per sinistrosità, non prevede quindi rischi di interruzione o disdette, solo il Socio può farlo alle scadenze, la compagnia assicuratrice, invece, recede dalla polizza al verificarsi di un sinistro perché non ha convenienza ad assicurare persona a rischio di patologie e cessa la copertura a 80 anni perché assistere gli anziani è antieconomico

17. Entità del premio Mentre il premio nella polizza dell’assicurazione è differente a secondo dell’età dell’assicurato nei Fondi sanitari integrativi e Fondi sanitari è uguale Il premio richiesto dai Fondi sanitari integrativi e Fondi Sanitari risulta generalmente più favorevole rispetto a quello delle compagnie assicurative, anche a parità di prestazioni

18. Deducibilità e detraibilità • Per le somme versate ai fondi sanitari integrativi del SSN la legge n. 244 del 2007 riconosce la deducibilità sino a 3.615,20 Le somme versate agli Enti, Casse o Società di Mutuo Soccorso non concorrono alla formazione del reddito fino a 3.615,20 € ai sensi dell’art 51 lettera a), comma 2del TUIR ( Testo Unico delle Imposte sui Redditi) • I contributi associativi, a differenza dei premi delle polizze assicurative, sono fiscalmente detraibili dalle imposte al 19% (il massimale di detraibilità di 1.291,14 € è autonomo e non si cumula con altre detrazioni). ( art. 13 D. Lgs. 460/97)

19. Tipo di copertura La copertura sanitaria dei Fondi sanitari integrativi e Fondi sanitari è di tipo mutualistico. Essa è improntata alla reciproca solidarietà, ovvero al reciproco sostegno tra soci. Le somme versate dai soci devono servire innanzitutto a garantire le prestazioni che si prevedono possano essere richieste , oltre a coprire le spese di gestione.Pertanto il rischio di sostenere spese sanitarie viene suddiviso tra tutti i Soci, secondo il principio del mutuo soccorso e della reciproca solidarietà Nel contratto delle compagnie assicuratrici l’assicuratore, con l’aspettativa di ricavare un profitto, si assume il rischio di pagare le spese sanitarie a seguito di un evento patologico. Il rapporto che lega Fondi sanitari integrativi e Fondi sanitari ed il socio è di tipo associativo e non contrattuale in quanto non risulta il trasferimento del rischio dal socio alla società, come invece si verifica nel caso del rapporto di tipo assicurativo

20. Finalità Mentre la copertura sanitaria dei Fondi sanitari integrativi e Fondi sanitari ha finalità assistenziale senza scopo di lucro e non commerciale, la compagnia assicuratrice, invece, è un’ impresa commerciale che, a fronte della prestazione di un servizio, deve trarre profitti.